膝关节骨关节炎是导致老年人残疾的最常见退行性疾病之一，主要特征为关节软骨、软骨下骨、周围滑膜结构的进行性损伤，可引起关节周围疼痛、肿胀和僵硬，若不及时治疗可能导致关节畸形和残疾^[1-2]。膝关节骨关节炎西医治疗以非甾体类消炎药、关节腔内注射、关节镜手术、关节置换术等为主^[3-4]，但是手术有创，关节腔内注射易导致关节腔感染，药物治疗可能存在毒副作用^[5]。中医认为膝关节骨关节炎属于“膝痹”“筋痹”的范畴，手法可理筋通痹，疏通经络，活血化瘀，改善膝关节疼痛、肿胀以及活动功能^[6]。筋为骨与骨之间提供联系，筋若受损，筋不束骨，“以筋代骨”手法可凭借筋带动骨功能的改善，且操作简便，在治疗类风湿关节炎中具有较高应用价值^[7]。针刺是一种有效且安全的缓解疼痛疗法，用于治疗各种类型的肌肉骨骼疾病^[8]，董氏奇穴针刺选穴和针刺方法奇特，具有行气活血、疏经通络、通痹止痛的作用，治疗膝骨关节炎可缓解疼痛，改善膝关节功能^[9]。该研究拟探讨“以筋代骨”六步手法联合董氏奇穴针刺治疗膝关节骨关节炎的临床疗效，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 纳入标准

1）符合《骨关节炎诊断及治疗指南》中膝关节骨关节炎诊断标准^[10]；2）符合《膝痹病（膝关节骨性关节炎）诊疗方案》诊断标准^[11]；3）年龄40~75周岁；4）Kellgren-Lawrence分级＜Ⅳ级。

1.2 排除标准

1）需要接受关节镜手术、关节置换等手术治疗者；2）类风湿性、风湿关节炎、强直性脊柱炎、特发性关节炎等继发性关节炎；3）既往膝关节创伤史或置换手术史；4）施术部位皮肤破损、红斑、硬结或皮肤病；5）合并有严重心、脑血管疾病，恶性肿瘤或肝、肾等功能障碍；6）入组前1个月内激素治疗史，近6个月内关节腔注射治疗史；7）因工作环境经常变动易导致失访；8）同时参与其他课题临床研究。

1.3 脱落标准

1）研究期间出现严重不良事件或病情恶化，经医师判断需要停止试验者；2）患者主动要求退出试验或依从性差需要剔除试验者。

1.4 一般资料

选取2021年1月—2024年5月北京中医药大学深圳医院（龙岗）疼痛推拿中心收治的84例膝关节骨关节炎患者，研究之前已获得参与者的书面知情同意书以及北京中医药大学深圳医院（龙岗）伦理委员会的批准[批件号：2021伦审人字（117）号SZLDH2021LSYM-117]，符合《赫尔辛基宣言》的伦理准则。筛选后按1∶1的比例随机分为2组。分组分配方案由1名不参与研究的结局评估者操作，患者和参与结局评估者对分组分配不知情。由PASS 11.0估算样本量，设定1-β=0.9，α=0.05，P₁=94.0%，P₂=63.0%，考虑15%的脱落率，实际所需样本量84例，每组样本量42例。

1.5 方法 1.5.1 对照组

对照组接受“以筋代骨”六步手法治疗，方法如下：1）刮髌，患者仰卧，双膝伸直，医者一手抓住髌骨两侧使髌骨浮起，顺下肢轴线上下滑动髌骨，反复10次。2）推髌，医者一手握住踝关节上方，另一手握膝拇指压于髌骨正上缘，沿下肢轴线由上往下推髌；再换拇指压于髌骨外上缘，向内下方推髌；后换拇指压于髌骨内上方，向外下方推髌。每方向推3次。3）弹拨刮揉，医者一手拇指屈曲指间关节，另一手掌按压于屈拇之上，用臂力推动拇指向外刮揉膝周压痛点及痛性筋结处，共3~5次；后屈曲膝关节，固定髌骨，用拇指检查髌周压痛点，用拇指指端垂直于压痛点弹拨3~5次。4）分筋，患者半屈膝，医者一手扶踝，另一手于小腿后侧腓肠肌自上而下分筋5~7次，再于小腿前侧胫腓骨之间自上而下捋筋5~7次。5）镇定，医者一手托住患者足跟，另一手扶膝，用指拿、掌推手法配合小腿屈伸旋转，操作1 min。伸直或屈曲受限患者，可采用以下方法镇定：伸膝镇定，患者仰卧，医者一手固定患者股骨远端，另一手托提足跟使膝伸展达最大限度后保持不动约1 min后放松，操作2次；屈曲镇定，患者俯卧，采取跟臀位手法镇定1 min后放松，操作2次。6）整理，空拳击打大腿前侧、后侧及小腿后侧肌群各20~30次，再改为实拳击打20~30次，后食、中、环指并拢如雀啄状，用腕力叩击各20次。每次治疗时间15~20 min。连续治疗6周，前4周每周3次，第5、6周每周2次。

1.5.2 观察组

在“以筋代骨”六步手法基础上联合董氏奇穴针刺：选取心门穴、心膝穴、火主穴治疗，消毒后使用一次性无菌毫针（规格为0.30 mm×40 mm，华佗牌）针刺。心膝穴，针尖朝向中指，贴骨刺入0.2~0.4寸（同身寸，下同）；心门穴，针尖朝向肘尖，贴骨刺入0.3~0.5寸；火主穴，针尖朝向涌泉穴，刺入约0.3~0.8寸。得气后留针30 min，根据患者耐受情况可进行屈膝、蹲下或起立动作，促使气血运行至患处。连续治疗6周，前4周每周3次，第5、6周每周2次。

1.6 观察指标 1.6.1 疼痛程度

治疗前后采用视觉模拟评分法（VAS）^[12]评估患者膝关节疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛。

1.6.2 膝关节功能

治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）^[13]、膝关节运动功能Lysholm量表（LKSS）^[14]评估膝关节功能，WOMAC包括疼痛、僵硬和身体功能24个项目，每个项目采用0~4分4级评分法，总分0~96分，得分越高膝关节功能越差。LKSS包括跛行、是否需要支撑、交锁、不稳定、疼痛等8个维度，总分100分，分数越高表明膝关节的功能越好。

1.6.3 超声影像学检查

治疗前后接受超声检查，R9型彩色多普勒超声诊断仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），测量髌上囊滑膜厚度（髌上囊面滑膜最厚值）、髌上囊液体厚度（髌上囊最深处液体厚度）、髌上囊滑膜彩色血流分级（0级，无血流信号；Ⅰ级，少数点状血流信号；Ⅱ级，较多短线状及点状血流信号；Ⅲ级，丰富网状血流信号）。计算血流信号检出率=（Ⅰ级例数+Ⅱ级例数+Ⅲ级例数）/总例数×100%。

1.6.4 实验室指标

治疗前后采集静脉血，经室温静置后离心（北京白洋医疗器械有限公司BY-R160低速冷冻离心机，转速3 500 r/min，离心半径16 cm，温度4 ℃，时间10 min）后获得血清样本，采用酶联免疫吸附试验检测血清前列腺素E2（PGE2）、透明质酸（HA）、软骨寡聚基质蛋白（COMP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

1.7 疗效

参考《中医病证诊断疗效标准》疗效判定标准^[15]：治愈，临床症状消失，关节功能恢复正常，日常活动正常；显效，临床症状明显好转，关节功能基本恢复正常，日常活动无影响；有效，临床症状和关节功能有所改善，但日常劳作受影响；无效，临床症状和关节功能无改善。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 不良反应

治疗期间感染、出血、瘀血、红肿、瘙痒、皮疹、肌肉损伤、晕厥、皮肤破损、骨折等不良反应发生情况。

1.9 统计学分析

采用SPSS 29.0软件分析数据。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数资料用例数及百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。

2 结果 2.1 基线资料比较

两组均完成治疗，未出现脱落。两组年龄、性别、侧别、病程比较均衡性良好（P＞0.05）。见表 1。

2.2 疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表 2。

2.3 疼痛程度和膝关节功能评分比较

两组治疗前疼痛程度和膝关节功能评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后VAS、WOMAC评分较治疗前降低（P＜0.05），LKSS评分较治疗前增高（P＜0.05），观察组治疗后VAS、WOMAC评分低于对照组（P＜0.05），LKSS评分高于对照组（P＜0.05）。见表 3。

2.4 超声影像学检查结果比较

两组治疗前超声影像学检查结果差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后髌上囊滑膜厚度、髌上囊液体厚度较治疗前降低（P＜0.05），髌上囊滑膜血流信号检出率较治疗前增高（P＜0.05），观察组治疗后髌上囊滑膜厚度、髌上囊液体厚度低于对照组（P＜0.05），髌上囊滑膜血流信号检出率高于对照组（P＜0.05）。见表 4。

2.5 实验室指标比较

两组治疗前实验室指标比较差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后血清PGE2、HA、COMP、TNF-α水平较治疗前降低（P＜0.05），观察组治疗后血清PGE2、HA、COMP、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05）。见表 5。

2.6 不良反应比较

对照组2例皮肤红肿，3例皮肤瘀血，观察组3例针刺部位出血，1例皮疹，1例瘙痒，2例皮肤红肿，两组均未出现感染、肌肉损伤、晕厥、皮肤破损和骨折，组间不良反应比较差异无统计学意义（χ²=0.389，P＞0.05）。

3 讨论

膝关节是人体最大的滑膜关节，由骨骼、软骨、韧带、髌下脂肪垫和滑膜组成，滑膜负责产生滑液，滑液润滑和滋养关节软骨，软骨是一种高度专业化的结缔组织，软骨细胞主要通过细胞外基质成分上的受体来检测细胞周围基质的机械应力和变化。当长期机械刺激或炎症刺激下PGE2诱导破骨细胞分化，发生不可逆的软骨分解和退化，引发膝关节骨关节炎。软骨分解产生大量COMP，COMP积聚引起内质网应激，加剧软骨细胞凋亡^[16]。长期慢性滑膜炎症反应使HA合成速度加快和关节内皮通透性增加，导致HA随着关节运动和关节腔压力增加进入外周血液循环^[17]。膝关节骨关节炎者通常会经历慢性疼痛和活动受限，显著影响患者的生活质量，是导致老年人疼痛和残疾的主要原因，早期给予干预和治疗可减轻疼痛，改善活动功能，减缓、停止或逆转疾病进展^[18]。

筋痹是膝关节骨关节炎发生发展的基础，筋病损骨而筋骨同病，因此治膝先治筋，以筋代骨，已病防变。本研究采用“以筋代骨”六步手法治疗膝关节骨关节炎，以刮、推、揉、捋、弹拨、叩击等手法施力于膝关节周围之筋，可缓解局部痉挛，滑利关节，增强关节的柔韧性，改善局部筋急、筋结、筋挛等病理状态，恢复筋骨力学平衡，继而减轻疼痛并改善膝关节功能。经统计分析结果显示治疗后血清PGE2、HA、COMP、TNF-α较治疗前显著降低，COMP由软骨分解产生，滑膜炎症反应下HA合成增多，PGE2诱导破骨细胞分化^[16]，TNF-α反映炎症反应水平，PGE2、HA、COMP、TNF-α较治疗前降低表明“以筋代骨”六步手法在膝关节骨关节炎治疗中可抑制炎症反应和软骨分解。治疗后髌上囊滑膜厚度、髌上囊液体厚度较治疗前降低，髌上囊滑膜血流信号检出率较治疗前显著增加，表明“以筋代骨”六步手法可减轻膝关节肿胀和关节腔积液，改善膝周血液循环。治疗后VAS、WOMAC评分较治疗前降低，LKSS评分较治疗前显著增加，提示“以筋代骨”六步手法能改善膝关节功能，缓解疼痛程度，这与“以筋代骨”六步手法抗炎，抑制软骨分解，改善膝周血液循环的作用有关。

董氏奇穴针刺是有别于十四正经的独特针灸体系，穴位贴骨分布，针感强，针法别具一格，能激发人体内在潜能，集中定向刺激病灶，见效快^[19-20]。董氏奇穴注重脏腑别通理论的运用，脏腑别通源于明代李梃之《医学入门·脏腑相通篇》，由六经之开阖枢变化而来。本研究观察组选用心门穴、心膝穴、火主穴针刺治疗，足阳明胃经从膝盖循经而过，膝关节病与胃经虚损有关，胃经虚弱，气血不足固卫膝盖，易受风寒湿等外邪的侵袭，胃与心包相通，因此故选心门穴、心膝穴针刺治疗。膝为筋之府，肝主筋，肝血可滋养筋脉，治疗筋病可从肝论治，火主穴处于足厥阴肝经，可调补肝肾，调理全身气血，鼓动气血津液运行，濡养筋脉骨节，滑利关节。治疗后观察组VAS、WOMAC评分，髌上囊滑膜厚度、髌上囊液体厚度，血清PGE2、HA、COMP、TNF-α低于对照组，LKSS评分，髌上囊滑膜血流信号检出率高于对照组，说明在“以筋代骨”六步手法基础上增加董氏奇穴针刺治疗，能发挥协同作用，有助于提高膝关节骨关节炎的治疗疗效。现有证据表明按压手法可改变关节内压力环境，抑制炎症因子释放，改善软骨细胞外基质代谢，促使软骨再生，延缓软骨退变^[21]。针刺通过刺激位于人体特定部位的穴位，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴，降低外周环氧合酶-2和PGE2水平，缓解疼痛^[22]。针刺刺激还可激活迷走神经-肾上腺的抗炎通路，发挥抗炎作用^[23]。因此“以筋代骨”六步手法联合董氏奇穴针刺可发挥手法和针刺的双重优势，积极修复软骨损伤，发挥加乘的效果，对疼痛、膝关节功能改善有着更显著的作用。两组不良反应比较差异无统计学意义，说明“以筋代骨”六步手法联合董氏奇穴针刺治疗具有较高的安全性。本研究不足是随访时间较短，未来可通过延长随访时间进一步研究“以筋代骨”六步手法联合董氏奇穴针刺治疗的远期效果。

综上，“以筋代骨”六步手法联合董氏奇穴针刺可有效抑制机体炎症反应，减缓软骨分解和破坏，加速膝关节周围血液循环，促使关节腔积液吸收，减轻关节肿胀，继而降低膝关节疼痛，改善膝关节功能，近期临床疗效显著。