革兰阴性杆菌是广泛存在于自然界和医院环境的条件致病菌，随着抗菌药物广泛的不合理使用、免疫抑制剂的应用以及各种侵入性操作的开展^[1]，其耐药菌株日益增加^[2]，耐药革兰阴性杆菌肺炎发病率逐年升高^[3]。由于高致病性的毒力因子以及复杂的耐药机制^[4]，抗菌治疗对耐药革兰阴性杆菌肺炎往往失效，除外引起严重的肺部损伤，更甚者将诱发瀑布式失控性全身炎症反应^[5]，患者常面临更差的临床转归、更高的死亡风险以及更沉重的医疗经济负担^[6]。作为全世界共同面临的卫生难题^[7]，抗生素的治疗受限促使国内外将注意力转向有抗菌作用的中草药。中药活性成分丰富^[8]，且对感染性疾病的治疗强调扶正祛邪，从根本上调整机体免疫功能，恢复微生物与机体的平衡状态，可有效减少甚至消除耐药菌的产生。但鉴于耐药革兰阴性杆菌肺炎临床表现的多样性、复杂性，中医临床对该病的病机认识不一。本研究基于以病证结合及证候要素为核心的证候研究思路，对耐药革兰阴性杆菌肺炎中医证候要素分布特征进行分析，并从中医、西医两个角度探索与本病预后相关的危险证候，以期总结出本病的证候特点及关键病机，为临床辨治及改善患者预后提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 研究对象

选择2021年6月—2022年6月于北京中医药大学东方医院住院的耐药革兰阴性杆菌肺炎患者91例作为研究对象。本研究已通过北京中医药大学伦理委员会审批，伦理审批号：2020BZYLL1007。

1.2 诊断标准

1）肺炎诊断：参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》^[9]《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》^[10]。2）病原学及药敏诊断：收集合格的呼吸道标本进行培养鉴定，结果显示存在耐药革兰阴性杆菌感染，依据所显示的细菌耐药程度，将细菌分为一般耐药菌及多重耐药菌，其中多重耐药菌^[11]指对3类或3类以上敏感常用的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。3）中医证候要素诊断：研究参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T 16751·2-1997）》《中药新药临床研究指导原则（第1版）》^[12]，并经相关学科专家论证讨论，判定本病中医证候要素诊断标准共14项。证候要素包括病位类4项（肺、脾、心、肾）及病性类10项（热、痰浊、水饮、血瘀、血热、气虚、血虚、阴虚、阳虚、脱证）。依据诊断标准制定了本病证候要素采集量表，量表内容包括呼吸系统症状、全身皮肤情况、消化系统症状、舌脉等，共89条条目。并规定证候要素判定需由2名主治中医师进行共同诊断，诊断不明者由1名副主任及以上医师明确诊断。

1.3 纳入标准

1）符合肺炎的诊断标准。2）呼吸道标本药敏培养结果显示有且仅有耐药革兰阴性杆菌。3）年龄≥18岁。4）临床资料如一般情况、中西医临床资料、耐药菌感染情况等信息完整。

1.4 排除标准

1）妊娠期及哺乳期妇女。2）严重精神疾病患者。3）住院时间＜48 h或在入院后48 h内死亡的患者。

1.5 研究方法

采用横断面调查方法，采集信息包括：1）一般资料：患者姓名、年龄、性别等。2）临床资料：患者肺炎及病原学确诊当日主要西医诊断、病原学及药敏结果、序贯器官衰竭评估评分（SOFA）、急性生理和慢性健康评估评分（APACHE-Ⅱ）及中医四诊信息。3）预后转归：追踪患者自纳入研究后第28天的预后情况。若患者在28 d观察期内死亡，记录自病例纳入至因耐药革兰阴性杆菌肺炎死亡所间隔的时间，即为生存时间。数据采集完成后，录入Excel 2019建立数据库，采用双人双机录入，经第3位研究者进行二次核对，以确保数据准确性。

1.6 统计学方法

使用SPSS 25.0进行数据分析。计数资料通过频数、频率、构成比进行描述，采用卡方检验进行组间比较。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析进行组间比较。利用SPSS modeler 19.0进行关联分析并制作复杂网络图。本研究设置复杂网络图强链接下限为45，弱链接上限为15，用以确定强链接的核心证候要素。采用聚类分析分析不同证候要素组合的组间距离差异。采用二元Logistic逐步回归分析、Cox逐步回归分析进行多因素分析。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

91例耐药革兰阴性杆菌肺炎患者平均年龄（77.48±11.26）岁，年龄跨度47~97岁。女37例（40.7%），男54例（59.3%）。经拟合优度检验，该病患者性别分布无统计学差异（P > 0.05），年龄段分布存在统计学差异（P < 0.001），年龄段分布不均，患者以80~89岁之间更常见（39.6%）。见表 1。

2.2 耐药革兰阴性杆菌感染情况

91例耐药革兰阴性杆菌肺炎患者中，6例为双重感染，共涉及6种耐药菌。菌种分布上，最多见的为铜绿假单胞菌46例（46.4%），其次分别是肺炎克雷伯菌31例（32.0%）、鲍曼不动杆菌16例（16.5%），此外还见1例大肠埃希菌，2例阴沟肠杆菌及2例嗜麦芽窄食单胞菌感染患者。耐药程度方面，以多重耐药为主，63例（69.2%），一般耐药28例（30.8%），耐药程度严重。

2.3 预后转归情况

记录91例耐药革兰阴性杆菌肺炎患者自纳入研究后第28天的预后情况，存活患者53例（58.2%），死亡患者38例（41.8%）。

2.4 中医证候要素分布情况

91例耐药革兰阴性杆菌肺炎患者中医证候要素主要为气虚（81.3%）、肺（78.0%）、肾（78.0%）、痰浊（75.8%）、血虚（52.8%）、水饮（50.6%）。见表 2。

2.5 证候要素关联规则、聚类分析结果

91例耐药革兰阴性杆菌肺炎患者证候要素的组合形式多样，患者同时合并少到1种，多到11种证候要素。依据病性虚实分析该病病性证候要素组合规律，结果表明，本病患者单纯虚证（9.9%）或实证（6.6%）少见，病性以虚实夹杂（83.5%）为主。采用关联规则分析观察患者证候要素的相兼规律，当支持度大于70，置信度大于80时，证候要素兼夹出现的规则见表 3，并制作复杂网络图，具体见图 1。综合分析表 3和图 1可得，耐药革兰阴性杆菌肺炎患者证候要素组成以肺、肾、气虚、痰浊为中心，形成了肺-痰浊、肾-气虚、肺-气虚、气虚-痰浊、肾-痰浊、肺-肾6组强链接。采用聚类分析观察患者证候要素的组合规律，可得到5组证候要素聚类：G1肺-痰浊-气虚-肾，G2水饮-血虚-脾-心，G3阳虚-脱证，G4阴虚-热，G5血热-血瘀。见图 2。

2.6 患者各证候要素危险程度分析

比较91例耐药革兰阴性杆菌肺炎患者各病位及病性类证候要素间APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分，以对各证候要素所反映的病情严重程度进行初步判断。两者分值越高，代表病情越严重。APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分在病位类证候要素间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）；在病性类证候要素间比较差异有统计学意义（P < 0.001）。脱证评分最高，APACHE-Ⅱ评分为（29.07±5.82）分，SOFA评分为（11.00±3.25）分；其次为阳虚，APACHE-Ⅱ评分为（27.59±6.57）分，SOFA评分为（8.64±4.09）分。综合分析各病性类证候要素间两类评分系统评分及评分两两比较结果，脱证、阳虚证提示更危重的病情。见表 4、表 5。

2.7 患者各证候要素与预后的相关性分析

分析各证候要素的预后转归情况，病位心及血瘀证、气虚证预后有统计学差异（P < 0.05），病位脾、肾及阳虚证、脱证预后有统计学差异（P < 0.01）。患者出现这7种证候要素时的病死率均高于不出现时。见表 6。

进一步将上述7项有统计学意义的指标作为自变量，以预后结果作为因变量，进行二元Logistic逐步回归分析，并结合患者的生存时间，进行Cox逐步回归分析。共同筛选出对耐药革兰阴性杆菌肺炎患者生存过程及结局有主要影响的证候要素，并构建回归模型，探究影响程度。经检验，二元Logistic逐步回归分析及Cox逐步回归分析模型均构建成功（P < 0.001及P=0.003）。构建的多因素Logistic回归方程中，阳虚（OR=8.377，P=0.001）、血瘀（OR=8.093，P=0.023）、脾（OR=5.146，P=0.003）对预后的影响具有统计学意义。构建的多因素Cox回归方程中，脱证（HR=3.364，P=0.002）对生存预后的影响具有统计学意义。提示，阳虚、血瘀、脾、脱证是耐药革兰阴杆菌肺炎患者预后差的独立危险因素，出现脱证后，患者不仅死亡风险高并且生存时间短，死亡速度快。见表 7、表 8。

3 讨论

本研究呼吸道标本分离常见菌及耐药程度与2023年中国细菌耐药监测网（CHINET）监测数据一致。鉴于耐药革兰阴性杆菌肺炎显著的个体差异及复杂的临床表现，临床医家对本病病因病机的认识或各有不同，但相较于普通细菌性肺炎实证为主的证候特点^[13]，本病虚实夹杂较为突出统一^[14]，本研究结果与临床报道相符。西医认为耐药革兰阴性杆菌多是条件致病菌，鉴于患者发病呈现高龄易感趋势，老年患者免疫功能低下，呼吸道防御机制受到破坏才是本病发病的根本因素，即中医所说的正虚为本。在关联分析中，91例耐药革兰阴性杆菌肺炎患者主要证候要素以肺、肾、气虚、痰浊这四者为中心，同时，聚类分析亦将此四者聚为一类，可见本病当属肺肾同病，气虚为疾病发生的根本，痰浊为蕴藏的标实之邪。

中医认为，肺肾两脏经络相连，经气相通，共同影响着肺系疾病的发生发展。本病正虚为本，而肾为先天之本，正气既弱，肾脏亦衰，子病及母，患者本身多有子母不足的病理基础。一旦外邪袭肺，则必将迁延两脏。肺肾既虚，清气失于吸纳，精气失于固摄，两脏主呼吸运动功能失调，则多见喘憋气短，呼吸困难等症。因此本病临床表现虽多不典型，但呼吸急促一直是耐药菌肺炎的敏感指标^[9]。肺肾亦主水液代谢，受累后津液将失于宣降、蒸腾，内聚为痰浊之邪，成为本病最主要的病理产物。而痰浊既是因虚所致的病理产物，又可成为本病新的致病因素。聚类分析结果提示，在核心证候要素基础上，本病发展过程中痰浊或可内困中焦，致使脾虚不运，水饮内停，甚者累及心脾，生化乏源，气血两虚（G2），或阻滞气机，气滞血瘀，郁久化热，瘀热相搏（G5），或津液暗耗伤阴，或化热伤阴，以致阴虚内热（G4），或阴损及阳，阳虚欲脱（G3）。

本研究团队师承首都国医名师周平安教授，周教授提出针对年老体虚的本病患者群，治疗需审其正虚，但又不可温补以防化热化燥，用药宜“清补”。对气虚兼有邪实者，遵《医学衷中参西录》所云“黄芪必用生者，因生者则补中有宣通之力”，重用生黄芪为佳。此外，证候要素频数分析结果及既往临床研究亦显示^[15]，本病阴虚亦多见，为固护阴津，亦防温燥，常配伍西洋参、太子参、南沙参、麦冬等补益肺肾之气阴。标实之邪因于痰，痰之演变复杂难控，但周老认为其主要原因不外乎“邪郁”，郁者散之，顺应邪势，强调“透邪”，但清泻又恐损其正气，故用药宜轻微。常用瓜蒌皮、浙贝母、桔梗、金荞麦、天竺黄等化痰祛浊，车前子、益母草、旋复花、大腹皮等利水导引，丹参、赤芍、郁金、苏木等逐瘀泻热。

跟踪随访91例患者28 d后的预后转归结局，患者病死率高至41.8%。研究借助APACHE-Ⅱ、SOFA两套评分系统对本病各证候要素所反映的病情严重程度进行了初步分析，结果显示，脱证、阳虚两种证候要素APACHE-Ⅱ评分和SOFA评分较其他证候要素明显升高，病情危重，死亡风险极大^[16]。预后多因素回归分析结果也证实，出现阳虚后，死亡风险增加最大，至7.377倍，而脱证与其他高死亡风险的证候要素相比，患者生存时间更短，死亡速度更快，这与中医理论对本病危重病机的认识一致。本病在发展过程中常先耗阴精，易因阴损及阳，至阳虚欲脱之境，提示“虚甚”，不可治，预后差。基于此，对于耐药革兰阴性杆菌肺炎的治疗应注重温阳助阳，固脱救逆以改善患者预后，用药如四逆汤、独参汤等。此外二元Logistic逐步回归分析结果还提示，本病发生发展过程中若出现血瘀或病及脾的症状表现，死亡风险将分别增加7.093或4.146倍。疾病进展，痰瘀互结是本病发展的必然产物，现代医家将此视为本病迁延难治、预后差的病机关键^[17]，故透邪时需化痰与逐瘀并重。再者，本病究其根本，乃肺肾之虚所引起的气液失调。肺肾之外，脾因运化之功，亦是生气之源及津液输布的中枢纽带。肺肾既虚，若再病及中焦之脾，气液失调必将加剧，加速肺肾之衰，致使病情危殆。这一认识与现代临床研究结果一致，胃肠功能障碍是影响耐药鲍曼不动杆菌肺炎预后的独立危险因素^[18]，故本病应注重固护中焦脾胃。

综上，耐药革兰阴性杆菌肺炎中医证候要素分布以肺、肾、痰浊、气虚为核心，病性属本虚标实，病及肺肾，气虚为本，痰浊为标，具有肺肾气虚，痰浊内蕴的病机特点，贯穿疾病全程，治疗上需依清补及透邪之法遣方用药，以补肺益肾，化痰去浊。同时，本病发生发展过程中需重视病重迁延所致的阴损及阳，阳虚欲脱的证候表现，警惕血行瘀滞及脾脏受累的病理变化，提示预后不佳，死亡风险升高，应积极施以中西医结合综合救治，扭转病势。中医药在耐药革兰阴性杆菌肺炎的治疗上有其独特优势，但考虑本研究为横断面、单中心研究，数据收集可能存在一定偏倚。因此，需进一步开展多中心、大样本的临床研究，以获取更高维度数据，并从不同角度更好地说明本病的中医临床特征，为中医药治疗耐药革兰阴性杆菌肺炎提供更多有意义的参考。