颈动脉狭窄（CS）具有极高的发病率和广泛的患病人群，已成为全球公共卫生问题^[1]。全球流行病学表明成年人群中颈动脉内中膜增厚（27.6%）、颈动脉斑块（21.1%）和狭窄率≥50%（1.5%）具有较高的患病率^[2]。此外，中国流行病学也表明成年人中颈动脉内中膜增厚（26.2%）、颈动脉斑块（21.0%）和狭窄率≥50%（0.15%）的患病率较高^[3]。CS是脑卒中和心血管事件的独立危险因素与风险预测指标^[4]。研究表明颈动脉斑块负担每增加10%，则卒中复发风险增加2.26倍^[5-6]，且对预测冠状动脉粥样硬化疾病的总体敏感性为80%，总体特异性为67%^[7]。因此，积极开展CS的防治工作，对于减少血管疾病负担，维护人类健康具有重要意义^[8]。中医药防治CS具有独特的理论体系与治法方药，尤其在CS的预防和早期干预中具有潜在优势，并发表了大量的临床与基础研究成果，但尚缺乏标准化的指南指导临床诊疗。《颈动脉狭窄中医诊疗指南（2024版）》（以下简称《指南》）是首个防治CS的中医药指南，经由中华中医药学会发布（T/CACM 1611-2024）。笔者将对《指南》中的重点内容和关键要点进行系统的梳理解读，以期为《指南》的实践提供指导和帮助。

1 关于诊断的解读

CS是指各种原因导致的颈动脉管腔的变窄及血流量的不足，其中90%以上是由于动脉粥样硬化（AS）斑块所致^[9]。对于CS的诊断，按照是否有短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中或其他可能与颈动脉有关的神经系统症状体征，可分类诊断为无症状性颈动脉狭窄（ACS）和有症状性颈动脉狭窄（SCS）^[10]。在临床实践中，对于临床体征追溯6个月内的病史是有必要的；对于CS无相关性的头晕、头疼等症状，不可视为SCS。影像学检查是明确诊断CS及评估狭窄程度的重要依据^[11-12]，其中超声检查具有无创，方便，经济的优势，常用于CS的健康人群的筛查及初步诊断，但超声的实际操作和测量取值受设备及医师个人专业水平等因素影响较大，可通过加强人员业务培训、实施多中心比较、遵循指南提供的操作规范及使用辅助装置、使用专用的超声图像软件分析等，提高超声的检查质量^[13]；高分辨率磁共振成像（HR-MRI）对于颈动脉管腔及斑块的形态及成分具有高灵敏度、高特异性，且无创，可识别斑块纤维帽、脂质核心、炎症、内皮表面、钙化结节、新生血管等特征，通常推荐用于易损斑块的评价^[14]，并可与人工智能图像分析软件结合，获得精准的客观数据^[15]；数字减影血管造影（DSA）是CS诊断的金标准，但存在有创的并发症风险；计算机断层血管造影（CTA）是CS术前常用的无创诊断方法，但成像的准确性易受设备、软件以及操作者等因素影响；经颅多普勒超声（TCD）可监测血流及微血栓，但对于操作者的技术培训周期较长。

2 关于狭窄程度的解读

CS狭窄程度的测量方法，主要包括北美症状性颈动脉内膜切除试验法（NASCET）和欧洲颈动脉外科试验法（ECST）^[16-17]。NASCET法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径（A），颈内动脉最窄处宽度（B）为测量基准。NASCET法狭窄度＝（1-B/A）×100%。其中，若存在慢性近闭塞（颈动脉近闭塞）伴远端血管塌陷，则NASCET中同侧颈动脉基础内径难以准确测量，可选用对侧颈内动脉基础内径值代替。ECST法采用颈动脉膨大处模拟内径为基础内径（C），颈内动脉最窄处宽度（B），ECST法狭窄度=（1-B/C）×100%。由于NASCET法和ECST法所选取的基础内径不同，两者之间的狭窄度测量存在差异，进行对比发现50 %的NASCET狭窄等于75%的ECST。目前多数指南推荐采用NASCET法进行狭窄度测量^[11]。超声、CTA、MRI等基于内径的测量，均可参考执行。根据血管造影检测颈动脉内径减小程度，将CS的狭窄程度分为4级，具体见表 1。

3 关于危险因素的解读

CS危险因素主要包括不可干预和可干预两类，其中遗传因素、高龄（> 60岁）、性别（男性）为不可干预的危险因素，吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症为可干预的危险因素^[18]。吸烟可通过诱发局部炎症、内皮损伤和血栓形成，促进AS的发展^[19]。研究表明吸烟增加1年，发生CS的风险增加1.1%^[20]。肥胖和糖尿病是CS的重要危险因素。研究表明肥胖促进AS斑块的发展，与促进循环脂蛋白的增加、胰岛素抵抗以及内皮功能障碍相关^[21]。高血糖可通过增加中性粒细胞外捕获网（NETs）、氧化应激、炎症以及影响血管内皮的表观遗传诱发内皮障碍，促进AS的发生发展^[22]。临床研究表明，以高脂血症、高同型半胱氨酸血症、高血压和高尿酸血症为主的4类危险因素，可增加颈动脉斑块的风险30%以上^[23]。血中残余的低密度脂蛋白，可渗透血管壁，被巨噬细胞吸收而形成泡沫细胞，以致斑块坏死核心的形成增大^[21]。血压升高可通过剪切应力增加、血管僵硬及重塑、免疫激活、细胞因子释放等，导致血管功能障碍，促进AS的发展^[24]。高同型半胱氨酸可通过诱导细胞焦亡、内质网应激、钙紊乱等，促进内皮损伤和脂质沉积，加速AS的发生发展^[25]。高尿酸对AS的作用与损伤血管表面内皮的完整性和功能、促进血管平滑肌的增殖迁移、影响血流动力学等机制相关^[26]。高敏C反应蛋白（hs-CRP）作为预测和诊断AS相关疾病最可靠的炎症标志物^[27]，可有效表征CS斑块中的炎症水平与易损特征^[28]。研究表明CRP不仅是可靠的炎症标记物，还可沉积在斑块组织中，通过磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）、AKT丝氨酸/苏氨酸激酶2（AKT2）等信号通路，诱导CS的病变加重^[29]。此外，AS的非传统驱动因素，如负性情绪、社会经济压力、空气污染和缺乏体育运动等^[30]，也与CS的发生发展相关，值得进一步研究关注。

4 关于治疗原则的解读

CS的治疗分为非手术治疗和手术治疗两大类。手术治疗方式主要包括颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）^[31]。CS狭窄程度高危且具备手术指征的人群应优先考虑手术治疗。对于ACS患者，狭窄程度大于60%，且预期生存周期 > 5年，有利颈动脉支架的解剖结构，或者≥1个特征提示最佳药物治疗（OMT）患者的中风风险更高，可以考虑CEA和CAS。对于SCS患者，颈动脉狭窄程度超过50%，可优先考虑CEA和CAS。相比于CAS，CEA在围手术期以及远期卒中和死亡的风险中更低。对于符合手术指征的CS患者，CEA是指南推荐的首选方案，但是对于颈部解剖不利于CEA，或者CEA高危的患者，可进一步考虑CAS^[11]。CEA和CAS均存在手术相关的并发症风险，如卒中、微血栓形成、血栓脱落、再狭窄、颅内出血、颅神经损伤、过度灌注综合征、动脉夹层、颈部血肿与喉头水肿、感染等^[32]。对于CAS，还存在支架内再狭窄，支架释放失败、支架变形和释放后移位等支架放置相关的风险。具体的手术指征、禁忌证、麻醉方式、手术时机、手术方式等可参考相关临床诊疗指南^{[11, 33]}。

OMT是非手术治疗的主要方式，是《指南》推荐的一线药物干预方案。OMT针对AS的相关危险因素，开展综合的治疗方式，包括健康的生活方式、降脂、降压、降糖、抗血小板、抗凝、降同型半胱氨酸等^[34]。关于健康的生活方式，涉及戒烟、戒酒、减肥、合理的饮食、适量的运动、情绪舒畅等。目前，OMT改善CS的疗效尚不满意，且他汀等药物存在一定的不良反应。进一步优化和补充OMT中的治疗药物是提高临床疗效和安全性的重要途径和热点研究方向。中医药治疗CS具有独特的理论体系，并积累了一定的临床经验与研究成果，具有循证证据支持^[35]。《指南》推荐将中医药作为一种补充替代的治疗方法，纳入OMT体系。中医药可参与CS治疗的多个阶段。按照CS的狭窄程度，对于轻度狭窄的患者，可发挥中医药的早期干预优势，应尽早使用中医药治疗，且对于他汀等药物不耐受的患者，可单独使用中医药治疗；对于中度狭窄的人群，应基于西医常规治疗，实行中西医结合治疗；对于颈动脉重度与完全闭塞狭窄及术后的人群，建议结合中医药进行辅助治疗。对于SCS以及易损斑块等高危人群，应积极开展中医药干预治疗。对于合并冠心病、脑卒中、下肢动脉硬化闭塞症等AS疾病的人群，可发挥中医药异病同治的优势，应尽早开展中医药干预治疗。

5 关于中医病因病机的解读

《指南》主要探讨AS斑块导致的CS的中医证治。CS的相关症状，中医多见于“眩晕”“头痛”“中风”“厥证”等疾病证候中^[36]。随着影像学技术的发展，颈AS斑块得以发现并可进行客观观察，是中医对颈动脉望诊的延伸^[37]。寒热失宜、年老体衰、饮食失节、情志不遂、劳倦内伤等病因，影响脏腑气血津液的功能失调，化生痰湿瘀血等病理产物，侵袭血脉，是CS发病的重要因素^[38]。为适应CS疾病的现代诊疗，《指南》采用辨病与辨证结合的形式，建立病证结合的辨证分型体系。在CS的中医证型与证候要素的临床研究中发现，痰瘀是CS的核心病机，其早期的轻中度狭窄，以“痰”为主，发展至后期重度及闭塞的狭窄，以“瘀”为主。痰瘀不仅是气血津液的病理产物，也是阻碍气机运行、气血化生、阴阳调节的重要因素。在CS发病的不同时期，可伴有气虚、气滞、阴虚阳亢、阳虚、湿阻、血热等不同兼证。在病因病机的辨识中，可根据患者年龄、体态、性格、居住环境、饮食喜好、睡眠习惯以及生化检查和影像结果进行综合判断^[39-41]。例如，不避风寒、久居寒地的生活方式，可反应“寒”的病机；长期吸烟、嗜酒，可反应“热”的病机；肥胖、嗜食肥甘厚味，可反应“湿”的病机；高血压，可反应“阳亢”的病机；高血脂和高血糖，可反应“湿浊”的病机；影像显示斑块内脂质核心的大小，可反应“痰”的病机；影像显示血栓的形成，可反应“瘀”的病机；影像显示内皮不完整，可反应“毒”的病机；影像显示脑灌注不足，可反应“气虚”的病机等。

6 关于辨证论治的解读

《指南》中CS的中医证候分型诊断，主要分为6类，包括气虚痰瘀证、气滞痰瘀证、阴虚阳亢痰瘀证、阳虚痰瘀证、痰浊瘀阻证、痰瘀化热证。推荐采用中医证候量表评分的方式进行诊断^[42]，其各项总分累计≥38分即可诊断，具体见表 2。CS的中医证候量表分为主症与次症两大类，其中主症占比为30分，由影像检查发现颈动脉斑块（15分）以及相应证候的关键症状（15分）两项组成。基于文献研究与专家共识表明，痰瘀互结是CS的核心病机。影像检查发现颈AS斑块，是CS疾病的关键诊断标准，并用以借鉴作为表征痰瘀证候要素的重要指征。此外，根据证型的不同，分别选取神疲、胸胁胀闷、五心烦热、畏寒、头重肢困、胸中烦热等最具代表性症状，分别作为气虚、气滞、阴虚阳亢、阳虚、湿阻、血热的关键症状。次症由不同的症状群组成，并根据症状的特异性，匹配相应的分值。舌、脉诊断作为中医四诊的重要组成部分，是证候信息采集不可忽视的关键来源^[43]。由于舌、脉的观察受到医师个人经验的影响较大，因此，在本证候评分量表中，对具有特异性，易于识别，获得共识的舌象、脉象，进行了较为谨慎的赋分，以兼顾中医诊断的特色及实践的可靠性。例如，口唇紫暗、舌质紫暗及舌下脉络曲张或紫暗，是表征“瘀”的关键临床表现，便于观察识别，且获得了广泛的专家共识，给予了较高权重的赋分^[44]；脉沉或涩，可反应“气虚”的病机，脉弦或涩，可反应“气滞”的病机，脉迟或弦，可反应“阳虚”的病机，但由于脉象识别异质性较大，给予了较低权重的赋分^[45]。随着数智化中医的发展，基于医学大数据、人工智能大模型、智能机器人等现代医学技术，促进影像信息与中医四诊信息的融合，将有助推动CS辨证体系的精准化和客观化^[46]。

在CS的治疗中，基于CS的核心病机痰瘀互结，采用化痰散结、活血化瘀作为基本治法，并结合兼证进行加减，具体见表 3。消瘰丸作为治疗瘰疬、痰核等癥瘕积聚类疾病的代表性方剂，具有活血化痰散结的作用，推荐用于CS治疗的基础组方进行加减。消瘰丸最初见于《医学心悟》，由玄参、牡蛎、贝母组成，后在《医学衷中参西录》中进一步增加了三棱、莪术、血竭、乳香、没药等活血化瘀药物。研究表明消瘰丸的组方和药物，可通过改善血脂、上调肝脏低密度脂蛋白受体、激活棕色脂肪，降低炎症因子，以及保护内皮细胞等途经，发挥抗AS的作用^[47]。针对不同的证候类型，气虚痰瘀证推荐联合应用补阳还五汤加减，其作用与降低炎症因子、抗氧化、调节细胞自噬等相关^[48]。气滞痰瘀证推荐联合应用血府逐瘀汤加减，其作用减少斑块面积和脂质沉积，调节巨噬细胞极化等相关^[49]。与痰浊瘀阻证推荐联合应用半夏白术天麻汤加减，其作用与改善脂质紊乱、保护内皮功能、减少细胞凋亡、改善细胞迁移能力等相关^[50]。阴虚阳亢痰瘀证推荐联合应用镇肝息风汤加减，其作用机制与改善血管弹性、降低血压、改善血流动力学、拮抗血管重构等相关^[51]。阳虚痰瘀证推荐联合应用阳和汤加减，其作用与调节鞘脂信号通路、抑制炎症反应等相关^[52]。痰瘀化热证推荐联合应用四妙勇安汤加减，其作用与降低hs-CRP水平、调节细胞免疫、改善线粒体功能、稳定易损斑块等相关^[53-54]。《指南》对药物加减提供了推荐意见，尚未推荐药物的具体剂量，医师可遵循药典用药规范、行业指导意见、个人经验及临床实际情况使用。

7 关于口服中成药治疗的解读

中成药是按规定的处方和制剂工艺加工的中药制品，具有便于服用、易于保存等优势^[55]。中成药用于CS疾病的临床治疗与基础研究，已发表了大量的研究。《指南》针对不同的证型，推荐通心络胶囊、脑心通胶囊、消栓颗粒/肠溶胶囊适用于气虚痰瘀证的治疗，推荐麝香保心丸、银丹心脑通软胶囊适用于气滞痰瘀证的治疗，蒲参胶囊适用于阴虚阳亢痰瘀证，以阴虚为主的治疗，养血清脑颗粒适用于阴虚阳亢痰瘀证，以阳亢为主的治疗，培元通脑胶囊适用于阳虚痰瘀证的治疗、血脂康适用于痰浊瘀阻证的治疗、通塞脉片适用于痰瘀化热证的治疗，并给予相应的证据级别和推荐强度。通心络胶囊针对CS的治疗，可改善颈动脉的内中膜厚度及斑块，并减少心脑血管事件，具有高级别临床证据支持^[56]。然而，通心络对于CS不同狭窄程度的治疗效果以及终点事件的结局，有待进一步研究观察。脑心通胶囊、消栓颗粒/肠溶胶囊、麝香保心丸、银丹心脑通软胶囊、蒲参胶囊具有一定的临床研究证据支持，但尚缺乏多中心、大样本、双盲的随机对照临床试验的结果。此外，养血清脑颗粒、培元通脑胶囊、血脂康、通塞脉片等治疗颈动脉狭窄的临床研究较少，尚缺乏可靠的研究证据支持，有待开展更广泛的随机对照临床试验研究。整体而言，相比于，气虚痰瘀证、气虚痰瘀证的颈动脉狭窄治疗，具有较丰富的中成药品种，较充分的研究证据，应用于阴虚阳亢痰瘀证、阳虚痰瘀证、痰浊瘀阻证以及痰瘀化热证的中成药品种较少，且研究数量及质量明显偏低，是值得进一步扩展的重要研究领域。

8 关于中医非药物治疗的解读

针刺、艾灸、穴位敷贴、按摩等中医非药物疗法，通过平衡阴阳、疏通经络、调节脏腑、运化气血等作用防治疾病，是中医药的重要组成部分。研究发现，针灸、穴位敷贴等中医非药物疗法，对于CS防治具有一定的作用。随机对照临床试验结果表明，针刺治疗可减小颈动脉斑块的厚度和体积，改善斑块的稳定性^[57]。针刺治疗CS的主穴，遵行“腧穴所在，主治所在”原则，近取百会、风池、人迎，以疏通头颈部经脉气血，遵行“经脉所通，主治所及”原则，远取内关、足三里、三阴交、阳陵泉、丰隆，以调和脏腑，疏通血脉。根据气虚、痰浊、血瘀、阴虚、阳虚、热盛等辨证不同，可配穴气海、中脘等补益气血，血海、膈俞等活血化瘀，太溪、太冲等滋阴和血，关元等补益阳气，行间、曲池等清热。针刺手法可根据辨证采用补法、泻法或平补平泻，针刺频率可每日1次，或根据临床实际情况确定。穴位贴敷的主穴为人迎，可根据辨证配伍足三里、阴陵泉等穴。贴敷药物以活血化痰散结为主，如玄参、煅牡蛎、浙贝母、丹参、乳香、没药等。尽管中医非药物疗法对CS的治疗，具有一定的文献报道，但整体研究数量不足且质量偏低，临床尚需谨慎使用和观察。

9 关于随访与安全性的解读

开展合理的随访，是评价药物治疗CS疗效的关键环节。CS的疗效评价，主要包括影像学评价颈动脉斑块危险度、管腔狭窄程度等改善情况，血脂、血糖、hs-CRP、同型半胱氨酸等危险因素的改善情况，以及一、二级预防的情况^[58]。CS的一级预防旨在预防CS相关的TIA、缺血性卒中或血管事件的发生。二级预防的目的是预防继发于CS的TIA或缺血性卒中患者的复发性TIA、卒中或血管事件。CS作为一种长期慢性疾病，其随访通常需要开展长周期的观察。《指南》推荐选择12周或24周为1个疗程，必要时可进行多个疗程的治疗随访。长期药物的治疗干预，其潜在的药物安全性风险是需要重点监测的内容。临床试验中应每一个治疗疗程中进行至少1次血常规、尿常规、肝功能、肾功能等安全性项目检查，并详细记录不良事件的发生。具体的疗效评价与安全性评价的方法，可参考《中药治疗颈动脉粥样硬化临床随机对照试验设计与评价技术规范》^[59]。此外，治疗随访中应积极开展健康宣教和高危人群监测。

10 结语

《指南》为颈动脉狭窄的中医诊疗提供了规范化的指导。无论是非手术治疗还是手术治疗，OMT均是CS患者药物治疗的一线推荐方案。《指南》将中医药作为一种补充替代的治疗方法，纳入OMT治疗方案体系，以期通过中西医结合的治疗方式，进一步提高CS的临床疗效。《指南》预期3~5年修订1次，未来获取高质量的临床循证证据，尤其探索中医药纳入OMT中的综合优势和独特作用，将能为推动中医药治疗CS提供有力的证据支持。