肺结节是指影像学表现为肺内直径≤30 mm密度增高的实性或亚实性肺部阴影，为类圆形或圆形病灶，其边界清晰或呈磨玻璃影^[1]。据国家癌症中心2024年发表的数据显示，肺癌的粗发病率（75.13/10万）和粗病死率（51.94/10万）占据中国恶性肿瘤发病率及病死率的首位^[2]，其早期诊疗至关重要，而目前所公认的肺癌前期征象主要是以影像学上的肺部结节形式体现^[3]，故肺结节成为了肺癌早期诊治的关键窗口，对其尽早干预可获得良好的预后^[4]。目前，随着低剂量电子计算机断层扫描技术（CT）的普及以及新型冠状病毒感染疫情对于呼吸道症状人群的筛检范围扩大，胸部CT中肺结节的检出率不断升高至50%左右^[5]。现代医学对于肺结节的管理以影像动态监测及手术切除为主^[6]，缺乏有效的药物治疗手段，而中医药以其多靶点、多途径的独特优势，可实现对肺结节的全程化、多维度管理，能够显著地减少肺结节的数目、缩小其结节直径、降低其恶性风险，改善患者肺功能、减轻患者临床症状^[7]。

中医并无肺结节的病名，现代医家据其病理特征及发病特点，将肺结节归于“息贲”“肺积”“咳嗽”“喘证”等范畴。张伯礼教授勤谨临床五十余载，创立“湿浊痰饮类病”学说，对临床上津液异化类疾病的治疗具有重要临床指导意义^[8]，认为肺结节的病理因素与痰浊之邪关系密切，其与气滞、瘀血等进一步交织缔结，从形态结构、发病特点及病位等角度认为肺结节具有从“痰结”进展到“结坚”的特点，故临证之时以“散结软坚”为基础贯穿分期证治始终，即初期宜散结为先，治重痰与气；晚期宜软坚为要，治以痰与瘀，同时立以清肺泻热、活血祛痰、补虚扶正等多种治法，从而实现对肺结节的全程分期管理，取得了良好疗效。现将张伯礼教授基于“散结软坚”分期防治肺结节经验体会总结如下，希冀为同道提供参考。

1 从“结坚”角度立体化辨识肺结节

“结坚”是指人体中可触及或经现代医学仪器检测所见的聚集而有形的结块，其可呈微观或宏观、病位局部或广泛，具有形坚、性坚、顽固难愈的特点^[9]。张伯礼教授认为肺结节的产生与痰浊、瘀血等病理因素蓄积于肺密切相关，其起病和缓，蓄积致病，具有流窜无形，停聚成积，以致清浊不分的特点。正如《杂病源流犀烛》言：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰、为食、为血，皆得与正相搏……遂结成形而有块。”西医中肺结节与“结坚”的发病及形态特点等均相似，故可从“结坚”辨识肺结节。

1.1 正气亏虚为肺结节发病之肇始

“结坚”的产生与正气不足、脏腑功能失调密切相关，水谷津液入体，得其所正则为津液；若失其所正，则生湿、浊、痰、饮之变，气是推动津液运行的原动力，若形体强、营卫充，气机顺畅，则津则自津，否则易生壅滞停聚之变。张伯礼教授认为，肺结节患者素体本虚，抑或后天失养，其气血不充，则卫外不固，若外淫或强，风寒湿热乘虚而袭，损其肺气，肺主治节，其敷布气血津精失常，内生之痰结瘀浊堆积，超过正气之所能化、所能复，进一步盘踞胶结充斥肺络，作乱于气血之行，致使肺络痰浊内生，致积渐生，肺虚留滞，而成窠囊之患。

1.2 情志怫郁为肺结节发病之枢要

肝为风木之脏，肺气之宣降、脾气之转输都受肝之疏泄的影响，故肝气调畅，则一身之气血得以斡旋。若情志失和，劫之于肺，肝气不舒，上乘犯肺而致气滞津凝停肺，且若情志过极，动而生火，可引肝肾之相火妄动，煎熬真阴，津液熏蒸而成湿浊痰饮之邪；肺失宣降，则肝木难得畅达，条达之性郁而不舒，气结于内致气机郁滞，与痰阻相互交结，日久而成结聚之变。故张伯礼教授认为“结坚”的形成是由气变至形变、由无形乃至有形的过程，同理，情志之郁为肺结节发病的关键环节，气机不畅、津液失通，变生“湿浊痰饮”^[8]之邪，而娇脏之肺其内脉络丰富，痰结、瘀浊之邪易于盘踞，乃害气机，气机紊乱，致机体代谢不利，代谢产物蓄积，有形之痰浊、瘀血等变生、堆积，结坚壅成，形成肺结节之“标”，又成为加重气机逆乱的重要继发因素。

1.3 痰结瘀浊为肺结节发病之转变

邪气的结聚是“结坚”的病机变化中的关键环节，张伯礼教授基于“湿浊痰饮类病”学说中辨证层次的病证思维主线^[8]，结合西医中多环节发病机制，认为痰结瘀浊乃为肺结节发病的转变。肺结节形成之初多为六淫、环境病邪侵犯人体所引起炎症渗出性改变^[9]，此时湿邪痰浊尚轻，与气搏结，肺结节密度偏低，常表现为纯磨玻璃结节或软性结节，提示病情尚浅；痰浊郁遏，血行不畅而生瘀血，痰瘀之邪同联互衍，胶结不分，交相为聚，此时肺结节体现为混合磨玻璃性质；若日久合害，进而积热、酿蕴而成结坚，影像表现在混合磨玻璃结节中多为良性实性结节；若肺结节伴有空泡、分叶、毛刺或胸膜牵拉等恶性征象，提示恶性风险最高^[10-11]，表明痰瘀相滋互生凝结而伤肺络已成癌毒征象，同理，现代医学认为慢性炎症的长期刺激可导致肿瘤的发生发展^[12]，提示肺结节中痰浊瘀毒凝结不同程度为进展性病理变化进程。

综上所述，肺结节的发病复杂，是正气亏虚、有形之邪与无形之邪相互蕴结而成的病证，久虚易滞，久滞易虚，正如《寓意草》所形容的“生长则易，剥落则难”的特点。故张伯礼教授将肺结节归为本虚标实、虚实错杂病证，对于病程不同阶段，其病机层次亦有区别，故从“结坚”角度立体化、动态化辨识肺结节显得尤为重要。

2 基于“散结软坚”分期辨治肺结节

散结软坚是散结和软坚的合称，属于中医学“消法”范畴，其中“软”和“散”作为手段与方法^[13]。软坚散结法来之已久，但张伯礼教授指出，对肺结节等治疗来讲，应称“散结软坚”更妥，既是病理过程的认识，也是治法的顺序。“结坚”之成，气脉闭阻，多种病邪交相为害，非单纯祛痰活血化瘀、解毒清热之法所能解，而通过散结软坚法可溃结坚之痰、散结坚之血，从而缓结坚之性、解结坚之形^[14]。张伯礼教授认为，根据肺结节形成的病机，以散结软坚为基础，初期以散结，治重痰与气；晚期宜软坚，治以痰与血，同时配伍补益、温阳、清热、祛痰、化瘀、解毒等多种治法，可达分消其势、各得所宜之功，从而实现对肺结节分层次、全程化的综合管理。

2.1 早期宜散结，治以痰与气 2.1.1 清肺泄热，化痰散结为之攻

痰浊与热郁结不解，深伏肺络为害，而成“结坚”，即《宣明论方》言：“瘕病亦有热……怫热壅滞而坚硬不消者。”肺结节感染之初，患者胸部CT常显示肺内存在慢性炎症或纤维灶，可呈痰热壅盛之派，张伯礼教授常遣金荞麦、夏枯草、马鞭草、黄芩、芦根等清热散结之品，强调其清肺泄热之力强、调达肺气之力佳，其中尤善运用金荞麦，称其清热散结屡获奇功，且具培土生金之意，以绝生痰之源。同时上述队药具有抗炎、调节免疫、缓解肺纤维化等药理作用^[15-19]，体现出张伯礼教授临床组方时将整体宏观的中医辨证与局部微观的西医辨病相结合的“病证结合”思想^[20]。此外，若见干咳久嗽、肺虚少痰者，常遣紫菀、款冬花，谓两者温润而不燥，补而不滞，滋心肺，益五脏，既不伤于正，又不犯于寒凉遏抑，实为良剂。

2.1.2 益气化痰，养阴散结为之要

肺为娇脏，外源之邪最易随呼吸而入肺，耗气损肺，致肺虚弱。张伯礼教授认为对于肺结节的治疗，当补则宜补，补调适当并无恋邪之虞，且有助于调动机体自身修复之力，强调在临证之时须以辨证施治，方随证立，随证化裁，气阴两虚者多予生脉饮加减；气虚甚者以四君子汤、参苓白术散加减培土生金，肺病乃治；结坚日久、燥火久耗肺津，烁血灼阴，虚热内生，治疗常以麦门冬汤或益胃汤清补肺胃之阴，并酌加二至丸等调肾水滋肺金。此外，张伯礼教授还强调应重视对中焦枢机的畅调，临证时最善用半夏、黄连或左金丸等辛开苦降、寒温并用之法调动一身之气运，畅达周身之气机，可于“痰之欲形、瘀之将成”时治病于未然^[21]，如此，中焦气化正常，瘀积消磨，痰涎自除，正气当复。

2.2 晚期宜软坚，治以痰与瘀

湿痰重浊黏滞、碍气阻津，凝涩血脉，呈现日渐蓄积的进程，且兼挟他邪、缠绵日久而胶结难解，故张伯礼教授以祛邪透窠软坚之法以治蕴积娇肺脉络日久之病邪。

2.2.1 祛痰化瘀，透窠软坚为之消

张伯礼教授基于“湿浊痰饮类病”学说认为，津液异化类疾病瘀态常贯穿于其中^[8]，与痰浊胶结互生，以成病重之源，张伯礼教授崇《金匮要略·水气病脉证并治第十四》“水病及血”之旨，奉叶天士“见痰休治痰”之意，提出“水不行亦可为瘀”学说^[22]，强调对于肺结节治疗应贯穿祛痰化瘀、透窠软坚之法，以达分消其势之功。常倚二陈汤为纲，以理脾祛痰，若见咳嗽痰多、肺失宣降者以鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红队药治之，若见痰多质黏者，佐用葶苈子、冬瓜子等清肺化痰；对于肺结节之瘀，常用三棱-莪术对药，谓此两药虽为破血之品，小量常用却无殒体之弊，张伯礼教授认为，肺结节由早期进展至晚期乃为肺气络至肺血络变化的过程，若见络脉瘀浊互结之象明显者，须加蚕沙、马鞭草、刘寄奴等活血通络之品，其不仅可祛瘀浊，亦可散络血，且此类药物活血而不伤正，可以小剂量较长时间使用，另可考虑遣入土鳖虫为代表的虫蚁之药，以取其软坚活血、搜剔通络之功。此外，对于痰瘀互结胶结难解之顽症则须用海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎等软坚散结之品，须以缓图，守方长治，以达除邪务尽之意，可获良效^[23]。

2.2.2 药不远温，温阳软坚为之使

张伯礼教授认为“结坚”病证为水液壅滞停聚之变，多因寒而生，且湿邪类病，易损阳气，非温不化。肾为元气之根，肺体有赖肾养，肾阳虚衰以至肺金失养，水液运行须借气推，肺气不温则冰凝水结，痰浊瘀血渐生，而痰瘀又源下元匮乏，故对于肺结节临证之时应施以温化，温药振奋阳气，开腠理，通水道，除痰和胃。对于年高、久病患者，张伯礼教授更是注重谨守后天，谨“温药和之”治疗法旨，常遣杜仲、桑寄生、狗脊、淫羊藿等温阳之品佐入方中，以取“少火生气”之意宣展阳气，温散痰涎，衰其大半则止，使离照之空无阴霾之患。如此，脏腑气化复常，体用皆宜，气血津液输布、濡养有序，则凝滞之痰瘀无从以生，结坚消散，肺脉通畅，臻达承平。

2.3 形神并摄，以和为尚为之宜

《慎斋遗书》载：“病于形者，不能无害于神；病于神者，不能无害于形。”故肺结节治疗当以形神同调，张伯礼教授认为治肺当以畅达气机为要，升木达郁以截其源，若肝郁挟火，见目眩、口苦、胁胀、心烦不安、夜不能寐等，治以疏肝解郁，清肝火以柔肝用，如柴胡、栀子、莲子心、黄连、胆南星、香附、郁金等类；若睡眠障碍者则以生牡蛎、生龙齿等安神定志，兼以首乌藤、酸枣仁等养心安神，旨在安“神”之位，调“神”之变，如此可形神兼顾，则“其敌可却，其胜可决，而其安可图也”。长期随访、盲目手术常常给患者带来心理及生理方面的双重压力^[24]，患者常伴有焦虑、忧愁紧张的状态，故张伯礼教授临证之时还常重视对患者的言语劝慰，耐心向患者阐释病情及治疗方案，以减轻其心理压力。

3 典型病案

患者女性，68岁，2023年10月3日初诊。主诉：发现双肺多发结节2年余。患者2021年于当地医院经胸部CT诊为双肺多发结节，嘱甲泼尼龙8 mg每日1次，1年后患者自行减药，减药后周身水肿，关节疼痛，于2023年8月9日查胸CT示：双肺散在磨玻璃密度影，条索影及条索样实变影大致同前，双肺多发微小结节，较前增多，部分较前饱满，今为求中医诊疗前来就诊。刻下症：偶咳，有痰难咳出，咽堵，口干不欲饮水，胸闷气短，心悸，性情急躁，纳可，寐欠安，夜尿频，大便每日1行，先干后溏，无力排出。舌淡苔薄腻，脉沉细。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺积，证属气阴两虚、痰瘀互结证。治以益气养阴、解毒软坚散结。处方：黄精20 g，茯苓20 g，苍术15 g，夏枯草20 g，泽泻20 g，鱼腥草30 g，牛蒡子15 g，射干15 g，浙贝母15 g，半夏15 g，黄连15 g，生大黄6 g，马鞭草20 g，杜仲20 g，秦艽20 g，威灵仙20 g，生牡蛎20 g。10剂，2 d 1剂，水煎3次，分2 d 4次温服，每次150 mL。另予“清感冬饮”袋泡茶，嘱含口慢饮、徐徐咽下。

2023年10月24日2诊：患者服上方后自觉胸部堵闷感明显好转，气短胸闷明显好转，现仍有咽部异物感，难以咳出，现已将甲泼尼龙减至4 mg每日服药1次，纳可，寐欠安，夜尿稍频，大便调，舌淡苔白，脉沉。将初诊方中黄精易为太子参30 g，麦冬15 g，郁金20 g，并去秦艽、威灵仙。10剂，煎服法同前。

2024年1月10日3诊：患者诉服上方干咳缓解。现口干眼干，急躁易怒，乏力，纳可，寐差，须服助眠药物，大便调，夜尿2次，舌紫暗胖，苔白少津，舌尖稍红，脉沉细涩，双上肢震颤。2024年1月4日复查胸CT示：双肺散在磨玻璃密度影、条索影、条索样实变影，较前范围减少，双肺散在微小结节较前减少、减小。仍遵前法，加当归15 g，老鹳草30 g，鸡血藤15 g，易生牡蛎为生龙齿。14剂，煎服法同前。

后期患者每隔1个月左右复诊1次，病情基本稳定，2024年6月电话随访，患者自述一般情况良好，复查肺结节大小、形态稳定，未见新发肺结节。

按语：患者老年女性，素体脏腑失调，正气亏虚，肺气不足。其性情急躁易怒，久郁化火，肝火灼肺，耗伤肺津，痰凝瘀结，日久形成肺结节，以肺脾气阴两虚为本，痰瘀互结为标。故以黄精、云苓、杜仲培本固元，阴阳同调，《本草经集注》载黄精“主补中益气……安五脏，久服轻身”；再以苍术、泽泻运脾燥湿，清利其热；夏枯草、鱼腥草、马鞭草清泄肺经之热，消释坚凝，疏通窒滞；牛蒡子、射干力解热毒，清热软坚散结消肿痛，两者对于缓咽痛、消痰嗽屡获奇功；半夏、黄连取其辛开苦降之意以疏通上下者，加少量生大黄以通腑破瘀血；秦艽、威灵仙以通络止痛，生牡蛎以补阴软坚散结兼以安神。中药代茶饮以清利咽喉、防治相合。2诊患者正气渐复，将黄精易以太子参、麦冬取益气健脾、滋阴润肺之效，此为权衡药物配伍关系，使主客有序，方可相与为功，并投以郁金取其活血之功，关节疼痛渐愈，去秦艽、威灵仙。3诊患者症状进一步好转，守方同前，加当归、老鹳草、鸡血藤活血散瘀，通达肺络，将生龙齿替代生牡蛎加大安神定志之功。治疗过程中除关注局部肺结节外，更关注于全身症状，以扶正气、蠲毒散结软坚为主，从而达到提高患者生活质量、促进肺结节缩小、防止病情进展恶化的临床疗效。