严世芸，第四届国医大师，上海中医药大学终身教授，从事中医临床、教学、科研60余载，临证提出“圆机活法，法无常法”和“以和为贵”的辨病思路。严教授治疗上提倡衷中参西，遣方用药上强调“方不闲杂，杂中有序”原则的同时巧用药对，将辨证与辨病相结合，根据五脏属性来调整脏腑功能，使机体达到阴平阳秘的“和”谐状态。

玫瑰痤疮是一种慢性炎症性皮肤疾病^[1]，常在一定遗传背景下，受温度变化、紫外线照射、辛辣食物和情绪波动等影响而发病^[2]。玫瑰痤疮的全球平均患病率为5.1%，其中女性、青壮年、东亚地区人群中患者占比更多^[3]。其主要特征为面部中部的阵发性潮红、持续性红斑、毛细血管扩张和丘疹脓疱，少数患者可能出现眼部变化和鼻部皮肤增生肥大。现代医学多以抗炎、杀菌等对症治疗为主，然而，许多患者容易出现病情反复的情况，也表示治疗效果未能满足其预期^[4]。玫瑰痤疮可归属于中医学“酒皶鼻”范畴。相对于西药，中药在治疗皮肤病时，依赖性小，从整体论治，通过调理体内环境，来达到治愈皮肤疾病的根本目的。严教授基于文献研究和临床观察，以“肝者，干也”为研究内容，从卫气虚盛和肝气生理特点的角度来探讨玫瑰痤疮的发病机制，以期为临床诊疗提供新思路。

1 “肝者，干也”的理论内涵

“肝者，干也”首见于敦煌医学卷子《明堂五脏论》中，该卷子编号为P.3655，现藏于法国国家图书馆。根据文章所引用的内容和避讳字判断，丛春雨教授认为该书撰著年代可能为六朝时期^[5]。《明堂五脏论》云“肝者，干也，从官三千六百人”^[5]。“干”在《辞海》中有“盾”的含义，为古代抵御刀枪的兵器。《方言·第九》言“盾，自关而东或为之干”^[6]。《灵枢·失传》中云：“肝者，主为将，使之候外。”肝为刚脏，性勇猛，御敌以外，担任“将军”之职。如果将疾病比喻成敌方，肝即起到统率与先导作用的将军。《素问·灵兰秘典论》中提到“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝在中医被认为是主管谋虑和决策的器官，这与将军在战争中需要做出战略决策相类似。也正是因为肝勇猛善战的特点，也奠定了其易于侵犯他脏的特性。同样卫气护卫全身，表明肝与卫气都具有捍卫机体，保卫机体不受外邪侵袭的作用，与现代医学免疫屏障功能相似。孙一奎在《医旨绪余·宗气营气卫气说》中也曾提出：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”

《辞海》中提到“干”也有“树干”之意，以物象形，主升发条达，与肝主升发的生理特性相对应。曹植的《封二子为公谢恩章》云“既荣本干，枝叶并蒙”^[6]。现在看来“疏肝”与“树干”也是非常巧妙的谐音对应。朱丹溪在《格致余论》中明确提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肝主疏泄，调畅身体气机的运行，包括卫气的正常运行，确保脏腑经络之气畅行无阻^[7]。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦云：“盖肝主疏泄，原为风木之脏，于时应春，实为发生之始”“能宣通先天之元气，以敷布于周身，而周身之气化，遂无处不流通也”。

严教授提出，“肝者，干也”，此说与肝的生理特性以及卫气盛衰紧密关联。据此可概括为两点：其一，肝为将军之官，能统帅并调节其他脏腑，其功能与卫气相仿，可护卫人体免受外邪侵扰。同时，严教授强调肝生性喜动，易侵及他脏，故而在诊疗时需细致剖析病因病机。其二，治疗需遵循肝的生理特性，将疏肝之法贯穿于整个疾病治疗准则之中。严教授认为气机通畅与否在气血的运行、情志的活动以及消化吸收等诸多方面至关重要。

2 玫瑰痤疮为热病，病在鼻

玫瑰痤疮在中医范畴内被称为“酒皶鼻”“赤鼻”“鼻皶”等。《素问·生气通天论》记载“皶，赤鼻也”，并指出其病因乃“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，即风寒侵袭人体，致使卫气功能失常，机体遭受外邪，脏腑气机运行受阻，进而郁积化火，引发酒皶鼻。《锦囊秘录》提出：“凡鼻头白者，亡血，赤者血热也”，认为赤鼻的发病机制多与血热相关。《素问·热论》亦云：“脾热病者，鼻先赤”，表明脾经热盛，可患而为赤鼻。《医宗金鉴·外科心法》则更为详尽地阐述了该病的病位与病程发展状况，“此证生于鼻准头及鼻两边，由胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结。故先红后紫，久变为黑，最为缠绵”，脾土克制肺金，风寒之邪从外束缚，侵犯肺卫而发病，导致气虚瘀滞，病情迁延难愈。

严教授指出，玫瑰痤疮的发病与热、湿、瘀、毒以及卫气失司等因素密切相关，并且与肺、脾胃、肝有着紧密联系。其主要临床表现为鼻头及周边部位红肿痒，还可能出现红斑、毛细血管扩张、鼻部结缔组织和皮脂腺增生等症状。在疾病发展进程中，还会累及眼睛，伴有胃肠功能紊乱、情绪抑郁等情况。鉴于玫瑰痤疮病因复杂且病情缠绵的特性，严教授提出基于“肝者，干也”理论治疗本病。

3 肝失疏泄为玫瑰痤疮根本病机

严世芸教授将玫瑰痤疮的病因分为肺经风热、脾湿热蕴和卫气失运3类，并提出肝失疏泄是肺胃积热熏蒸与卫气失运的核心病机所在。从一方面来看，因肝疏泄功能不及，致使疏泄失职，气机难以畅达运行，进而郁而化热，累及肺胃。气机阻滞日久，久病则正气虚，故而卫气虚、郁热实而发病。与此同时，卫气失司，机体的防御能力下降，对机体的保护作用被削弱，从而引发疾病，此与现代医学的免疫保护原理相符。从另一方面而言，肝气疏泄太过，肝气上逆，侵扰于鼻，从而导致发病。

3.1 木火刑金，肺经风热

鼻赤，亦称为“肺风”，其发病机制在《冯氏锦囊秘录》中有所阐述：“鼻为呼吸之门户，热气蒸于外则为肺风赤鼻，不独因于酒也。热气至于内，则为息肉鼻疮，故息肉者，上焦积热，郁塞而生也。”在五行生克规律中，肝木受肺金制约，如果肝木之气太过，则会反侮于金。在此病理状态下，肝木过盛之气化而为火，加之肺为娇脏，合皮毛，开窍于鼻，喜润恶燥，最忌火灼而发病，临床表现为充血性红斑和浅表的毛细血管扩张，患者鼻部有热和充血感。《证治准绳·杂病》亦载：“一名酒皶鼻，乃血热入肺也，肺气通于鼻，为清气出入之道路，多饮酒人，邪热熏蒸肺叶，伏留不散，故见于鼻，或肺素有风热，虽不饮酒，其鼻亦赤，谓之酒，盖俗名也。”情志不遂，忧思郁怒，易致肝气郁结、肝失疏泄，从而导致肝失于濡养，肝阴亏虚，火气循经上逆犯肺，导致肺热炽盛，积聚于鼻，而发为玫瑰痤疮，出现鼻部发红的症状，可见丘疹或脓包。严教授认为，肝气太过反侮肺金引起的皮肤病变，常会在春冬易感季节和情绪紧张、波动明显时加重。

3.2 肝郁乘脾，脾湿氤氲

湿热作为病理产物，可因外邪入里而扰乱气血津液所引起，亦可因人体脏腑阴阳失调所生。《黄帝内经》有云“见肝之病，当先传脾”，若肝郁乘脾，湿热困脾氤氲于鼻，则为内生之邪。《医学衷中参西录》有云“肝脾者，相助为理之脏也，肝木过盛可以克伤脾土，肝木过弱亦不能疏通脾土”，肝主疏泄协助脾胃运化，如果肝木过弱，无法有效疏通脾土，中焦运化失司，易积聚湿热之浊气。若肝木亢盛，克伐于脾土，导致升降失常，中焦脾湿热盛，上攻于头面部，而发玫瑰痤疮时往往伴有分泌物。肝为刚脏，若怫条达之性，激发其刚果之性横恣，首当其冲影响脾胃的功能^[8]。临床表现为鼻部发红，进食辛辣刺激食物后加重，伴有丘疹、嗳气吞酸、恶心呕吐等症。因此肝在主“升”的同时，应制约其特性，不致升动太过，使其升而不过，动而不亢^[8]。

3.3 肝失疏泄，卫气失司

西医上根据病情严重程度，玫瑰痤疮大致分为红斑期、丘疹脓疱期和鼻赘期。严教授认为红斑期和丘疹期多以邪实为主，而鼻赘期则伴有正气的虚损，呈正邪相争之势。《素问·刺法论》中有云：“正气存内，邪不可干”，认为体内的正气充盛，可抵御外邪入侵，则不会受病；相反，若正气不足，无法起到保卫机体的作用，则易受邪气侵袭而发病。卫气不足，易感风邪，往往感冒也是玫瑰痤疮的一个常见诱因。因此，增强正气以抵御外邪入侵是中医防治疾病的重要思路，这与现代医学主张提高免疫力的思想不谋而合，有学者同时也提出玫瑰痤疮与免疫因素有关^[9]。

在中医理论中，与卫外功能关系最为密切的正气当属卫气。肝主疏泄，调畅全身气机，若肝气调和，卫气生成及运行正常，则外邪不得入侵，表里协调而无恙；肝疏泄失常，则会导致卫气不能正常发挥其防御作用^[10]。另一方面脾胃是后天之本，气血生化之源，一切正气皆依赖于脾胃对水谷精微的运化而得充养，肝主疏泄还可以通过调节脾胃的运化功能影响卫气的生成。久病正虚，卫气生成不足，火热郁结日久加之感受外邪，久病必瘀，则会表现为鼻尖和鼻翼暗红色或者紫红色，鼻部逐渐增大，形成高低不平的柔软结节，最终导致畸形鼻赘。可累及耳朵和颌部，极少数病例可发展为鳞状细胞癌等。在卫气功能障碍，脏腑失和的情况下，肝的疏泄功能便会成为中间的病理环节，进一步阻滞气血的运行，进而形成玫瑰痤疮的缠绵难治。

4 临证方药特色 4.1 重用经方，辅以中成药

严教授根据玫瑰痤肝失疏泄，郁而化火的病机特点，提出治疗当以疏肝泄热为基本原则，并根据具体症状辅以活血化瘀，滋阴清热，调和营卫等方法。针对肝气郁滞上扰于鼻部的核心病理环节，严教授以经典方剂龙胆泻肝汤为基础方，辅以中成药知柏地黄丸，方药组成：龙胆草12 g，山栀子15 g，黄芩15 g，柴胡12 g，车前子（包煎）20 g，车前草20 g，泽泻15 g，生地黄20 g，当归15 g，甘草9 g。方中，龙胆草作为君药，其性苦寒，归肝、胆、胃三经，上清肝胆之火，下泻肝经湿热，《本草纲目》云：“相火寄在肝胆。有泻无补，故龙胆之益肝胆之气，正以其能泻肝胆之邪热也。”黄芩与栀子相伍，增强了龙胆草清泄肝胆实火、肝经湿热的功效，两者共为臣药；车前子和泽泻清热利湿，使湿热有所出；生地黄和当归共为佐药，滋阴养血，在泻火利湿的同时保护阴液不受损伤；柴胡疏肝理气，引诸药归肝经；甘草调和诸药^[11]。全方，泻中有补，利中有滋，旨在火降热清，湿浊分清，以达祛邪而不伤正的效果^[12]，故为泻火疏肝之基础方。考虑到方中苦寒药物颇多，易伤津液，故辅以知柏地黄丸以固护津液，滋补肝肾。基于以上，严世芸教授旨在有效治疗玫瑰痤疮的同时固护患者的正气。

4.2 巧用药对，以和为贵

在玫瑰痤疮患者的治疗过程中，瘙痒是常见的症状。针对这一症状，严教授临证经常使用白鲜皮-地肤子的药对。热邪郁肺，进而发于肌肤，白鲜皮有清肺之热邪，祛肌肤之疮毒的功效，并能燥湿止痒。《药性论》中提到白鲜皮能治疗“一切热度风、恶风、风疮、疥癣等症”。地肤子性甘寒，能清湿热、解毒止痒，《本草原始》云：“地肤子，去皮肤肌热，除皮肤外湿痒”，常用于治疗血热风燥蕴于肌肤，疏泄不畅所致的皮肤问题。现代药理研究证明地肤子对于常见的致病性皮肤真菌有不同程度的抑制作用^[13]。白鲜皮和地肤子两药相须为用，相辅相成，显著提高治疗皮肤热痒的疗效。严教授在临床中常用药量为白鲜皮15~30 g，地肤子15~30 g。针对瘙痒症状严重的患者，严教授配以刺猬皮、徐长卿为经验加减，以增加行气活血、祛风止痒之效；而对于瘀血症状较为严重的患者，则会配伍川芎、红花、茜草等。

情绪问题在玫瑰痤疮患者中较为普遍，表现为抑郁或暴躁，通常与容貌焦虑相关，由肝气上逆所致。严教授在治疗情绪抑郁时，常采用郁金-石菖蒲、柴胡-升麻的药对。郁金性辛苦，辛能行气，苦能泄闭，入心肝二经，入血分，因此具有行气解郁的功效。《本草备要》中提到郁金能“行气、解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”石菖蒲芳香清爽，归心经，开心窍，宁心神，《本草汇言》中称石菖蒲“利气通窍”，与郁金配合，共奏芳香祛浊、开窍解郁之功。柴胡入肝经气分，和解少阳，疏肝解郁。《药品化义》中指出柴胡“味微苦，主疏肝”。柴胡能升肝胆之清阳，行气于左，而升麻升阳明之清气，行气于右。两药合用，一左一右，升阳气解抑郁。严教授常用药量为郁金15 g-石菖蒲15 g，柴胡12 g-升麻20 g，根据患者具体情况进行调整。对于情绪容易紧张的患者，严教授除辨证用药外，还喜用自拟的代茶饮方（葛根30 g，玉米须20 g，山药30 g，天花粉20 g）来滋阴生津，以安心之躁动。在临床上，严教授经常强调要坚持以人为本的治疗观念，除了辨证开方，还要在言语上关怀和疏导患者，以实现身心的整体康复。

5 典型病案

患者女性，37岁，2024年1月3日初诊。主诉为玫瑰痤疮病史2年余。患者于两年前西医诊断为玫瑰痤疮，服用异维A酸胶丸（泰尔丝）加外用复方黄柏液涂剂。刻下症见：面部和鼻部红肿、瘙痒，长痘并伴有黄色脓液，月经先期，疲乏无力，纳可，眠差不易入睡，二便调，舌质黯苔薄白，脉细。西医诊断：玫瑰痤疮；中医诊断：酒皶鼻（气虚血瘀证）。治以补气血、化浊瘀，方用赤芍地黄汤加减。处方：生黄芪30 g，白鲜皮20 g，地肤子20 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，徐长卿20 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，车前草20 g，黄连9 g，黄芩15 g，黄柏15 g，山栀子15 g，穿心莲20 g，制大黄9 g，桃仁15 g，酸枣仁15 g，川芎15 g，茯苓15 g，知母12 g，夜交藤20 g，远志15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚各1次。

2024年3月24日2诊：患者自诉第一次服药后患处痒症状已无，痘痘红肿已消，疲乏状态较前好转，眠差症较之前稍有好转。因感冒之后病情复发前来就诊，现症见：自觉心率快，活动后加重，口唇鼻周复发长痘，面红痒，口干口苦，两胁自觉胀痛，月经不调，眠差多梦，急躁易怒，二便调，舌淡红苔薄白有齿痕，脉细弦。中医辨证：肝郁化火证，治以疏肝解郁，清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆草12 g，山栀子15 g，黄芩15 g，柴胡12 g，车前草20 g，车前子（包煎）20 g，泽泻15 g，生地黄20 g，当归15 g，甘草6 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，刺猬皮9 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，徐长卿20 g，茜草15 g，红花9 g，桃仁15 g，酸枣仁15 g，川芎15 g，茯苓15 g，半夏15 g，桂枝15 g，生龙骨（先煎）30 g，生牡蛎（先煎）30 g，制大黄6 g，知母15 g，黄柏15 g，夜交藤20 g。14剂，煎服法同前。配合知柏地黄丸，每日早晚两次，每次20粒。

2024年5月5日3诊：活动后心悸减轻，口唇鼻周痘痘症状已痊愈，脸红痒症状大有减轻，月经提前3 d，纳可，大便每日两次，便溏，多梦，舌淡红偏暗，苔中厚黄腻，齿痕舌，脉细弦。予2诊方加仙鹤草20 g，万年青根20 g，红景天20 g，景天三七20 g，丹参20 g。14剂，煎服法同前，知柏地黄丸服法同前。嘱患者要定期锻炼，提高免疫力，预防感冒。

按语：病案中患者酒皶鼻反复发作。初次就诊时，严教授根据患者气虚血瘀的证候以及患处瘙痒严重的情况，采用补气化瘀、燥湿止痒的治疗治则，予赤芍地黄汤加减。方中白鲜皮、地肤子、徐长卿具有清热祛湿止痒的作用，适用于皮肤瘙痒难耐的症状；黄芪、地黄、茯苓用于健脾补益正气；知母、黄芩、黄柏、黄连清热燥湿、泻火解毒。根据患者病情分型，方中牡丹皮、赤芍、半枝莲、桃仁、川芎活血化瘀、凉血消肿，此为气虚血瘀证辨证用药。由于患者寐难安，配合夜交藤、远志宁心安神。

2诊时，患者因感冒后玫瑰痤疮复发，面部鼻部长痘，伴有红肿痒症状，但见多梦，急躁易怒，脉弦细等症，严教授判断为肝郁化火，失于疏泄、火热上扰于面部所致。尽管患者因感冒后发病，但在考虑其卫气不足的同时，还需结合舌象、脉象进行辨证分析。调整方药为龙胆泻肝汤加减，以龙胆草清热燥湿，泻肝胆火；黄芩、山栀助龙胆草清泻肝热；木通、车前子、泽泻增加清湿热之功；生地黄、当归补血养阴，确保泻热而不伤阴^[14]。药对白鲜皮-地肤子用于祛湿止痒，配以刺猬皮、徐长卿增强止痒效果；赤芍、牡丹皮、茜草、红花、桃仁、川芎活血祛瘀，以恢复面部正常肤色；知母、黄柏清热使血安；针对患者心悸，加入生龙骨、生牡蛎、夜交藤以平肝潜阳、镇静安神。同时辅以中成药知柏地黄丸滋阴降火，补肾纳气。

3诊时，患者心悸减轻，痘痘消失，无明显不适，严教授在原方基础上加仙鹤草、三七以补虚化瘀；万年青根清热解毒，红景天益气健脾、活血化瘀；丹参凉血活血消痈、清心除烦。严教授还特别嘱咐患者平时注意锻炼身体，增强免疫力。严教授在疏泄肝气与补益卫气的同时活血化瘀，并根据患者的具体情况进行选方，最终达到“泄肝气、补卫气”的治疗效果。

6 小结

严教授在临床中遵循中医辨证论治原则和整体观念，研各家之学说，推崇“圆机活法”的临床辨证方法。他据证析机、按机论治，从病证出发，紧紧抓住证候的发展变化，病机转归，灵活应变。通过调和阴阳、脏腑、气血，使人体恢复到“和”的状态。针对玫瑰痤疮的病机，严教授认为肺经风热、脾湿热蕴和卫气失运是主要发病原因。他强调在临床治疗中要准确把握疾病的发生发展规律，用药上方不嫌杂，但是要做到杂中有序，使机体达到“和”的状态。