恶性肿瘤已经成为全球重视的重大公共卫生事件，在中国癌症新发病例占全球新发病例的23.7%，癌症死亡病例占全球的30.2%^[1]。肿瘤化疗药物的毒性作用引起的贫血即化疗相关性贫血是肿瘤化疗中常见的毒副反应之一，其主要机制与化疗药物对红细胞骨髓的损伤，以致其对促红细胞生成素的反应降低、促红细胞生成素的相对不足有关^[2]。中医并无“化疗相关性贫血”病名，根据其表现，可归属中医“虚劳”“血枯”范畴，虚劳为多种外因导致，脏腑气血阴阳亏虚为主要表现的多种慢性虚损性疾病。当前化疗相关性贫血的治疗手段基本为输血、红细胞生成刺激剂、铁剂^[3]，然而诸多治疗手段亦有其局限性。中医根据化疗相关性贫血的致病特点，认为脾肾是化疗药毒致病的主要场所，运用“调脾补肾”法治疗化疗相关性贫血可增强临床疗效，减少并发症的发生。

1 “药毒”为致病之因

化学治疗是治疗恶性肿瘤的基石，化疗药物带来的相关并发症在中医学中并无记载。化疗药物致病峻猛刚烈、缠绵难愈的特点，正和《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓”。郑红刚等^[4]认为化疗药物在体内蓄积日久蕴生毒性物质引起脏腑功能紊乱，将化疗毒作用的中医病因归结为“内毒”。“药毒”虽为致病之因，不同的化疗药物，经静脉注射后，其走向亦有不同，有始于脾胃，终于四肢血脉，有直入肝肾，深入骨髓，但从传统的中医动态辨证角度来看，“药毒”主要影响的是脾肾二脏的功能，在脾主要是影响脾气的功能，或引起脾气的亏虚，或脾气的困阻，至肾则是引起精血的互化功能失职，故治疗上以恢复脾肾二脏的功能为主。

2 “药毒”损伤脾肾病机演变 2.1 脾为“毒”困，清浊相干，气不生血

《医碥》言“脾胃居中，为升降之枢纽”，指出脾胃清浊之气升降有序，引水谷清气达四肢百骸，浊气下达六腑。化疗毒邪经脉道循至全身，脾胃首受荼毒，故化疗患者在化疗期间最先可见呕吐、恶心、呃逆、纳差、乏力等症。《黄帝内经·营卫生会篇》指出“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕、蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，说明血液原始物质来源于脾胃的后天运化的水谷之精微。《冯氏锦囊秘录》也提出谷气的概念，如“脾胃之谷气，实始于先天无形之阴阳，更换生于后天有形之气血”，后天之气血赖谷气的充养，脾胃升降失序，运化不能，谷气无法转化为有形的气血。化疗早期“药毒”随气血行于脾胃，损伤中焦之气，脾胃之气亏虚，水谷不能转化为精微物质，脾胃升降功能失调，清气趋下，浊气犯上，渐生痰湿，气血无法得水谷充养，日渐以衰。

2.2 脾气亏虚，土虚“毒”陷，肾水为损

“药毒”蓄积引起脾胃功能失调后，进一步下陷至肾，若脾胃正气尚足者，能囿毒于脾胃，缓图恢复。若脾胃素虚，或因化疗日久伤及脾胃，“药毒”则乘其所胜之脏至肾，正如李东垣云“脾病则下流乘肾，土来克水，则骨乏无力，是为骨痿，令人骨痿空虚，足不能履地”。“药毒”从脾下潜至肾，伤及肾中精气，肾气化生肾阴和肾阳，肾阴肾阳不足，反侮脾土。《冯氏锦囊秘录》言：“水不得土借，何处以发生，土不得水，燥槁何能生物，故土以成水柔润之德，水以成土化育之功。”脾为土脏，为气血生化之源；肾为水脏，封藏之本，精之处。脾运化水谷精微须肾中阳气的温煦；肾主藏精，统摄肾气，是人体一身阴阳之本，而肾精的充足与否有赖于水谷精微的不断补充与化生。故此期是“药毒”由浅入深，也是疾病正气和“药毒”进退关键的一个过程。“药毒”一旦由脾及肾，真阴真阳无法充养脾土，先天之气渐损，后天之气不能转化。

2.3 肾精竭乏，脾肾两虚，精不化血

中医认为血之来源有两种：一者如张介宾《景岳全书》云：“血者，水谷之精也，源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，而灌溉于一身”，后天之血生化源于脾胃水谷精微，经心温化，肺气布散，下藏于肝肾；二者为肾主骨生髓，为先天之精在乙癸之气的温化下化生血，正合《医权初编》所言“精生于脾，藏于肾”。脾与肾相互滋生，互相促进，息息相关。化疗后期，脾土无法运化水谷精微，痰湿困阻，气血不得充养，肾中精气亦不得补充，逐渐竭乏。肾水亏虚，阳气失于温煦，肾阴不能濡养，脾土腐熟无权，日久形成脾肾两虚之候。《医家心法》言：“肾之命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温运脾土，则阴不从阳，精化为水。”脾肾两虚使得真精物质不能转化为有形稠厚的血液，反而代谢成水饮痰湿。临证时亦常见化疗后期患者出现面色少华，神疲乏力、纳谷不馨，两目黯黑，手足不温、自汗盗汗、大便稀溏等脾肾两虚之候。

3 “调脾补肾”法的理论源流探索

脾肾为先后天之本，早在《素问·五脏生成篇》中论道“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”，揭示了脾肾在生理上相互资助，先后天互补的内在联系。张仲景在《伤寒论》对脾肾关系进一步阐释，“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，其用四逆温补少阴，温散太阴之寒，为脾肾同治提供了具体的治法、方药。南宋医家严用和在此基础上发挥，云“肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”^[5]，下焦命门之火温煦是脾土运化正常的前提。至薛己，作为温补学派的宗师，他认为“治元气之根在于脾，更重于肾”，指出五脏虚损责在脾，重在肾，常以脾肾同病而变生诸病，提倡“脾肾同治、厚实脾土、调和五脏”作为治疗内伤虚损杂病之总纲^[6]。

笔者认为化疗相关性贫血在中医里属于虚损范畴，早期“药毒”困脾，病在气分，主责之脾，次在于肾，治脾遵《周慎斋遗书》言“盖脾者为胃行津液者也，脾不运则胃阳不行于肌肉……醒其脾则胃阳通而身和矣”。王子璇等^[7]认为脾胃损伤是化疗不良反应的直接原因，患者脾胃损伤后出现脾胃气虚、气逆、气滞等病理表现。故以调脾三法，补脾以治气虚，运脾以治气逆，醒脾以理气滞，恢复脾脏的生理功能，脾动则毒有出路；晚期“药毒”深潜在肾，深入骨髓，病在血分，以补肾为主，兼顾治脾。叶天士^[8-9]指出虚劳患者精亏为本，需用血肉有情填补肾精、草木无情柔阳守阴，且虚劳损于下焦肝肾，继及中焦脾胃。故填肾、滋肾、温肾三法源于叶天士，以血肉有情之品填肾精，柔润之药温肾滋肾。

4 临证治疗 4.1 早期提倡调脾三法，补脾益气，运脾健气，醒脾通气

化疗相关性贫血早期应治脾，根据脾升清降浊的生理功能，调脾有补脾益气，运脾健气，醒脾通气三法，以恢复脾脏功能为先。补脾需守有情草木气味，能调节、恢复人身气血、经脉的生理功能，胜在功缓效长。化疗前期患者以胃肠道症状为主，见神疲乏力、不思饮食、恶心呕吐、大便溏薄等脾虚之象，此为“药毒”急入脾胃，脾胃升降失调，清浊相干，中气不守，故此时以健脾益气为本，常用炙黄芪、人参、炒白术、炒山药等甘温之药补脾益气，培补后天之元气，以徐徐少火生气，气旺则能化运药食，血能生复。

但单纯补脾恐有碍滞脾胃之嫌，同时患者清浊干中，不少患者出现舌头厚腻，胸腹痞满等症状，需配伍薏苡仁、云茯苓、法半夏、姜厚朴等健运脾气，清中有降，使浊气下行，“药毒”有所出路。更有患者在化疗后，长期不思饮食，但观其舌苔未见厚腻之象，此为脾气虚弱后气渐呆滞，长此以往，水谷不能转化成精微物质，渐生有形之邪，血不得充养，精血枯竭。临证时健脾益气中要添醒脾通气之法。陈皮苦温燥湿、茯苓甘淡利湿，两者通脾气，辅以炒麦芽、炒稻芽、焦神曲、炒山药等此类米谷中正平和之药，甚者少量藿香、佩兰醒脾，脾动则思饮食。此类药物大多动脾而不损脾胃之气，疏养中州而无碍滞之嫌。

4.2 后期注重补肾三法，填肾固精，滋肾填精，温肾养精

随着化疗次数的不断增加，脾胃进一步空虚导致下焦空乏，约束无力，慢慢损及真阴真阳。临证时，有不少患者病至此期，纯补脾胃之土已鞭长莫及，此时应将重心放在补肾上，兼顾补脾，补肾有填肾固精，滋肾填精，温肾养精三法。叶天士认为奇脉病虚，只能以滋腻有情血肉之品峻补其虚，常用于虚劳、痿痹、经带胎产等病。基于此，化疗“药毒”深潜下焦，峻烈之气耗费肾中精气，精气枯竭，精血骤衰，非血肉有情之物不能填精充隙。须用鹿角霜、鹿角胶、龟板、鳖甲、阿胶等药填精益髓。因“鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血”，二物均可入肾壮阳填精血；龟板、鳖甲、阿胶，此3味药均为血肉灵物所产，相互配伍能补摄真阳，滋润阴精，阴阳和化，肾中精气源源不竭。除用药之外，患者可以食疗补益，如羊骨髓、牛骨髓、猪骨髓等，此类食物甘温，属药食同源，润养五脏，填髓益精。笔者认为晚期患者大多为骨髓造血干细胞功能受损，有情之品促进骨髓干细胞造血功能，临床观察^[10]也证实阿胶、鹿角胶、龟板胶具有改善化疗相关性贫血的作用。

但鹿茸、鹿角胶之品太过峻烈，有耗血伤阴之弊，实热患者慎用，临证可选用草木补肾，根据肾阴肾阳不足的情况，适时选用滋肾填精，温肾养精二法，催动肾中真阴真阳的互化，滋养肾中精气，精血互生。滋肾填精常用熟地黄、制黄精滋肾，少数患者见口干盗汗、五心烦热等阴虚之象，用生白芍养阴补血，麦冬、干石斛滋阴清热，枸杞子填精益阴。温肾养精常用补骨脂、菟丝子、淡附子、肉苁蓉、巴戟天等之补肾助阳药，此类药辛润通阳，能温肾养精，为补阳之柔剂，可温补、振奋下焦阳气，益火生土，补骨脂等药还有补脾暖土的作用，兼顾脾肾。

5 典型病案

患者男性，49岁，2022年4月26日初诊。主诉：乏力2月余。患者2021年5月29日正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查：右侧颌下、双侧颈部、双侧颈后三角、双侧锁骨区、纵膈、右侧腋窝多发肿大融合淋巴结，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高，脾脏增大，骨髓FDG代谢弥漫性轻度增高，考虑淋巴瘤浸润可能。后行颈部淋巴结穿刺，术后病理回示：考虑淋巴造血系统肿瘤，确诊为T淋巴母细胞瘤。继行“柔红霉素+环磷酰胺+长春花碱+地塞米松”14周期。术后升白、生血小板治疗后仍重度骨髓抑制。刻下症：面色黧黑，心慌不适，疲乏无力，手足畏寒，咳嗽，痰不多，纳差，夜寐差、易醒，夜尿频，近期大便质偏稀。舌质淡暗，苔厚，脉细弦。既往史：患者2018年10月行“右上肺切除术”，术后病理：中分化腺癌，大小1.7 cm×1.8 cm×2.3 cm，术后行1个周期化疗，方案“培美曲塞+卡铂”，因骨髓抑制明显，停化疗，未行任何治疗，2021年6月胸腔积液病理回示肺恶性肿瘤复发，遂口服奥希替尼靶向治疗至今，其间联合T淋巴母细胞化学治疗，未行其他升红细胞及升血小板治疗。2022年4月26日查血常规：红细胞2.98×10¹²/L，血红蛋白92 g/L，血小板53×10⁹/L。西医诊断：1）T淋巴母细胞瘤；2）肺恶性肿瘤；3）化疗后骨髓抑制。中医诊断：癥瘕病、肺癌、虚劳，辨证：脾肾两虚，痰瘀互结，治以补肾填精，健脾化痰，养血化瘀，处方：炙黄芪30 g，太子参15 g，茯苓12 g，薏苡仁15 g，六神曲15 g，陈皮6 g，炙甘草3 g，金荞麦12 g，石斛12 g，补骨脂15 g，菟丝子15 g，鸡血藤12 g，当归12 g，炒稻芽12 g，炒麦芽12 g，熟地黄12 g，炒白芍12 g，制附子5 g，阿胶珠12 g。

2诊（2022年5月10日）刻下：心慌不适不显，疲乏无力较前好转，手足畏寒改善，咳嗽，痰少，纳寐一般，易醒，夜尿次数较多，大便尚调。舌质暗，中有裂纹，苔稍厚，脉细，2022年5月10日血常规：红细胞3.52×10¹²/L，血红蛋白103 g/L，血小板80×10⁹/L，2022年4月26日方加水蛭5 g。

3诊（2022年6月7日）刻下：咳嗽咳痰减少，泛酸嗳气，纳寐一般，易醒，夜尿次数减少，大便调。舌质暗，中有裂纹，苔稍厚，脉细，2022年6月4日血常规：红细胞4.0×10¹²/L，血红蛋白109 g/L，血小板109×10⁹ /L。

按语：患者为中年男性，既往肺癌病史，经术后辅助化疗，长期口服靶向药，此次就诊时，因T淋巴细胞瘤又受化疗毒伤，其间经升红细胞及补铁剂治疗后均未能恢复，骨髓抑制明显，是“药毒”已经深潜入肾，病属晚期，肾精亏虚，生血不能，血虚无力荣养，在外表现在面色黧黑，心慌不适，疲乏无力。肾气为阴阳之根，肾虚阴阳不足，肾阳虚则火不暖土，脾虚运化功能减弱，痰湿内蕴，见手足畏寒，纳差，大便质地偏稀，苔厚，夜尿频；肾阴不足，虚火内炎，加之血虚，神得无所养，故见夜寐差。脾主统血，脾气旺则能摄血，脾气亏虚推动无力，气为血之帅，血郁而不宣，形成瘀血，舌质淡暗为气虚血瘀之象。故该患者主要关键在于脾肾两虚，治疗以填精益肾，健脾补气为主，辅以养血化瘀、清化痰湿，首诊以制附子、补骨脂、菟丝子温阳益肾，阿胶珠、熟地黄、石斛补肾中真阴，炙黄芪、太子参、云茯苓、薏苡仁、六神曲、炒麦芽、炒稻芽、陈皮等健补脾胃，运化痰湿，炒白芍、当归、鸡血藤养血兼化瘀之功，金荞麦化肺经痰湿，炙甘草调和诸药。2诊时患者诸症较前好转，血常规明显升高，为增加通瘀滞之功，加入水蛭破骨中血积，祛瘀生新。3诊时患者血常规已趋于稳定，嘱患者多用食疗进补。口服中药期间未用促红细胞生成素等治疗，患者门诊随访就诊至今，血常规未再下降。

6 小结

化疗相关性贫血作为化疗后常见并发症，因其治疗周期较长，常影响恶性肿瘤的治疗正常进行。脾肾是精血化生的重要场所，因此早期着重调脾，助脾胃运化，减轻“药毒”下潜损伤；晚期针对肾损，助精血生化，脾肾同调，化疗中的患者可以延缓骨髓损伤的进程，化疗后骨髓已经损伤可促进恢复，既病防变。但临证中运用“调脾补肾”法还需灵活辨证，整体分析，根据患者具体情况运用调脾补肾诸法，进而提高临床疗效。