糖尿病视网膜病变（DR）是2型糖尿病最常见的慢性并发症之一，目前已成为工作年龄人群致盲的首位病因^[1]。中晚期DR可以选择视网膜光凝术、抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗和手术治疗等治疗方法，而对于早期DR，除了控制血糖、血压、血脂等危险因素外，尚无特异性治疗手段^[2]。DR长期以来一直被认为是微血管病变，其特征是微血管系统在致病因素下逐渐受损，导致视网膜无灌注、血管通透性增加和眼内新生血管生成^[3]。近年来研究表明，在DR早期，甚至未检测到微血管损害之前，视网膜神经细胞即发生了结构和功能的改变，被定义为糖尿病视网膜神经退行性病变（DRN），是DR重要的发病机制之一^[4]。光学相干断层扫描（OCT）是可快速获得高轴向分辨率的高质量图像，用于定性及定量分析视网膜的不同组织结构^[5]。在人群研究中，DR早期即可检测到神经节细胞层（GCL）和视网膜神经纤维层（RNFL）厚度变薄，基础研究显示神经节细胞凋亡是DRN的主要表现^[6-8]。视网膜神经细胞可能是DR治疗的重要靶点，GCL及RNFL厚度变化已成为DRN早期诊断、治疗效果评估及疾病进展监测的重要指标^[9]。复方丹参滴丸于2021年获批早期DR治疗适应证，已有研究显示复方丹参滴丸可改善视网膜微血管病变^[10]，但对于视网膜神经元损害的疗效鲜有报道。本研究通过观察复方丹参滴丸治疗NPDR前后视网膜GCL和RNFL厚度变化，探索其对DR的治疗价值，为DR精准诊疗提供参考。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2022年1月—2023年6月于徐州医科大学附属宿迁医院内分泌科门诊或住院的NPDR患者。纳入标准：1）所有2型糖尿病患者均符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》诊断标准^[11]；2）病历资料完整，有眼底照相或者造影结果，符合NPDR（Ⅰ-Ⅱ期）标准。排除标准：1）1型糖尿病患者、特殊类型糖尿病患者合并糖尿病急性发症患者；2）眼底照片质量差；3）可能影响视网膜厚度的其他眼部疾病（如青光眼、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎、年龄相关性黄斑变性、中央性浆液性脉络膜视网膜病变、视神经炎等）的患者；4）使用其他可能影响视网膜神经层厚度药物（如抗血管内皮生长因子药物、糖皮质激素、干扰素、抗结核药物、化疗药物等）的患者；5）重要精神或躯体疾病（心脑疾病、慢性肝肾脏疾病、恶性肿瘤、严重器官功能障碍、精神障碍）的患者；6）妊娠和哺乳期患者。

1.2 DR诊断标准

所有患者均由本院专业眼科医生进行眼底检查，根据《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）》^[12]进行分期，其中Ⅰ-Ⅲ期为NPDR，Ⅳ-Ⅵ期为PDR。Ⅰ期（轻度非增生期）：仅有毛细血管瘤样膨出改变；Ⅱ期（中度非增生期）：介于轻度到重度的视网膜病变，可合并视网膜出血、硬性渗出和（或）棉绒斑；Ⅲ期（重度非增生期）：每一象限视网膜内出血≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉“串珠样”改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常（IRMA）；Ⅳ期（增生早期）：出现视网膜新生血管（NVE）或视网膜新生血管（NVD）；Ⅴ期（纤维增生期）出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体积血；Ⅵ期（增生晚期）：出现牵拉性视网膜脱离，合并纤维血管膜。

1.3 研究方法

本研究为开放标签、随机对照试验，采用抛硬币法进行“简单随机化”分组。纳入的患者由独立统计人员通过抛掷标准硬币（人民币1元硬币）分配至治疗组与对照组，每例患者入组时，统计人员抛掷硬币一次，记录结果（正面或者反面），正面分配至治疗组，反面分配至对照组，同时结合随机数字表法解决两组病例数均衡性问题。治疗组为在对照组基础上加用复方丹参滴丸（天津天士力医药集团股份有限公司，批号：国药准字Z10950111）治疗，具体方法为试验开始后服用复方丹参滴丸，每次20丸，每日3次，疗程24周；对照组为常规治疗组，具体方法为在门诊或住院部由专科医师指导，根据指南对DR的可控危险因素如血糖、血压、血脂等进行综合管理。受试者黄斑区GCL厚度和视盘周围RNFL治疗前后的厚度为观测的主要结局指标。受试者在试验开始前和结束后完成两次访视，分别检测主要观察结局。根据查阅文献结果，试验组与对照组的差值为15，标准差为18，设双侧α=0.05，把握度即1-β为0.9，试验组与对照组样本量按照1∶1随机入组；参照Chow等^[13]方法，采用R语言计算得到试验组样本量为31例，对照组样本量为31例。考虑10%失访以及拒访的情况，最终至少需要纳入试验组35例，对照组35例，总计纳入样本量为70例。试验结束后，治疗组因未能全程维持治疗方案退出2例，对照组因未能配合随访退出1例，最终治疗组纳入33例33眼，对照组纳入34例34眼。

收集并记录入组患者的性别、年龄、病程、身高、体质量、肌电图检查结果等一般资料，计算身体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高的平方（m²）。所有研究参与者均禁食8 h以上，于次日清晨采患者右肘静脉血6 mL，检测糖化血红蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FBG）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL）。

对所有入组患者进行完善的眼科检查（包括验光、眼压、眼底彩色照相和Cirrus HD-OCT4000（卡尔蔡司公司，德国）检查。分别以视盘和黄斑为中心拍摄标准2视野眼底图片。由眼科专家根据指南对结果进行DR分期。使用Cirrus HD-OCT 4000检查，分别进行视盘和黄斑区视网膜环形扫描，通过系统软件分析，最终获得4个扇形区（上方、下方、鼻侧和颞侧）及平均的RNFL厚度，黄斑旁中心凹总的GCL平均、最小厚度和6个扇形区（上方、颞上方、颞下方、下方、鼻上方、鼻下方）的平均厚度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0对数据进行统计分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布的资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。分类资料均采用例数（百分比），即例（%）表示，组间比较采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 医学伦理

研究方案经徐州医科大学附属宿迁医院伦理委员会批准（2022056）。在对研究进行了充分解释后，所有受试者都签署了书面知情同意书。

2 结果 2.1 两组患者基线资料比较

两组患者的一般指标如性别、年龄、BMI比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验室检测指标方面，如血糖、血脂、肾功能、尿蛋白阳性率及神经病变阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 两组患者治疗前后视网膜黄斑区GCL厚度变化

与治疗组治疗前相比，治疗组在服用复方丹参滴丸24周后在视网膜黄斑区不同区域（上方、颞上方、颞下方、下方、鼻下方、鼻上方）GCL厚度和平均及最小GCL厚度均有显著增加（P＜0.05）。与对照组治疗后相比，治疗组在服用复方丹参滴丸24周后在视网膜黄斑区不同区域（上方、颞上方、颞下方、下方、鼻下方、鼻上方）GCL厚度和平均及最小GCL厚度均有显著增加（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组患者治疗前后视网膜视盘周围RNFL厚度变化

与治疗组治疗前相比，治疗组在服用复方丹参滴丸24周后在视网膜视盘不同区域（上方、下方、鼻侧、颞侧）RNFL厚度和平均RNFL厚度均有显著增加（P＜0.05）。与对照组治疗后相比，治疗组在服用复方丹参滴丸24周后在视网膜视盘不同区域（上方、下方、鼻侧、颞侧）RNFL厚度和平均RNFL厚度均有显著增加（P＜0.05）。见表 3。

3 讨论

已有研究显示视网膜神经细胞的退行性变可能是DR的重要发病机制之一，DRN可导致视网膜神经细胞凋亡和胶质细胞活化，视网膜神经细胞可能是DR的重要干预靶点^[14]。复方丹参滴丸已获得中国DR防治指南推荐用于治疗NPDR，既往研究显示其主要成分丹参、三七等可通过活血化瘀促进眼底微循环^[15]。对于视网膜神经细胞损伤，基础研究显示三七总皂苷可抑制RGC凋亡^[16]，但在人群研究中，评价复方丹参滴丸对于DR神经损害的临床疗效鲜有报道。本研究发现，复方丹参滴丸可显著改善早期DR患者黄斑区GCL和视盘周围RNFL厚度，复方丹参滴丸可能通过多个靶点、多重机制改善DR进展。

DR的发病机制尤为复杂，既往的研究主要聚焦于氧化应激、炎症反应、多元醇通路的活化等机制对视网膜微血管的损害^[17]，近年来，已有多项研究显示视网膜神经元损害可能先于微血管损伤，DRN可能是DR的重要发病机制之一，刁莉莉等^[18]发现在NPDR患者中可观察到黄斑区GCL和视盘周围RNFL变薄，提示在DR早期即可出现视网膜神经元受损，因此需要针对DR发病机制中的多靶点进行综合治疗。西药多针对DR病理生理过程中的单一靶点，不同患者的应答率反应不同，临床疗效也不尽如人意。复方丹参滴丸是一种经典中成药，由丹参、三七、冰片3味中药组成，2021年11月，复方丹参滴丸首次增加了治疗NPDR的适应证，中国指南也推荐复方丹参滴丸用于NPDR的防治^[11]。丹参通行血脉、活血祛瘀、凉血消痈，三七散瘀止血、消肿定痛。冰片芳香开窍、通阳定痛、明目退翳，这主要的3种中药均可达到活血化瘀，改善眼底微循环的效果^[19]。但其对DR视网膜神经元损伤的临床疗效仍有待于深入探索，较少有研究报道复方丹参滴丸对视网膜神经损伤的临床效果，GCL和RNFL分别由视网膜神经节细胞的细胞核和轴突组成，黄斑区神经细胞胞体丰富，而视盘神经细胞轴突集中，通过测量不同区域GCL和RNFL的厚度，可为DR神经细胞的改变提供参考。该研究通过RCT试验发现，服用复方丹参滴丸24周后，与对照组相比，黄斑区GCL和视盘周围RNFL厚度均得到显著改善，视网膜神经元细胞可能同样是复方丹参滴丸治疗DR的重要靶点。具体机制尚有待于进一步研究，史但玉娇等^[16]发现三七总皂苷可抑制缺氧诱导的视网膜细胞凋亡，笔者课题组的前期研究发现铁硫簇生物合成下调可能与糖尿病神周围经病变模型中神经细胞损害相关^[20]，笔者未来将进一步探索铁硫簇参与DR神经损害的机制。

该研究尚存在一些局限性：1）健康人群的GCL和RNFL厚度可能随年龄增长呈现自然衰减^[21]，因研究设计限制，未能纳入健康对照组进行OCT检查以全面比较不同组别人群的视网膜神经层差别，缺乏健康对照组可能导致对基线视网膜神经层厚度的正常生理性波动评估不足，未来研究应纳入年龄、性别匹配的健康人群，建立GCL和RNFL厚度的正常参考区间，并分析DR患者基线厚度与健康人群的差异，以更精准评估药物疗效；2）本研究纳入的样本量较少，且为单中心研究，无法进行亚组分析，可能影响组间差异的统计学显著性及导致效应量估计偏差，未来尚需要在真实世界研究中进行更大样本量的多中心临床研究，以减少随机误差并提高亚组分析的可信度，以更加全面评估复方丹参滴丸对DR的诊疗价值。

综上所述，DR发病机制复杂，DRN是DR重要机制之一。复方丹参滴丸作为经典中成药，在通过活血化瘀来改善眼底微循环基础上，还可以改善DR早期神经细胞损害，显著增加NPDR患者视网膜神经层厚度。未来尚需要进一步深入研究，明确其改善DR视网膜神经元损伤的具体机制。