失眠是临床常见的睡眠问题，包括持续一定时间的对睡眠时间和（或）睡眠质量的不满足，且影响日常生活及学习的一种常见症状^[1]。失眠是一种常见疾病，随着社会经济的发展，人们普遍处于高度的工作及精神压力之下，失眠发病率随之增高。失眠患者不仅会出现日间疲劳、注意力缺陷和情绪不稳定，易酿成意外等重大风险的情况，还可能引发许多躯体、神经和精神障碍的症状，导致医疗成本需求增加^[2]。失眠已逐渐成为亟待解决的社会公共卫生问题之一，受到医学界的广泛关注。

失眠属于中医“不寐”范畴，主要表现为入寐困难、或寐浅易醒、或二者兼而有之等几种情形。《针灸甲乙经》^[3]中“脏有所伤，及情有所倚，则卧不安”，点明失眠病位之多，五脏出现问题都能导致失眠的发生，中医认为人体是一个整体，应当保持平衡状态，如果五脏失衡，人体便可出现失眠的状况。笔者在临床中秉持“以平为期”为指导，探讨运用调升降、和气血、理中州等方法对失眠患者进行调理，取得良好效果，故就此展开论述，以飧同道。

1 “以平为期”理论内涵

“以平为期”出自《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”。平为平衡，期是限度，“阴阳”为人体之“平”的基础元素，“以平为期”即患病之根本在于阴阳气血失衡影响脏腑功能，治病当细致观察平衡失调之处，审察阴阳所在，调整其所偏盛之处，以图中执两端，不偏不倚，且无太过与不及之意，即为阴阳平衡，如此来恢复机体气血阴阳及脏腑功能的平衡协调状态治疗疾病的理念。

2 “以平为期”理论指导失眠论治

失眠病机要点总归于“阳不入阴”，即阴阳不平。主要体现在“心肾不交”“气血不和”“中焦不畅”3个方面，对此当运用“调升降”“疏气血”“调中焦”等方法去恢复、调整人体之“平”；此外根据脏腑相关理论，其3者又非独立个体，当综合分析达到所谓“阴平阳秘，精神乃治”。

2.1 心肾不交调以升降

《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳各司其职，即为阴阳之“平”。“阳出于阴则寤，阳入于阴则寐。”阴阳的升降平衡同样是良好睡眠的基础。《黄帝内经》言：“水火者，阴阳之征兆也。”“南方赤色，入通于心……其类火。”“北方黑色，入通于肾……其类水。”因此，心肾水火之升降平衡直接反映了阴阳功能的正常与否，心肾生理状态下当为“水火既济”，病理状态即是“水火未济”，《慎斋遗书》^[4]“心肾相交，全凭升降”，故“调升降”即为调心肾不交之失眠“以平为期”的具体体现。

张景岳^[5]言：“肾者水也，水中生气，即真火也。心者火也，火中生液，即真水也。水火互藏，乃至道之所在，医家首宜省察。”心肾虽分别居于上下焦，然皆属少阴经，心在上，其势应降，以资肾阳，制约肾阴，使肾水不寒；肾在下，其势应升，以资心阴，制约心阳，使心火不亢。如此心肾总司一身水火，相辅相成，为心肾之“平”。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人体之心肾阴阳始终保持动态的平衡，当阴阳失衡时可能出现各种不适，失眠即是其中之一。即《类证治裁·不寐》^[6]所谓“不寐者，病在阳不交阴也”，主要表现为肾阴耗伤，不能上奉于心，心火偏亢；心火内炽，不能下交于肾，或心火独亢，不能下温肾水，肾水独寒，治疗当调阴阳之升降。“以平为期”，而调升降的重点又在滋肾、清心、交通心肾。张景岳在《景岳全书》^[7]中提及：“总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”《灵枢》言：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”故肾水、肾精亏虚都是失眠的重要病因。《素问·六节藏象论篇》言：“心者，生之本，神之变也。”肾阴虚于下，心火偏旺于上，阴阳失去平衡，会导致失眠的发生。正如《素问玄机原病式》^[8]所述：“热甚于内……不得眠也……由水衰火旺，而犹火之动也。”此外心火亢盛、神明被扰，亦必然出现神志不安、甚或癫狂的表现^[9]。《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火。”秦伯未《清代名医医案精华》^[10]言：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”治疗当清心并引心火下降以温煦肾水，滋肾并引肾水上承以滋心火，这一升一降便使心肾阴阳得以升降交通，达到“以平为期”的状态，失眠问题亦得到解决。

2.2 怫郁为患当和气血

气血冲和是人体平和的基础，所谓“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”（《丹溪心法·六郁》^[11]），人体正常生理功能有赖于精气血津液的濡养。气血阴阳平衡，人体得以“平”。于志强教授^[12]认为“郁滞”包括了所有关于气血津液的运行输布失常，有“无形之郁”和“有形之郁”，百病始于“无形之郁”，“无形之郁”以气郁为首，逐渐发展为火郁、寒郁、情志之郁等^[13]，并指出气、血、痰、火、食、湿之六郁皆可致不寐^[14]。笔者认为怫郁为患，其调治重点在调肝之气血，即“以肝之气血之平为期”。

肝体阴而用阳，肝体阴表现为藏血，用阳表现为主疏泄，二者刚柔相济、阴阳平衡，方可藏泄有度、气血平和。病理状态下，肝易气郁、易化火^[15]。《灵枢·本神》言：“肝气虚则恐，实则怒。”现代人面临家庭、工作、学习等社会压力，易出现情绪起伏、烦躁易怒等情志过极的情况。“怒则气上”“恐则气下”“思则气结”……，五志不平日久，则会导致气机阻遏不通，形成气郁。肝气不及，惴惴不安，导致气当行而不行，当散而不散，阴阳出入失去平衡，进而影响睡眠。气为血之帅，气行则血行，气郁日久及血，气滞血瘀，阻碍肝血，血不归肝。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”血是精神活动的物质基础，魂是随精神意识产生的思维活动。《素问·五脏生成》曰：“人卧则血归于肝。”正常时人体肝血充足，而夜寐安。当肝之气血不足以濡养肝魂，即出现魂不内舍于肝的情况^[16]，肝魂飞扬，人体自然无法安卧。魂不居于肝，人体易出现多梦、易梦魇的情况，瘀血还易上扰心神，使神魂游荡错乱，易致彻夜难眠；另气郁日久易化热，火热易灼烁肝阴，使肝血内耗加重，搅扰肝魂而致不寐更甚。此时治疗当以调平气血、疏解六郁为主。《成方切用》^[17]中云：“六者之中，以气为主，气行则郁散矣。”即以疏通肝气之郁滞为要，并合以疏通血络，使气血通畅、血归于肝，人即得安卧。

2.3 气血升降不离中州

中焦是维持一身气血升降平衡的重要枢纽。《脾胃论》^[18]曰：“胃者，水谷气血之海也。”《灵枢·平人绝谷》言：“故神者，水谷之精气也。”人体精气神的正常有赖于水谷精微的濡养，中州脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降枢纽，脾胃功能健运，则阴阳调和，气血自生，生理功能正常，人体保持平衡状态。《黄帝内经·素问》中有：“胃不和则卧不安。”所以无论脾胃自病或是脾胃病及肝肾，皆会影响人体气血运行，平衡失调，易出现失眠等病症。因此，调畅中州在调理睡眠当中当占一席之地。

2.3.1 中州失常

《黄帝内经》云“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《脾胃论》^[18]指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”脾胃为后天之本，是气机升降的核心枢纽。脾气以升为健，胃气以降为宜，这一升一降即是脾胃之“平”。若出现脾胃虚弱、运化功能不足、升降失调，则易导致湿邪内生。湿邪困阻脾土，影响气机升降的正常运行，气机循行逆乱，升降平衡失调，继而出现由脾胃而生的气血津液等精微物质输布失常，气血生化乏源，心神得不到气血的充足滋养，出现心神不藏，进而引起其他脏腑阴血亏虚、阳热偏亢，导致失眠的发生^[19]。脾胃功能正常，方可保证气机升降平衡有序、五脏安位、阴阳调和。针对脾虚生湿的失眠，治疗时应当注意健脾祛湿，运化中焦，调和阴阳。《名医类案正续编》^[20]曰：“人之安睡，神归心，魄归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”脾胃位于中焦，正是人体气机升降的中心，气机不通易变生他病，影响五脏六腑的功能正常，因此在脏腑辨证时，当重视治脾胃的意义，应“以平为期”，调畅脾胃气机，更使五脏安位，夜寐正常。

2.3.2 肝脾相关

气是人体与天地沟通、统一的重要物质，升降出入是气的主要运行形式，脏腑是气机运动的主要动力。肝胆与脾胃同居中焦，肝气条达，疏泄正常，气机调畅，出入有节，有助于脾升胃降，促进脾胃运化；脾胃升降相因，有利于肝胆的疏泄^[21]。血源于人体受纳的水谷精微，生化于脾而藏受于肝，血液与肝脾密切相关。神的功能正常需要血的濡养，当中焦协调，生血、藏血调和，则血行顺畅，机体气血充沛，精神内守，五脏和谐，神魂俱安，机体保持平衡，故能寐安。情志异常易致肝失疏泄，肝气犯脾，脾失健运，影响中焦气机升降，致脾不升清，胃不降浊，出现津液输布失常，易出现痰浊、湿热等邪积聚。过食肥甘厚味易致脾失健运，痰热内生，阻碍气机运行，亦可使肝气郁结，肝郁日久化热。两者相互影响^[22]，互为病因，日久易出现夜寐不安等症状。在治疗失眠时应当注意疏肝健脾，清热化湿，恢复中焦功能，即可恢复气机之“平”，进而邪去正安。

2.3.3 脾肾相关

《素问·五脏生成篇》言：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”脾胃为后天之本，肾为先天之本，二者功能密切相关。中焦脾胃是气血升降的枢纽，上焦为心，下焦为肾，脾胃生理功能正常时，上焦心火通过中焦脾胃下降至肾，下焦肾水经过中焦脾胃上升至心，心肾相交，水火既济，阴得入阳，阳得阴敛，心神得以濡养而正常入睡。若中焦胃气不降、脾气不升，纳运失常即成“痞”，阻碍气机平衡，会出现上下气血不通，心火不能下潜，肾水不能上升，心肾不交，水火失济，心神失养而出现失眠^[23]。脾阳根于肾阳，脾胃运化水谷精微依赖于肾阳的温煦，而脾又能化生气血濡养肾，后天脾胃功能强盛，助肾藏精纳气，肾精才得以充实不虚；脾肾二脏不仅在生理功能相互作用，病理因素也相互影响。当脾胃阳气不足时，运化功能减退，升清降浊功能失常，人体不能得以濡养，如此，脾肾相关，脾阳不足会波及肾阳，造成肾阳不足，肾失温煦，出现脾肾阳虚^[24]，症见畏寒肢冷、夜不安寐。治疗当以脾肾同调，以复其“平”，可得安寐。

3 典型病案

患者女性，69岁，2024年3月7日初诊。主诉：失眠2年，加重1个月。患者2年前无明显诱因出现失眠，经治疗后好转，最近月余因情绪不畅，失眠加重，入睡难，易醒，多梦，服艾司唑仑及褪黑素效果不明显。刻下症：失眠，气短、乏力，血压不稳，眼睛模糊，偶有耳鸣，纳呆，大便两日1行。舌稍红苔薄，脉弦滑数。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐，肝脾不调，肝郁化火。治以疏肝调中之法。方用小柴胡汤合双夏汤加减：柴胡15 g，清半夏15 g，夏枯草25 g，黄芩15 g，太子参10 g，炙甘草10 g，生姜6 g，酸枣仁30 g，丹参18 g，牡蛎（先煎）30 g，珍珠母（先煎）30 g，紫苏梗12 g，火麻仁18 g，7剂，水煎服。2024年3月14日2诊：患者睡眠改善、血压稳定，仍有气短、眼睛模糊等症，前方加青葙子12 g，7剂，水煎服。2024年3月27日3诊：患者睡眠尚可，未服安定类药物，气短、眼睛模糊等症状缓解，前方继服7剂，诸症改善，遂停药。

按语：患者年岁稍高，复因情绪不遂引发失眠，症见入睡困难、易醒、多梦，伴见气短、乏力、纳呆、便秘等情况，结合舌脉，病位定于肝脾、辨证为肝脾不调，肝郁化火。小柴胡汤为笔者治疗失眠之常用方，本方可疏解少阳，调畅气血，燮理脾胃，其中清半夏加用夏枯草，合成双夏汤，乃《冷庐医话》引《医学秘旨》“治不睡方案：以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，则阴阳配合之妙也”。再加酸枣仁、牡蛎、珍珠母以增安眠之效，紫苏梗、火麻仁调中润肠，丹参活血养心，青葙子清肝明目，全方共奏调升降、和气血、理中州之功，达到“以平为期”的安眠效果。

4 小结

《金匮要略》^[25]言：“五脏元真通畅，人即安和。”五脏功能正常，阴平阳秘是人体健康的根本。失眠病机核心在于“阳不入阴”“阴阳不平”，主要体现在“心肾不交”“气血不和”“中焦不畅”3个方面，王琦教授临床常着眼于心、脾、肝、肾，善用交合安魂汤、血府逐瘀汤交汇阴阳辨治失眠^[26]；张学文教授治疗失眠常从疏肝入手，治以疏肝、健脾、理气调血，方用柴胡疏肝散加减^[27]；葛琳仪教授善用疏肝、健脾、补肾等调气法辨治失眠^[28]，皆为以“以平为期”辨治失眠之有力明证。故而对于失眠的治疗，运用调升降、和气血、理中州等辨治思路，调和五脏六腑，气血阴阳，并指导临床遣方用药可达满意疗效。临床选方常用如交泰丸调阴阳升降；血府逐瘀汤方用桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，主和气血，配用桔梗开肺、枳壳宽胸、牛膝引血下行以调升降，为临床治疗失眠之常用方，王清任^[29]谓之曰：“夜不能睡，用安神养血药治之不效，此方若神。”再如温胆汤以理中化痰为法。《外台秘要》^[30]云：“《集验》温胆汤，疗大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤方。”酸枣仁汤，以酸枣仁养血安神，川芎活血调气，茯苓健脾和中，知母滋阴降火，甘草调和诸药，寓调升降、和气血、理中州的思路于一身。姚乃礼教授治疗失眠亦常用酸枣仁汤、温胆汤和柴胡加龙骨牡蛎汤等^[31]，均以“以平为期”为指导，以使机体达到平衡状态，恢复正常睡眠状态为目的。然方无定方，法无定法，在此后的临床实践中笔者当继续总结经验，以期获得更好的临床效果。