左心衰竭是心血管内科的危重病症之一，是多种心脏疾病的终末阶段，现代医学虽然在不断更新治疗左心衰竭的药物和手段，但仅能在一定程度上缓解其症状及体征，其病死率仍然较高^[1-2]。中医治疗左心衰竭时，通过准确的辨证论治，可显著提高临床疗效及远期预后^[3]。中医治疗左心衰竭通常是先明确其证候，再随证治之，但如何基于中医传统文献去研究左心衰竭临床表现的证候特征，尚未见有报道。文章以中医文献为依据，采用中医学认知疾病的思维模式，以左心衰竭的常见症状、体征，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳吐粉红色泡沫痰、倦怠乏力、陈-施呼吸、心率增快、交替脉及肺部啰音等作为“四诊”信息，对左心衰竭进行证候辨识，帮助临床医生遇到左心衰竭的有关症状与体征时，能见“症”知“证”，对合理应用中医药治疗左心衰竭有所裨益。

1 左心衰竭常见临床症状的中医证候特征 1.1 劳力性呼吸困难

劳力性呼吸困难开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促，如登楼、上坡或平地快走等活动时出现，随着肺瘀血程度加重，逐渐发展到更轻的活动，甚至休息时，也发生呼吸困难。劳力性呼吸困难由劳累诱发。关于劳力性的辨证，中医认为，因劳力而诱发的疾病，多属气虚证。《素问·举痛论》言：“劳则气耗。”^[4]过劳虽能伤阴血，但尤易耗气。腰痛、胸痛、呼吸困难等，由疲劳过度引起或加重者，应辨证为气虚证，即腰痛者为肾气虚证，呼吸困难者为肺肾气虚证等。

关于呼吸困难，中医辨证将其分为虚、实两类。呼吸困难相当于中医学的“喘证”“短气”等病。喘证自古是大证，明代医家张景岳对喘证的辨识进行了概述。《景岳全书·卷之十九》言：“实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也。虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。此其一为真喘，一为似喘。真喘者，其责在肺，似喘者，其责在肾。”^[5]左心衰竭的呼吸困难，并不是声高息促、张口抬肩、胸胀气促的实证，而是因劳累诱发或加重，且急促似喘的呼吸困难，故证属虚喘。

中医认为，呼吸困难是气病，肺为气之主，肾为气之根，脾为气血生化之源。如果肾虚不能纳气归元，肺虚不能主持诸气，脾虚导致气血化生乏源，此时患者肢体动作稍有用力即可出现气不相续，表现为惶惶然犹如气欲断的呼吸困难。故其治疗，应同时补益肺脾肾三脏之气。张璐《张氏医通·卷四》言：“惟大剂参、芪补剂，加补骨脂、阿胶以镇于下，后以八味丸加五味、鹿茸，不时服之。” ^[6]临证用药，可参考其说。劳力性呼吸困难虽然可出现于左心衰竭的任何阶段，但早期心力衰竭尤常见，故补肾健脾益肺的方法及早用于左心衰竭患者，具有积极意义。

1.2 端坐呼吸

端坐呼吸是一种由于平卧时出现呼吸困难不得不采取半卧位或坐位，以缓解呼吸困难的状态，属于中医学的“不得卧”“不得息”“倚息”等病证，其病机主要是痰饮、水气等邪气内停，坐位时邪气下趋，卧位时邪气上逆，喘息加重而被迫端坐呼吸。

中医认为，端坐呼吸也有虚、实两种。实者，邪气阻滞于中焦，气机下行不畅，出现气逆于上，卧位时气逆更为明显，故不得不采取端坐位。《素问·逆调论》言：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。”^[4]《金匮要略·痰饮咳嗽病》言：“夫病人饮水多，必暴喘满。”^[7]足阳明胃经为水谷之海，其经脉由胸下行至胃，抵达腹，人若饮水过量，或进食过多，水谷积聚在中焦，端坐位时气机尚可下行，平卧时饮食之气难以从阳明胃经的经脉下行，进而逆于胸肺，出现喘息、喉鸣。临证如见到像“阳明之逆”这样的端坐呼吸，应以暴饮暴食因素为要点；通过节戒饮食进行预防，避免过饱过饮。此外，肺中如有痈脓，会导致肺气闭塞，临床可见患者喘息不能平卧，脉数而实，宜用葶苈大枣泻肺汤等泻败浊^[8]。天地之间，天气宜降，地气应升。肺为五脏之华盖，位居最高，气喜顺降，如果支饮出现在胸肺，会妨碍肺气的肃降而使其上逆，亦可见“倚息不得卧”，吐涎沫，舌苔白滑，脉弦，此时应当使用小青龙汤等化痰蠲饮^[9]。

虚者，病程久，主要在于肾虚导致水泛。《素问·逆调论》言：“有不得卧，卧则喘者，是水气之客也。夫水者，循津液而流也。肾者，水脏，主津液，主卧与喘也。”^[4]由此可知，如果端坐时呼吸正常，平卧出现喘息，其病邪是水气，病位在肾。肾主水，肾气虚不能化水，水气上泛，卧位时水逆加重，故难以平卧，被迫端坐位呼吸，脉沉而无力，治疗以温补肾阳、利水平喘为治法，宜用肾气丸、真武汤等方。临床实践证实应用真武汤、肾气丸可显著改善左心衰竭患者呼吸困难的症状^[10-11]。

1.3 夜间阵发性呼吸困难及咳吐粉红色泡沫痰

夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭早期的典型表现，可连续数夜，每夜发作或间断发作。典型发作多在夜间熟睡1~2 h后，患者因气闷、气急而惊醒，被迫坐起，可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。发作较轻者采取坐位后，10 min至1 h呼吸困难自行缓解，患者又能平卧入睡，次日白天可无异常感觉。严重者可持续发作，阵阵咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，甚至发展成急性肺水肿。对于这一组症状的证候特征，将从夜间喘息、睡中惊醒及咳粉红色泡沫样痰3个方面进行探讨。

首先，夜间喘息为夜间发病，病在阴分，但其病有实有虚。由《伤寒论》“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室”^[9]可知，患者白天虽发热但精神尚可，入夜则出现谵语。这种精神异常见于夜间，属于热入血室证，病在血分，属实，可刺期门或用小柴胡汤和解退热。而左心衰竭时在熟睡后突发喘息，亦属夜间发病，元代医家王好古认为夜间发病，病在阴分，属于阳虚，其谓：“人与天地一气尔，阳病昼剧而夜宁，阴病夜剧而昼宁，各从其类而化也。今病极阴，至夜尤甚。”^[12]具体到夜间发喘的辨证，依据《黄帝内经》记载“夜行则喘出于肾，淫气病肺”^[4]可知，其病位在肺肾；至于其病性，因为睡中突然喘息，并无诱因，属于虚证。张景岳云：“其人别无风寒咳嗽等疾病，而忽见气短似喘，脉微弱无力，即是虚喘。”^[5]综上，夜间睡眠中突然出现气闷而喘，且无风寒外感，属肺肾气虚证，治疗可用参附汤（人参、附子）、贞元饮（熟地黄、当归、炙甘草）、大补元煎（人参、炒山药、熟地黄、杜仲、当归、山萸肉、枸杞子、炙甘草）等，尽快补其根本以滋助真气，肾气摄纳归原，喘息不再发作。

其次，睡中惊醒，病在心肾。病证有因惊而病，有因病而惊。熟睡时突然惊醒，多为因病而惊，病位涉及心肾。心藏神，肾主水。心阳不足者，熟睡时神不守舍，舍空会导致下焦水饮乘虚上袭于心，可见睡中暴惊，证属心肾阳虚。张璐指出，治此宜用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨汤、苓桂术甘汤、肾气丸等方加人参，补心安神、温肾利水，“若作心血虚治必殆”^[6]。

最后，古代医家关于咳粉红色泡沫痰的辨证，认为出现这一症状大多为阴阳俱衰，危在旦夕。如咳痰时咳吐白痰、黄痰，尚可以进行施治，而出现咳吐粉红色泡沫痰者，救治较为棘手。《张氏医通·卷四》言：“咳嗽吐粉红痰，谓之吐白血，仅可绵延岁月。”^[6]《温病条辨·上焦篇》言：“若吐粉红血水者，死不治。”^[13]吴鞠通认为“吐粉红色痰，是内火燎原，消泺津液，涸尽而死”，并谓“粉红水，非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝……化源绝，乃温病第一死法也”^[13]。此证不仅有阴竭，因痰为粉红色泡沫痰，质地清稀，此为阳气衰败的表现，故谓之阴阳俱竭，这是急危重症的表现。

1.4 倦怠乏力

左心衰竭时出现倦怠乏力、运动耐量下降，相当于中医的神疲乏力、四肢不用、懈惰、好卧、少气等症状。脾为后天之本，气血生化之源，脾主四肢，在体合肉，脾虚则气血乏源，四肢得不到水谷精微的荣养，可见四肢乏力。

倦怠乏力不但与脾虚关系密切，还与心肺气虚有关。《素问·通评虚实论》言：“气虚者，肺虚也。”^[4]《灵枢·天年》言：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”^[4]因此，左心衰竭出现倦怠乏力时，需以健脾益气为主，兼补肺养心，临床可用补中益气汤、四君子汤、生脉散等方。运动耐量下降与乏力相似，但运动耐量下降表现为耐力不足，而乏力包括耐力下降及爆发力不足。《类证治裁·卷之二》言：“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”^[14]心力衰竭时，活动耐力下降，这是肺肾气虚的表现，肺气不能相继为续、吐纳失序所致，需要补肺气，益肾气，用都气丸、人参胡桃汤补肾纳气，用补中益气汤补脾益肺等。左心衰竭因心排血量减少，临床可见倦怠乏力、耐力下降以及头晕心慌等症状，故左心衰竭全程均可见到气虚证候。

1.5 陈-施呼吸

陈-施呼吸多见于左心衰竭终末阶段，呼吸呈有节律地由暂停逐渐增快、加深，再逐渐减慢、变浅，直到再停，约30 s~1 min后呼吸再起，如此周而复始。脑缺氧严重的患者，还可伴有嗜睡、烦躁、神志错乱等精神症状。

中医诊断疾病的一种重要思维模式是“司外揣内”，即根据患者的临床表现，推求脏腑经络的病理变化。陈-施呼吸，呼吸忽快忽慢、似断又连，欲断未断，这种呼吸状态，是体内脏腑衰败，元气虚脱，生理活动不能自持而将断未断的外在体现。此种呼吸状态属于中医学“脱证”范畴。《类经》言：“凡病将危者，必气促似喘，仅呼吸于胸中数寸之间。盖其真阴绝于下，孤阳浮于上，此气短之极也。”^[15]可见，陈-施呼吸是脏腑元气虚极败乱将绝之象，急当大补元气，补得一分元气，即有一分生机，可用独参汤、参附汤等挽救垂危。陈-施呼吸时，兼见嗜睡者，属于少阴病四逆汤类证的表现，伴烦躁者，属于干姜附子汤证的“躁烦”征象，阳亡即将脱失，此时使用扶阳大剂，有望收到回阳救生的效果。

2 左心衰竭常见体征的中医证候特征 2.1 心率增快

左心衰竭时心率增快，一般而言，心率增快，脉搏也随之加快，中医称谓数脉。临床多以数脉为热证、迟脉为寒证，但《金匮要略·呕吐哕下利病》认为，数脉也可见于阳虚证，其载“以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷”^[7]。张仲景所说的“客热”数脉，指虚假浮游之热导致的数脉，应当无力，而不是阳和之热的数脉有力。实热本能消化水谷，但此数脉为阳虚假热，因此不能消化水谷。《景岳全书·卷之五》进一步强调长期数脉之属虚寒证，“暴数者多外邪，久数者多虚损……凡患虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎！若以虚数作热数，则万无不败者矣”^[5]。由此可知，左心衰竭患者，其数脉长期存在（久数），知其属虚寒，加之脉数无力，虚寒更无疑。张景岳指出治此“唯宜温中”，临床用药应当重温补，慎寒凉，可用附子理中汤、十全大补汤、肾气丸等。此外，严重心力衰竭的患者，不仅有脉数，脉象还有躁动不安之感，此脉象是五脏虚损，脏气逆乱，不能自稳，躁不能安的反应，治疗急需补益五脏元气，固脱救逆，可用救脱汤（人参、附子、黄芪、熟地黄、麦冬、五味子）、四逆加猪胆汁汤等。

2.2 交替脉

交替脉即脉搏强弱交替、快慢交替，张景岳称此为“代脉”。《景岳全书·卷之四》言：“凡见忽大忽小、乍迟乍数，悠而更变不常者，均谓之代。”^[5]张景岳所言代脉，是指脉象大与小的互相替代、迟与数的互相替代，与左心衰竭的交替脉相类似。左心衰竭患者，如病程已久，正气逐渐衰减，脏气日益损耗，脏腑功能活动失常而时强时弱，表现于外的脉象则是强弱交替。另外，久病之人，阴阳形气俱不足，阴阳互争，阳胜则脉数，阴胜则脉迟，故其脉象又可见快慢交替。据此，治疗左心衰竭的交替脉，需补五脏真气，用独参汤、炙甘草汤、生脉散、大补元煎等方，使机体元气充盈，恢复并维持脏腑活动的和谐秩序，交替脉随之改善。

2.3 肺部啰音

两侧肺底细湿啰音是左心衰竭的重要体征之一，阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可伴有粗大啰音，满布两肺，并可伴有哮鸣音。中医将哮鸣音称为喉中“水鸡声”等，呼吸困难（喘）兼有哮鸣音者，属中医的“哮证”。

哮证的直接病机是痰饮阻滞于气道，肺气不利，气击其痰，因而发出哮鸣音。痰饮的形成主要是脾肾阳虚，脾失健运，肾失气化，津液不能敷布，停聚而为痰饮。痰饮伏藏膈间，称为“伏饮”，一有外邪引动，伏饮上阻肺气，于是出现咳喘上气、喉中痰鸣。根据急则治标、缓则治本的原则，哮证缓解期以治本为主，发作期需治标为先；缓解期补脾肾以化痰饮，发作时宣肺气以止咳定喘。听诊可作为中医闻诊的延伸，肺底部啰音时，有些患者未必出现哮鸣音，只是单纯的啰音，可视作哮证的早期征兆，可按“伏饮”论治，健脾补肾，用肾气丸、六君子丸等温化痰饮，改善病情。

当左心衰竭急性发作时，可闻及两肺满布湿啰音伴见哮鸣音，此证也分虚实，实证者，表现为胸闷气短，喘息烦躁，喉中痰鸣，脉大有力等，可用小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤等治疗。虚证者，表现为呼吸困难、大汗淋漓、发绀、吐泡沫样血痰等，此为中医哮证的危候，脏腑功能愈绝，预后不良，须用参附类峻补元气，回阳救逆，或有生机。

3 小结

左心衰竭是中老年人的常见病、危重病，病死率高，本文源于中医传统文献，运用中医学术思维对其进行证候分析，有助于中医临床疗效的提高，这种探讨对于促进中西医融合具有一定的学术价值。

左心衰竭临床表现及体征复杂，不同患者，因发病诱因不同以及疾病所处的阶段不同，临床表现及体征各异，中医针对这些临床表现及体征，辨其证，施其治。如见到劳力性呼吸困难、倦怠乏力、夜间发病、睡中惊醒为主，应考虑为肺肾气虚证，或肺脾肾气虚证，或心肾两虚证，宜补益肺肾或肺脾肾并补。如见到端坐呼吸，其证以水饮内停证或肾虚水泛证常见，宜化痰蠲饮或温阳利水。如见到心率增快，脉数无力，多属于虚寒证，温中为要。如见到陈-施呼吸、咳吐粉红色泡沫痰、交替脉，其证为阴阳俱竭、脏腑元气虚脱的危候。概括左心衰竭的辨证，就虚实言，虚证常见，就寒热言，寒证为多，虚寒证是左心衰竭的主要证候。

关于左心衰竭的肺底部湿啰音，在传统中医文献没有这种记载，但根据其引发的临床症状，用中医理论可以推知其属于痰饮为患，这种针对西医临床表现及体征的中医证候探讨是一种尝试，今后需要进一步研究。