慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经科老年人的一种常见疾病，其发病率在80岁以上人群中可达127/10万人^[1]，且多与头部外伤有关，临床多见颅内高压及神经功能缺损等症状，表现为头痛头晕、恶心呕吐、渐进性肢体肌力降低、记忆力减退、焦虑烦躁等，影响患者生活质量。目前，外科手术治疗是CSDH的主要治疗手段，但部分患者术后症状恢复不理想，且有复发风险^[2]。阿托伐他汀是CSDH的常用治疗药物，具有改善血管内皮、抑制炎症、促进血管成熟、减轻血脑屏障渗透等作用^[3]，改善患者预后，逐渐被应用于CSDH治疗，但阿托伐他汀具有肌肉和肝脏的不良反应，且近年来中医在治疗CSDH中作用逐渐显现。

依据《黄帝内经》相关理论，CSDH为“离经之血”的一种表现形式，因此在治疗中以“活血祛瘀”为首要治法。然而在临床工作中，单纯应用通窍活血汤治疗CSDH术后患者效果不佳，于方剂中加减化裁适当理气化湿之品收效颇丰。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中提出“血不利则为水”，从病理角度将血和水的关系进行阐述。“血不利”是多种瘀血状态的统称，包括离经之血及阻经之衃血，“水”是指因血不通利而使津液输布失常、代谢障碍所致病理状态，即“水湿”。《血证论》中论述“凡系离经之血……总以祛瘀为要……使气不阻塞”，为化瘀、理气、利水湿结合治疗提供了理论依据。

中医基础理论认为，先伤血而后血逆，阻滞脉络则气滞，气滞则津液失去转输，津液运行不畅则生水湿，水湿溢于脉外与血相聚，名曰瘀血夹湿。CSDH患者瘀血阻滞气机，气机郁滞无法推动津液周游全身，津液停积于硬膜下与血相互融合则进一步扩大硬膜下血肿腔范围，挤压正常脑组织，导致恶性循环。故本研究采用通窍活血汤合二陈汤应用于中医辨证为瘀血夹湿的CSDH术后患者，通过对CSDH患者日常生活活动能力评分、瘀血夹湿症状评分、血肿清除率进行探讨，为治疗CSDH提供参考依据。

1 资料与方法 1.1 临床资料

采用前瞻性、随机、双盲的试验方法，选择青岛大学附属青岛市海慈医院（青岛市中医医院）2022年1月—2023年12月收治的瘀血夹湿症CSDH患者，使用样本量计算公式如下：

其中，n代表每组样本量，Z_α、Z_β需查表，一般α=0.05，Z值为双侧，Z_α=1.96，β为单侧，把握度（检验效能）为0.8，Z_β=0.84，P₁=0.9，P₂=0.6，p代表P₁和P₂的均值，q代表 1-P₁和1-P₂的均值，p=0.75，q=0.25，计算可得n≈29，故纳入60例样本，采用随机数表法将其随机分为中药组与对照组，每组30例。本研究通过青岛市中医医院伦理委员会审批（伦理号：2018HC11LQ019）。

1.2 纳入标准

1）符合CSDH电子计算机断层扫描（CT）诊断标准^[4]：新月形略高密度影，且CT见血肿最厚层面厚度＞1 cm。2）同意行钻孔引流术且签署知情同意书。3）中医辨证符合瘀血夹湿表现^[5]，主症：头痛如针刺，头昏沉、重胀，身体沉重，恶心呕吐，次症：口黏，大便不成形，舌暗苔腻，脉弦或弦滑，具备主症至少两项且舌脉符合。4）临床资料完整。

1.3 排除标准

1）术前或术后合并颅内出血、蛛网膜下腔出血者。2）心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者。3）无手术指征或有手术禁忌症者。4）拒绝手术或拒绝服用中药者。5）服用阿托伐他汀后出现肝功能异常或其他不良反应者。6）过敏体质。

1.4 治疗方法

两组患者术前完善颅脑影像学检查，明确血肿体积、分布特点等，均行钻孔引流术，按照颅脑CT所示血肿部位选择穿刺点，气管插管麻醉成功后，切开头皮，钻孔，电灼硬膜，十字切开硬膜，引流出红色血性液体，置入引流管，生理盐水冲洗至颜色变淡，后将引流管潜出，接无菌引流袋，逐层缝合头皮。术后及时复查颅脑CT，并且根据患者血肿清除情况适当调整导管位置。对照组术后给予营养神经、改善微循环及对症治疗等，口服阿托伐他汀（辉瑞有限公司，规格：每片20 mg，国药准字：J20120049）20 mg，每日1次。中药组在对照组基础上于术后同步加服通窍活血汤合二陈汤，方药组成如下：水蛭6 g，陈皮9 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，赤芍15 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花6 g，白术9 g，苍术15 g，三七6 g，麝香0.1 g。两组均治疗8周。

1.5 疗效判定标准

治疗8周后复查颅脑CT，分别计算两组患者的血肿清除率。显效：血肿清除率＞90%；有效：血肿清除率75%~90%；无效：血肿清除率＜75%；总有效率=（显效+有效）/总例数×100 %。

1.6 观察指标

分别于治疗前、治疗1周后（即治疗第8天）、治疗8周后（即治疗第57天）两组患者日常生活活动能力（ADL）评分：ADL评分越高提示患者日常生活活动能力越好。分别于治疗前、治疗8周后（即治疗第57天）采集两组患者瘀血夹湿症状评分量表：在专业医师指导下进行自评，医师对其症状进行核实，核对无误后进行量表评分。主症根据病重程度分为无、轻、中、重，分别记为0、2、4、6分；次症根据病重程度分为无、轻、中、重，分别记为0、1、2、3分。舌脉因存在主观差异，经两名医师同时舌诊脉诊后得出统一结论的计入试验；若两名医师对舌诊脉诊结果存在不同意见则由第3名医师（主任医师）进行判断，若其中两人结果相同则将相同结论计入试验，若3人结果均不相同则将患者从试验中剔除。

安全性评价通过治疗前后患者生命体征、血液及尿液指标、心电图检查及不良事件^[6]来评定。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行数据分析。经正态性检验符合正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分比）表示，采用χ²检验。对重复测量资料进行正态性检验及球形对称检验，符合正态分布的采用两因素重复测量的方差分析，并进一步进行两两比较简单效应分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

中药组中，男13例，女17例；年龄（63.43±5.33）岁；血肿量（89.30±5.74）mL。对照组中，男16例，女14例；年龄（61.53±5.73）岁；血肿量（88.83±6.20）mL。两组患者性别、年龄、出血量等一般资料相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较

中药组治疗8周后，总有效率（93.33%）高于对照组（86.67%），血肿清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

2.3 两组ADL评分比较

重复测量方差分析结果显示，ADL评分的组间主效应、组间与时间交互效应无统计学意义（P＞0.05），时间主效应有统计学意义（P＜0.05）。进一步进行两两比较分析，结果显示：治疗前，中药组与对照组ADL评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1周和治疗8周后，中药组患者的ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在中药组和对照组中，ADL评分随时间呈现逐渐上升趋势，治疗1周后、治疗8周后ADL评分均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.4 两组中医症状评分比较

在经过8周治疗后，两组患者中医症状均较治疗前有所好转，评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中中药组患者治疗8周后头昏沉重胀、身体沉重、口黏、大便不成形、舌苔及脉象的评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），头痛及恶心呕吐症状评分两组数据结果比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。

2.5 安全性分析

经过8周治疗，个别患者出现口干、腹泻等胃肠道不良反应，但均为一过性，症状可自行缓解。所有患者生命体征、血常规、血生化、尿常规、心电图检查均在正常范围，认为整体治疗过程未引起不良反应。

3 讨论

中医古籍无关于CSDH的规范命名，但有类似论述，观其症状，应属“头痛”“眩晕”“呕吐”“中风”“昏迷”等范畴。《素问·调经论》言“孙络外溢，则有留血”，认为若瘀血蓄积于硬膜下则发为CSDH，根据瘀血所在部位，结合CSDH患者的临床表现及病史，认为上中二焦的瘀血，尤其是上焦瘀血所产生的症状更为贴合。《温病条辨》指出“上焦之血，责之肺气，或心气；中焦之血，责之胃气，或脾气”，强调理气治疗在瘀血证中的重要性。“人之血，即天地之水也……故求之无形之气”，从阴阳天地五行论证了瘀血与气滞、水湿之间的关系。尤在泾云“曰血分者，谓虽病于水，而实出淤血也”，认为瘀血的形成发展，与水湿、气滞密切相关。若中焦枢轴不转，气机郁滞，气血升降失宜，脾胃不能行其斡旋枢转之能，则水湿凝聚不运，血液失其布散而不敷和，水湿及瘀血相互缠结，又进一步阻滞气机，影响中焦枢机运转，水湿不得运化积郁中焦。且水与瘀血皆是阴邪，缘由阳气不畅所致，若瘀血日久，阴阳之道路不通，人身气机周流不畅，故祛水湿、理气机、活瘀血皆是为了使之周流不息。因此在临床治疗中，针对CSDH患者的中医治疗，理气活血兼顾水湿是基本治疗原则。

通窍活血汤出自《医林改错》，为头外伤常用活血化瘀通络方剂，由赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香等组成，有理气通络、活血化瘀之效。现代药理学研究发现^[7-8]，通窍活血汤及其组成药物具有拮抗神经元毒性、抗炎、抗氧化应激、改善血管痉挛、促进脑微循环等作用。有动物实验发现，应用通窍活血汤后颅脑损伤的大鼠脑源性神经营养因子（BDNF）的表达在伤后1 d明显增多，并随时间的延长逐步升高，在伤后3 d达到高峰，伤后7 d有所下降^[9]，与改善颅脑损伤大鼠神经损伤密切相关^[10]。二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，是治疗痰湿证常用方剂，有健脾理气、化痰祛湿之功。现代药理学研究表明，二陈汤可降低肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白细胞介素-6（IL-6）的水平，兴奋下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴，提高机体神经、内分泌调节能力，减少炎性反应和细胞损伤，抑制细胞间黏附分子-1（ICAM1）表达，降低超敏C-反应蛋白（CRP）浓度，提高机体适应能力^[11]；同时有临床研究发现，二陈汤可显著改善颅脑疾病患者血液流变学指标，改善血管痉挛^[12]。

本研究发现，中药组总有效率、硬膜下血肿清除率高于对照组，认为通窍活血汤合二陈汤治疗钻孔引流术后CSDH患者可以取得良好的疗效，但中药组也有部分患者在治疗8周后复查CT见硬膜下血肿含量未见明显减少或较术后CT有增加，提示CSDH有一定复发率，但应用中药后复发率会较未应用中药百分比减少，认为在治疗CSDH患者过程中，合理辨证后应用通窍活血汤合二陈汤治疗有效。服用通窍活血汤合二陈汤8周后，中药组患者中医症状评分总体较对照组患者评分降低，其中头昏沉重胀、身体沉重、口黏、大便不成形、舌苔及脉象的改善更为明显，经症状分析，此6类症状临床多属水湿证，认为应用通窍活血汤合二陈汤后患者在水湿证的临床症状表现上缓解更明显，而头痛及恶心呕吐症状评分两组数据结果相近，结合钻孔引流术可引流及冲洗出“离经之血”的手术特点，认为将“离经之血”引出体外的这一操作过程符合中医的“化瘀”理念，推测钻孔引流术可起到类似活血化瘀作用，故在服用中药8周后瘀血症状较对照组患者比较差异无统计学意义。

CSDH是血液在硬脑膜与蛛网膜之间的异常聚集，颅脑创伤为其最重要的致病因素^[13]。临床上，有学者认为CSDH可被分为初期、潜伏期、失代偿期3期^[14]：初期多表现为炎症性反应；潜伏期时，长时间且强烈的炎症反应会导致细胞增殖过度，形成包膜，新增殖分化的细胞缺乏紧密细胞连接^[15]，血液易于渗出至腔隙内，进入恶性循环^[16]；失代偿期则因血肿不断增加，出现一系列临床症状。2020年中华医学会神经外科分会在《慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识》中将小剂量（20 mg/d）长疗程（8周）阿托伐他汀列为CSDH治疗的强推荐，认为规范用药可有效改善CSDH患者的临床症状及防止复发。近年来研究证明^[17-18]，阿托伐他汀可以通过降低血清CPR、IL-6、TNF-α等炎症因子表达来调节局部炎性反应；同时阿托伐他汀可促进血管新生、诱导包膜新生血管成熟。有研究发现，应用阿托伐他汀后血清血管内皮生长因子（VEGF）、及脑源性神经营养因子（BDNF）的含量减低^[19]，推测VEGF、BDNF含量的减少与CSDH临床症状的改善及降低复发率有关。在本研究中，中药组治疗1周和治疗8周后的ADL评分均高于对照组，表明通窍活血汤合二陈汤可以减轻CSDH患者临床症状，对患者中枢神经系统损伤恢复有利，且随治疗时间延长，中药组ADL评分逐渐升高，提示中药在改善CSDH患者日常生活活动能力方面具有长期稳定效果。

综上所述，通窍活血汤合二陈汤对钻孔引流术后CSDH患者恢复有利，可提高患者日常生活及活动能力，促进受损的中枢神经系统恢复，减少硬膜下血肿量，减轻患者临床中医症状，改善患者预后，以期为今后CSDH中医治疗提供新的依据。