“寒湿入营”首提于明代李时珍的《濒湖脉学》^[1]言：“涩缘血少或伤精，反胃亡阳汗雨淋；寒湿入营为血痹，女人非孕即无经。”此多为寒湿内生，伏于营分；或虚寒之体，外受湿邪，传于营分。除此之外，古今医家多只言瘀热入营、热入营血，对于“寒湿入营”少有论及。新型冠状病毒感染疫情发生期间，超过一半患者短时间病情进展迅速，发展为肺实变，尤其是具有基础疾病的老年患者，肺部出现弥漫性病变，呈现“白肺”表现^[2-3]，即肺外周或胸膜下，呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，甚至肺实变^[4]。结合既往诊治的大量新型冠状病毒感染病例，仝小林教授发现部分新型冠状病毒感染重症患者起病后全程并无发热，但见D-二聚体居高不下，且有全身多脏器继发血栓等入营动血的征象，并诱发心力衰竭、肺栓塞、黄疸、休克等，中医辨证属阴证，为寒湿瘀之态，具有典型“寒湿入营”的表现，由此提出寒湿疫发展过程中“瘀热入营，寒湿亦可入营”的观点^[5]。

针对老年人阳气不足、脏腑虚衰的生理特点，寒湿入营在老年患者中更为常见，也更易转为危重症。所谓传变无常，皆由人使，素有旧病，脏器本虚之老年患者，感邪至深，初期即传变迅速，出现逆传心包、疫毒闭肺之重症，此时往往在影像学上表现为“白肺”，是重型和危重型新型冠状病毒感染患者的典型肺部特征，也是疾病转重、预后较差的警示。笔者回顾新型冠状病毒感染辨治经验，提出从“寒湿入营”角度论治老年人阴证白肺的新观点，旨在拓展营血分理论，为今后治疗老年危重症提供新的思路。

1 寒湿疫之寒湿入营证辨治要点 1.1 辨瘀热入营与寒湿入营的病机病证特征

外感疫病大多遵循温病卫气营血理论辨治，营分有热是温病发展到严重阶段的常见表现，周仲瑛教授提出“瘀热”是营血分热病的重要病因病机^[6]。外感六淫化火或温邪疫毒直接入侵，迅速阳盛化毒，壅遏血分，又可耗伤阴津，炼血为瘀。即便是寒、湿阴邪，但若久留不去，亦可郁而生热。热入营血，壅遏不散，与有形之血相搏，留滞于脉络之中，遂致瘀热互结。因此，瘀热入营以伤阴为主线，为寒湿疫病情演变中的特殊病机，是疫病转重之关键^[7]。临床以血热、血瘀、出血三大类症状表现为主，见发热或身热夜甚、局部固定疼痛或胀满结块、皮肤黏膜瘀点瘀斑甚至出血等^[6]。

仝小林教授提出，以寒湿疫气为因的寒湿疫，不仅可见瘀热入营证，寒湿直接入营者亦不在少数。《医理真传》言：“寒盛者阳必衰。”《温热论》亦言：“湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也。”寒湿疫以寒湿戾气为因，以寒湿伤阳为主线，外感寒湿疫毒为外因，脏腑功能不足为内因，寒湿入营乃疾病发展至后期心脾肾三脏阳虚所致，以寒湿、阳衰、痰凝、血瘀为主要病理过程。肾阳不足，脾阳衰微，水谷不化，内生寒湿之邪，外受寒湿之戾气，内外相引，内陷心营，致肾阳、心阳、脾阳虚衰，不能温化营分之邪，邪深难解，遂病情胶结。病至后期寒湿疫危重阶段，寒邪致病，阳气受害，气阳一体，浅则伤气，深则伤阳，甚则凝血，临床表现可无发热，并见喘憋、身冷畏寒、神疲、机体酸痛无力、不欲饮食，伴D-二聚体升高、电子计算机断层扫描（CT）“白肺”等，此为寒、湿邪气致病特点^[8]。

1.2 体质因素为寒湿能否化热入营的关键

既为寒湿阴邪，“寒湿疫”患者为何还会表现发热？寒湿戾气侵袭人体后有3条途径，体质差异是寒湿疫侵袭人体后病机及证候演变的关键因素。

其一，寒湿戾气遇湿瘀体质，多见疾病中后期低热（夜间为甚），兼见气阴两伤之象，乃寒湿久郁体内，闭阻肺络而成瘀，瘀血久蕴而化热，瘀热互结而入营、入血，甚至伤及肝肾。

其二，寒湿戾气遇湿热体质，则寒湿化热较速，早期即可见到发热口渴、腹胀脘痞、倦怠乏力、咽干尿赤等症状，症状表现虽与湿温（湿热）病类似，但其病因为感受寒湿疫毒，病机演变特点为“由寒到热”，与温病“阳热邪气”“邪深热深”有着本质上的区别。现代研究发现，新型冠状病毒感染尤其是重症患者多以内皮细胞损伤为核心，进而诱发血栓形成、套叠性血管新生、细胞因子风暴、凝血障碍等脓毒血症之症，是危及生存率的主要病理机制^[9-11]。

其三，寒湿戾气遇阳虚阴盛体质，两阴相合，阳气愈衰，抗邪无力，易成重症，缠绵难愈。此阶段的寒湿疫之寒湿入营证，其传变规律与“卫气营血”之变证有异，属寒湿直中阳虚之体，寒湿伏于营分，津液凝滞，继生痰饮瘀血，闭阻肺络，故不见发热，或仅见低热、轻微咳痰喘憋，但CT表现严重的双肺大片感染或实变。

2 寒湿入营是老年“阴证白肺”核心病机

老年阴证白肺多见于65岁以上、既往合并基础病的老年人，感染寒湿疫后常不发热或仅见低热，表现出嗜睡、食欲不振、神志淡漠、呕吐等非典型症状，理化检查常见血氧饱和度低、D-二聚体升高及CT表现肺部组织大片状白色病变。寒湿之邪侵袭人体可从肌表而入，或由口鼻而入，若久病或年老体弱，本就肾阳不足，脾阳衰微，多为郁、瘀、虚之态，常内生寒湿之邪，此时与在表之寒湿戾气相合，可传变入里，进一步损伤阳气，内陷心营，临床表现为咳喘胸闷、气短气憋、身冷畏寒、神疲、机体酸痛无力、不欲饮食，患病全过程不发热。虽全程无发热，或无大热，临床症状不显，但理化检查常伴有凝血指标的变化，以D-二聚体升高为特征靶标。现代医学研究发现，营分证患者/模型动物的血液中D-二聚体含量均较气分证组显著升高^[12-13]，D-二聚体升高可作为入营动血的生物标志物，且重症期患者D-二聚体升高通常与血管内皮损伤、血液凝结和炎症过程有关^[14]。

当寒湿邪气侵入体内，郁而成瘀，可扰乱气血运行，导致经络受损和脏腑功能紊乱，这与现代医学理论“血管内皮受损”不谋而合。一方面，寒邪所致之血管收缩，会使得内皮细胞分泌的一氧化氮等血管舒张因子减少、内皮素等收缩因子增加，导致血管舒张功能降低，从而加剧血管内皮的损伤；湿邪重浊之性，使得血液中的脂质、代谢产物、受损的细胞等易于沉积在血管壁上，导致血管内皮细胞的功能障碍，影响血管内皮的屏障作用。另一方面，寒湿致瘀会进一步阻碍气血的正常运行，影响血管内皮细胞的营养供应和代谢废物的排出，导致血管内皮细胞功能进一步受损，形成恶性循环。此外，由于内皮细胞的损伤，一些危重症的患者还会出现凝血酶原时间的延长和纤维蛋白原水平的升高^[15-16]，从而诱发大量血栓形成；或因病毒感染引起肺部炎症，加之老年群体正气不足，阳气虚衰，免疫系统受到“寒湿戾气”的攻击，则引起炎症因子风暴^[17]，在肺部产生大量渗出液，在肺部影像学上则呈现出“白肺”现象。寒湿入营传变途径见图 1。

仝小林教授认为，寒疫早期用凉药，拖延病情不至暴毙，温疫用热药，“火上加油十死八九”。辨治寒湿入营之“阴证白肺”，应在把握寒湿疫整体疾病发病规律的基础上，结合现代影像学及检验学手段，与常见“阳证白肺”（多见于体质壮实或青壮年患者，起病即见高热，多超过39 ℃，伴咽痛、身痛、乏力、呼吸困难等，CT可见双肺弥漫性磨玻璃影，但病程较短，恢复较快）相区分。老年人感染新型冠状病毒，当首辨寒热，症见初起并无大热，五六天后，咳嗽胸闷，气短气憋，查出“白肺”。此寒湿而郁，郁而成瘀，湿而成饮成痰，最为难治。若见D-二聚体增高，即断为温病入营入血，用一派凉血解毒之药，易转为坏证出现喘脱神志不清，再予安宫牛黄丸则寒上加寒，加速患者死亡。老年人群多伴随心脑血管病、糖尿病等各类慢性基础疾病，发热往往是邪正交争的结果，阳气本虚加之再染寒湿戾气，其免疫应答多不敏感故可不表现发热，其他症状也常滞后或“轻微”，病机属寒湿郁瘀而入营血阶段，当以散寒化湿、活血化瘀为治，佐宣肺通腑之法，以打开郁闭之膈肌，破格子龙宣白承气汤主之。

3 破格子龙宣白承气汤组方分析

破格子龙宣白承气汤出自仝小林教授治疗新型冠状病毒感染系列方剂，为针对性治疗新型冠状病毒感染后期寒湿入营、邪盛正衰、阴阳将脱之危重型患者的核心方剂。寒为阴邪，易伤阳气；湿性黏腻，病程缠绵，故寒湿疫以全程伤阳为主线。本方在吴鞠通的宣白承气汤（生石膏、生大黄、杏仁粉、瓜蒌皮）和李可教授的破格救心汤（附子、干姜、炙甘草、高丽参、山萸肉、生龙牡粉、活磁石粉、麝香）^[18]的基础上，融合仝小林教授抗疫以来积累的丰富临床经验化裁而来。其组成为：炮附子9~30 g（先煎2 h），人参9~30 g（单炖兑入），干姜15~30 g，山萸肉15~30 g，杏仁9 g（后下），全瓜蒌15~30 g，生大黄3~9 g，葶苈子15~30 g，地龙15~30 g，陈皮12 g，桃仁12 g。

疾病后期邪盛于内、阳气虚衰，老年阳气衰微者甚至有阳气外脱、真阴耗竭的危险，故选用炮附子、干姜回阳救逆，人参、山萸肉补养阴液、收涩固脱。又因老年患者感染寒湿疫，素体正气虚弱，抗邪乏力，症状不显，但寒湿疫毒内入营血，郁闭脏腑，故选用生大黄、杏仁、全瓜蒌，取宣白承气汤宣肺平喘、疏通腑气之意。寒湿疫毒入里内闭脏腑以肺脏受损尤甚，寒湿郁内，郁而生痰、化饮、成瘀阻于肺络，临床上表现为CT检查见“白肺”，故选用葶苈子泻肺利水，地龙化痰、活血、通肺络；陈皮理气化痰，桃仁活血通腑作为辅助进一步增强本方效力。全方共奏回阳救逆，宣肺通腑，化痰利水，活血通络之功，与寒湿入营之老年阴证白肺患者内闭外脱、痰瘀阻肺的病机高度契合。

4 典型病案

患者男性，87岁，2023年1月12日线上初次就诊。主诉：咽喉红肿发炎，不能饮食10 d。现病史：1月2日开始咽喉红肿发炎，不能饮食，1月4日前往医院检查治疗，胸部CT示两肺内见弥漫性磨玻璃影及散在小斑片高密度影，肺部显影呈局部肺实变表现。咽喉充血，双侧梨状窝附有大量黏痰。精神萎靡，体温正常，咳嗽，有痰难以咳出，不喘，整夜呻吟。不大便10 d。现通过鼻饲管维持营养，予抗凝、抗血小板、抗感染、利尿、降压、护胃等治疗。新型冠状病毒核酸检测呈阳性。舌红，苔白厚腻。既往史：高血压病史，腔隙性脑梗死病史。西医诊断：急性咽炎，双肺病毒性感染，多发腔隙性脑梗死。处方：炮附子9 g（先煎2 h），西洋参15 g（单炖兑入），山萸肉15 g，生石膏15 g，杏仁9 g（后下），全瓜蒌15 g，生大黄9 g，葶苈子15 g，地龙15 g，陈皮12 g，桃仁12 g。6剂，分服两次，早晚饭前服。

2诊：2023年1月20日。服上方后精神状况渐好，咽喉充血红肿改善，虽仍无法吞咽，但不再整夜呻吟。体温正常，无气喘，咳痰，无法自主咳出，需用水漱口把痰逐渐吐出口腔。6 d仍未大便。舌红，苔黄厚腻。原方增量为西洋参30 g（单炖兑入），山萸肉30 g，全瓜蒌30 g，生大黄18 g，地龙30 g，桃仁15 g，加生地黄30 g，赤芍30 g。6剂，分服两次，早晚饭前服。

3诊：2023年1月27日。服上方后当天夜里即大便。晚上睡眠渐安，精神状态好转，嗓子红肿充血明显缓解，可自主饮水。体温正常，无咳嗽、气喘。仍有痰，不能自主咳出，需要用水漱口吐出，痰黄白相间，白多黄少。大便日1~2行，时干时稀，色微黄，小便正常。舌红，苔淡黄腻。调整处方：炮附子15 g（先煎2 h），西洋参30 g（单炖兑入），干姜15 g，山萸肉30 g，生麻黄4.5 g，杏仁9 g（后下），生薏米30 g，全瓜蒌30 g，生大黄15 g，葶苈子15 g，地龙30 g，陈皮12 g，桃仁15 g，火麻仁30 g。9剂，分服两次，早晚饭前服。

4诊：2023年2月12日。患者晚上睡眠安稳，精神状态恢复至患病以前，咽喉充血红肿痊愈。可以自主饮食。体温正常，无咳嗽、气喘，痰少，不能自主咳出，需用漱口的方式吐出。大便日1~2行，大便成形，色微黄。小便时有困难，服车前草煎剂后可正常排小便。舌淡红，苔白腻。嘱早上服用附子理中丸，晚上服用金匮肾气丸，连续服用1个月而愈，复查胸部CT见渗出基本吸收。患者治疗前后胸部CT对比情况见图 2。

按语：该患者为老年男性，既往高血压病及腔隙性脑梗死病史，素体阳气亏虚，感受寒湿疫气后，两阴相合，阳气更伤，无力鼓邪外出，并内生痰、湿、瘀等病理产物闭阻肺脏、肺络，故外症不见发热，但戾传入里，毒入太阴，故见精神萎靡、咳嗽咳痰及CT异常表现，可从寒湿入营证辨治。初见患者精神萎靡，身无大热，呻吟整夜，不能自主饮食，为阴竭阳脱之危象，故选用炮附子、西洋参回阳救阴，合山萸肉收涩固脱。患者胸部CT示两肺内见弥漫性磨玻璃影及散在小斑片高密度影，肺部显影呈局部“白肺”征象，选用葶苈子、地龙、桃仁泻肺利水，活血通络。患者痰多，选用陈皮、瓜蒌理气化痰。石膏截断病势，防寒湿郁肺化热，杏仁平喘，生大黄通腑宣畅气机。全方扶阳救脱，攻补兼施，补而不滞。2诊患者诸症减轻，仍遗留痰多难咳，大便难解，舌红苔黄腻。故在前方基础上增加西洋参、山萸肉、瓜蒌、大黄、地龙、桃仁的用量，并新加入生地黄和赤芍，加强回阳救阴、活血通络、化痰通腑的功效。3诊患者精神进一步好转，大便已解，考虑寒湿疫伤阳最甚又加之患者老年阳气虚衰，故在前方基础上增加附子用量，并新增干姜以补火助阳。新加生薏米利水渗湿、火麻仁润肠通便、麻黄解表使邪从表出。4诊患者诸症大减，整体状态良好，恢复如常，予附子理中丸、金匮肾气丸以温中补肾调养，渐复元阳。

5 小结

王清任早在《医林改错》中即提出“瘟毒吐泻转筋”（感染性疾病及感染性休克）是由“瘟毒烧炼”而使“气血凝结”所致，乃阳虚血瘀之机，立温阳活血之急救回阳汤，较现代应用抗凝剂治疗感染性疾病所致弥散性血管内凝血早上百年。仝小林教授提出“阴证白肺”的辨治关键在于打破“白肺即炎症”的固有思维，若见炎症即用清热解毒（阳证白肺）则助纣为虐。老年人阳气虚衰者多见，染新型冠状病毒，可始终无热，或无大热，仅见凝血机制障碍及“白肺”，此为寒湿入营的特征。从寒湿阴证入手，大胆使用回阳救逆、活血通络、宣肺通腑的治则治法，不仅收效显著，更将是对营血分理论的重要补充和治疗方法的突破。