“浊”是源于《黄帝内经》的元概念之一，与清相对，用于阐述人体的生理特点与病理变化。后世的演变中，浊通常与湿、痰、瘀、毒等概念合称，以湿浊、痰浊、瘀浊、浊毒等形式呈现，但其本身概念却被逐步弱化，至今仍缺乏一个科学清晰的界定，通过追溯《黄帝内经》，并结合古代和现代医家的论述，对浊邪的概念、特性与形成进行梳理，辨析浊邪与湿、痰、瘀血、毒的关系，并列举几类通过浊邪论治的常见妇科疾病，以期为中医诊治妇科疾病提供一些思路。

1 浊邪的概念

《说文解字》言：“濁，水。出齐郡历伪山，东北入钜定。”即浊造字本义是指源于楚、湘地区多泥沙的河流，后代指水不清，不干净。《黄帝内经》首次在医学领域使用浊的概念。《素问·阴阳应象大论》云：“故清阳为天，浊阴为地，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑。”在此条文中，先哲们发现人体的生理病理代谢过程类似于自然界云雨的水液升降循环规律，故把人体中质稠量重的所有物质赋予“浊”的属性。

而《黄帝内经》中“浊”按属性可分为生理之浊与病理之浊。生理之浊的含义主要有二：一指由脾胃运化后产生的气血精微中较为稠厚营养的部分，如《素问·经脉别论》曰“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经”；二指水谷精微经过胃肠正常代谢后的渣滓部分，如《素问·五脏别论》中记载“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之腑，此不能久留输泻者也”。而病理之浊往往是生理之浊受到各种因素干扰后形成的，含义主要有三：其一是指体内清气浊气运行紊乱后，生理之浊难以沉降，无法被机体正常吸收利用，停滞体内，化为病理之浊作乱。如《灵枢·阴阳清浊》有云：“清者注阴，浊者注阳。浊而清者，上出于咽，清而浊者，则下行，清浊相干，命曰乱气。”其二是指胃肠纳排功能异常后导致生理之浊排泄速度变慢，停滞于胃肠，化为病理之浊扰乱胃肠功能。如《灵枢·小针解》中记载：“水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃。”其三是指血运异常的状态。如《灵枢·血络论》中论述：“阳气蓄积，久而不泻者，其血黑以浊，故不能射。”

在《黄帝内经》以后的著作中，病理之浊被极大丰富，“浊”作为“邪”的一面被后世医家放大，但含义也不尽相同。《金匮钩玄·浊》言：“浊气流入膀胱，下注白浊，白浊即是湿痰也。”认为浊为痰湿。《温热论》言：“湿与温合……浊邪害清也。”此处浊指湿温。《顾松园医镜》中“浊症，有便浊、精浊之不同”与《成方切用》中“浊病在精窍部……由败精瘀血道，痛涩异常”将浊的概念狭义化，认为浊为浊病简称，专指便浊、精浊。

2 浊邪的特性 2.1 重着趋下，黏腻胶着

《阴证略例》言：“清邪中于上焦，浊邪中于下焦……浊邪中于下为饮冷同伤也。”说明浊邪具有沉重趋下的特点，这与浊邪由物质聚集沉着而成，其质量和密度较大有关。朱丹溪在《格致余论》中论述：“浊气熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之。”可以发现浊邪致病后患者会出现头脑昏沉、头重如裹的表现，点明浊邪具有黏腻胶着的特性。

2.2 阻碍气机，致病广泛

《灵枢·阴阳清浊》曰：“清浊相干，名曰乱气。”《灵枢·五乱》有云：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。”从上文中“名曰乱气”“乱于胸中，是谓大悗”可以发现浊邪最主要的是扰乱全身气机运行，具有阻碍气机的特点。其后《灵枢·五乱》继续论述：“清浊相干……气乱于心，则烦心密嘿、俛首静伏；乱于肺，则俛仰喘喝，按手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆、头重、眩仆。”说明浊邪影响广泛，五脏六腑、四肢百骸皆可受其害，引发多种病症。

2.3 浑浊不清，污秽腐败

《医学从众录》曰：“浊者，混浊之谓也。”说明浊邪致病具有浑浊不清的特征，主要表现为病者分泌物和排泄物的浑秽不清。如《四圣心源》有云：“迟而浊菀陈腐，白化为黄，则臭败而秽恶。”说明浊邪腐化鼻涕，由清化浊，臭秽不已。《杂病源流犀烛》云：“浊病之原，大抵由精败而腐者居半。”说明浊邪是由肮脏不净之物化生，具有腐败污秽之性。如《外科心法要诀·阴虱疮》记载：“阴虱疮虫毛际内……由肝、肾气浊生热，兼淫欲失洗不洁搏滞而成。”表明护理不当，体液聚集停滞变质为浊邪浸淫腐败皮肤，则瘙痒难耐，日久感染阴虱生疮。

3 浊邪的形成

《临证指南医案》言：“疫为秽浊之气。”王清任在阐述天花病因时提到“遇天行触浊气之瘟疫，自口鼻而入于气管，达于血管”，说明自然界浑浊污秽的浊邪之气聚集融合则会形成传染性高、致病性强的瘟疫。朱丹溪在《格致余论》中论述道：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”《临证指南医案》曰：“劳倦积伤，胃中虚冷，阴浊上干。”均指出浊邪的产生与情绪、饮食、劳逸失常、药物使用不得当有关。

随着时代的发展和生活方式的改变，外部环境与人体内环境也在发生变化，致病因素逐渐转为以外界环境质量、人的精神情绪状态和生活习惯为主。浊邪的产生也与这些因素密不可分。首先，雾霾天气是当代环境污染形成的一种新型浊邪，它是因为高密度人口的经济及社会活动造成排放大量细颗粒物致使空气中二氧化硫、一氧化碳、氮氧化物等毒性物质的含量增加，严重影响空气环境质量而形成。浊气随着呼吸进入人体，经肺宣发肃降，弥漫全身，影响气血津液运行，继而又内生浊邪。其次，《黄帝内经》有云：“清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜……日入阳尽而阴受气，夜半而大会，万民皆卧，名曰合阴。”说明正常人体就应该“日出而作，日落而息”，如此才能阴平阳秘。而在当代社会，发达的电力与网络丰富了人们的夜生活，随之而来的是长期熬夜、昼夜颠倒的生活状态，这打乱了人体阴阳平衡，使得肝肾精血被逐渐耗伤，阳气不能正常收敛而病理亢进，代谢产物逐渐堆积不能被及时利用或排除，化生浊邪作乱。此外，人们长期摄入地沟油快餐、调味料丰富的酒肉及煎炸食物等会导致人体脾胃运化负担加重，超过承受力范围，脾胃升降失司，形成浊邪。

4 浊邪与中医学常见病理要素辨析

浊邪分内外，外浊多指外界的秽浊之邪，内浊则为人体具有黏稠胶着特性的病理产物，它常与湿、痰、瘀、毒等合并出现，下面将其分别进行辨析比较。

4.1 浊邪与湿、痰

首先，“浊”与“湿”有明显差异。论源头与病位，浊源于谷，性质稠厚，多居于中。如《灵枢·小针解》曰：“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃。”而湿来源于水，质地清稀，多居于下，“清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也”^[1-2]。论病理属性，由于浊本是水谷精微中富含营养稠厚的物质，更多发挥滋养濡润的功效，因此化生为的浊邪多是内生病变产物，并更容易侵害血脉。如《灵枢·逆顺肥瘦》有云：“血黑以浊，其气涩以迟。”而湿更多是侵犯皮肉筋骨，如《素问·痿论》记载：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”再如《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长，緛短为拘，驰长为痿。”论治法，浊治当芳香醒脾化之，湿当苦燥淡渗利之^[1]。关于两者的关系，吴鞠通在《温病条辨》中描述到“湿久浊凝”认为湿为浊之源，浊为湿之甚。

“痰”最早出现在隋代巢元方《诸病源候论》，出现时间远远晚于“浊”，他认为“气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”，即痰亦源于水液，是人体津液代谢异常后水液停留聚集而成的病理产物。杨士瀛在《仁斋直指方论》指出痰的特点“痰质稠黏”。从源头上看，痰湿同源，而从性质上看，痰与浊类似。陈自明在《妇人大全良方》中论述：“身中湿者，败浊变而则成痰。”表明3者属于递进关系，程度逐渐加重。国医大师张伯礼院士^[3]提出湿、浊、痰虽名称不同，症状各异，但其本质相同，都是体内津液代谢障碍化生的一类关联性病证，同属一类阴邪病证，并认为它们三者的关系为起于湿，进于痰，危于浊。综上所述，湿质地相对痰、浊而言更加轻清稀薄，活动性更好，如若聚集凝滞，则会进一步衍生为痰、浊，浊与痰之稠厚胶着性质类似，但浊是比痰黏滞程度更深的病理产物。

4.2 浊邪与瘀血

《说文解字》中言：“瘀，积血也。”即瘀为凝结的血块。《中医大辞典》对瘀血的定义是血液瘀滞体内，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的，或因血液运行受阻而滞留于经脉内以及瘀积于脏腑器官。简而言之，瘀血为人体血液运行异常而化成的病理产物。王叔和在《脉经》中论述“血即浊凝”，《普济方》记载“血为浊败”，表明瘀血由血浊化生。全国名中医王新陆教授^[4]认为当血液受体内外各种致病因素影响，超出自身正常的清浊范围时就会形成血浊，从而引起一系列的血流变异常、循行障碍、内皮损伤等，即血浊是血运发生异常的一种病理状态的概括，因此，瘀血可认为是血浊化生的一种病理产物，其后瘀血也可作为病因影响血运产生新的血浊或加重原有的血浊状态。

4.3 浊邪与毒邪

《说文解字》曰：“毒，厚也。”表明毒为有害物质高度聚集而成。《辞源》记载：“恶也，害也，痛也，苦也，及物之能害人者皆曰毒。”说明一切对人体有严重损害的、令人感到痛苦的因素都可认为是毒。一般毒分内外，外毒是外感的一类致病邪气，而内毒则大多是体内邪气蕴结不散，日久酿生为毒邪^[5]。《诸病源候论》有云：“正谷不化反浊秽为毒。”说明毒源于“浊”，即浊邪常处于疾病的前期阶段，当浊邪无路可出，蓄积体内，长期以往则化生为毒邪，浊与毒性质类同，互助为虐，胶着黏滞为浊毒。张纨认为浊毒是复合致病因素，但若两者没有内在因果关联，则为单一致病因素，各自为病^[6]。

5 浊邪与常见妇科疾病 5.1 浊邪与不孕症

不孕症是一种生育障碍状态，指女子未避孕，性生活正常，与配偶同居一年而未孕者^[7]。《素问·上古天真论》记载女子：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”说明当肾气肾精充盛，天癸成熟，冲任两脉通畅，月经定期来潮时，女子获得孕育功能。张景岳在《类经·本神》中论述：“人之生也，必合阴阳之气，构父母之精，两精相搏，形神乃成。”表明胚胎源于男女双方之精的相互结合。女子之精就相当于西医学中成熟的卵子，而一个完整的月经周期则是卵子逐步形成并发育至成熟的过程，同时胞宫亦随着月经周期变化以形成适合孕育胎儿的温床。正常生理状态下，经后期血海空虚，胞宫藏而不泻，呈现肾水、血气等阴精增长的动态变化，对应卵泡生长、卵子发育、子宫内膜增长。经间期真阴充盈至极已化生成熟的生殖之精卵子，此时重阴转阳，在阳气的推动下完成排卵，男女交媾，两精交合便可受孕，如未孕，则阴精败化为浊，形成月经定期排泄出体外^[8]。若素体脾胃虚寒，气血运化不足，血海失养，则无力生成足量的生殖之精，卵子质量差，孕育不良，此外，水液运化缓慢，停滞为湿浊，一则浸淫冲任及胞宫，阻碍受孕过程，二来亦会影响月经正常排泄，月经停滞宫内则化为瘀浊为害四方，加重不孕。若房事不节或孕产过多等则导致肾阳亏虚，命门火衰，气化失常，不能温养胞宫，寒浊内生，影响内膜微环境，妨碍胚胎着床与发育。正如《傅青主女科》所言：“夫寒冰之地，不生草木……今胞胎既寒，何能受孕。”若女子形体肥胖、营养过剩，则脾胃无力运化，体内水谷精微停聚化生为痰浊、湿浊，其后痰脂湿浊壅塞胞中，冲任受阻而致不孕。综上，痰浊、湿浊为不孕症的主要病机，因此治疗当以温阳化浊为大法^[8]，临证时还需顺应月经周期的阴阳消长变化和胞宫藏泻规律灵活调整用药^[9]。

5.2 浊邪与盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎^[10]。临床以下腹疼痛、白带异常、月经不调等表现为主。中医学根据其症状特点，归属于“热入血室”“带下病”“妇人腹痛”“癥瘕”“产后发热”等范畴。浊邪与PID的发生发展密切相关。首先，房事不洁、经期或妇产手术后护理不当感染淋球菌、沙眼衣原体等秽浊之邪，由阴户直中胞宫，若邪盛正亦盛，则病情来势凶猛，发为急性盆腔炎，邪正交争则寒战高热；秽浊与胞宫精血相互博结，化生瘀浊，闭阻胞络，“不通则痛”引发强烈腹痛；胞宫是奇恒之腑，具有“亦藏亦泻”“定期藏泻”的特点，胞宫受害，经血藏泻失司，导致月经不调；《金匮要略》有云“血不利则为水”，胞宫血行不畅亦影响其津液运行，酿生湿浊；《傅青主妇科》曰“夫带下俱是湿证”，故可出现女子带下污浊臭秽。若邪盛正虚，则发热疼痛等症不明显，临床多因失治误治而转为慢性阶段，称为盆腔炎性疾病后遗症。其次，情志失常、饮食失调、手术及产后虚弱等因素造成冲任损伤，胞宫虚弱，脾胃功能受损。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，则无力运化水谷精微，胞宫冲任无法得到足够滋养，更加无法抵御外邪。此外，无法被利用的水谷聚集化成湿浊作乱。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”胞宫虚弱，湿浊下注于胞宫胞脉，影响冲任两脉气血运行，日久形成瘀血。综上，急性盆腔炎性疾病常由外感秽浊引起，秽浊可扰乱体内气血津液运行，进一步内生瘀浊、湿浊作乱，治当以清热解毒，化浊祛瘀为主，若合并癥瘕脓肿者，还当佐以消肿排脓、化积散结^[7]；而盆腔炎性疾病后遗症以正气不足，湿浊内停为主，治当扶正泄浊为大法，温阳健脾，化湿泄浊^[11]。

5.3 浊邪与子宫内膜异位症

子宫内膜异位症是指有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位所导致的一种疾病^[7]。中医古籍中并无子宫内膜异位症病名，根据其临床特征可归属于“痛经”“月经过多”“经期延长”“癥瘕”“不孕”等病症中。由于异位灶具有停积不散、周期性出血等特点，属于“离经之血”，因此学术界早已公认子宫内膜异位症的主要病机为瘀血内阻^[12]。但本病虽属妇科良性疾病，却具有增生、浸润、转移、反复等恶性病变的特点，单纯以瘀血无法解释子宫内膜异位症所有的表现，因此学者们开始对子宫内膜异位症病因病机开展更深入的研究，其中浊邪被发现在子宫内膜异位症的发生发展中扮演着重要角色。其一，浊邪可因各种宫腔手术、不洁性交史、内外生殖器官感染病史等裹夹湿热毒邪直中冲任血海，邪乱气血，气滞血瘀，湿浊热毒与瘀血聚结为病灶，潜伏胞宫胞络，静待月经来潮，冲任血海活跃之时，伺机而动，长期袭扰，致使子宫内膜异位症渐进性加重^[13]。其二，由于堕胎频发、身体虚弱等致脾肾阳虚，血运迟缓，水液不化，滞留停结而成瘀血湿浊等有形阴邪，瘀血浊液流注于胞络胞脉中，泛溢于胞宫外，形成异位灶，其后异位灶作为新的病因在月经来潮时侵扰胞宫胞络，产生新的病灶，如此恶性循环^[14-15]。早期病者为痛经、不孕所苦，日久湿浊与瘀血相互搏结化生毒邪，聚结为癥瘕，破坏胞宫及周围盆腔组织、器官形质，使其丧失生理功能，难以恢复，致使病情缠绵难愈。综上，子宫内膜异位症主要是瘀血与外感湿浊热毒或内生湿浊胶着互结，合而为病，治当以解毒利湿化浊、祛瘀消癥为大法，不过由于EMs与月经周期密切相关，因此治疗时需配合运用调周法，经后期是血海空乏、阴血亏虚之时，滋补阴精的同时亦需少佐补阳之品，防止阴长太过；经间期正是阴阳转化之时，需佐以升阳，以助转阳顺利；经前期是阳长快速的阶段，此时气血津液运行加快，对于瘀血的消散吸收，水湿、痰浊的代谢运化十分有利，是化瘀泻浊的关键时期^[14-15]。

5.4 浊邪与子宫内膜癌

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，属中医“癥瘕”“妇科癌病”等范畴。子宫内膜癌分两种类型Ⅰ型与Ⅱ型，Ⅰ型子宫内膜癌更常见，约占整体的70%，是雌激素长期刺激下子宫内膜不规则增生引起的一种疾病^[16]。平素喜食肥甘厚味，奉养太过，脾胃滋腻难解；或“久卧伤气”，脾气虚弱，气行缓慢；或七情内伤，肝气郁滞，疏泄异常影响脾胃功能，皆可导致体内浊阴浊气停聚转变为浊邪，浊邪蓄积脉道，血中多种成分（糖、脂、蛋白质、各种微量元素等）含量逐渐上升，发为高血糖、高血脂、高尿酸等^[17]，浊邪泛溢肌肤，发为肥胖，日久导致整体内分泌代谢紊乱，引发代谢综合征。研究发现Ⅰ型子宫内膜癌的主要病因是代谢综合征^[17]，而浊邪是代谢综合征的主要病机^[18]，即浊环境是Ⅰ型子宫内膜癌癌瘤形成的第一步，其后浊邪胶着黏滞易生变，与瘀、毒相合形成浊毒、瘀浊，日久酿为癌浊。Ⅱ型子宫内膜癌是低分化肿瘤，不依赖激素，好发于绝经后女性，多继发于萎缩的子宫内膜之上，具有明显侵蚀性、易复发，预后不佳，病因不明^[19]。《治法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”绝经后女性一般都是年老体弱，属于“虚人”，更易受邪侵害成积，因此本虚是Ⅱ型子宫内膜癌发生的重要病理基础。“明显侵蚀性”与“预后不佳”等临床表现与毒邪强烈暴戾，损脏伤形的致病特点极为相似。《疡科心得集》指出：“癌瘤者……乃五脏瘀血，浊气痰滞而成。”说明Ⅱ型子宫内膜癌形成可能是一个复杂的病理过程，本虚之人受毒邪侵害子宫，体内代谢紊乱，产生痰浊、瘀血停积为癌浊，癌浊自带强烈毒性，损害脏腑形体，病情发展迅速。综上所述，子宫内膜癌的病机以虚为本，浊邪为标，日久浊邪与瘀、毒交织聚结，形成癌浊。故治疗当培本固元，罢黜癌浊，首先要截断癌浊，防止病情发展，重在芳香化浊，解毒、化瘀；其次以通为用，给浊出路，善用下法，如使用大黄通腑泄浊、逐瘀排毒；其三益气养血，调理脾胃，升清降浊^[20]。

6 结语

“浊”是相对于“清”的一个基本概念，有其明确的内涵：“浊”分生理病理，生理之浊是表示滋润黏稠的营养物质或机体正常代谢产物；病理之浊则既是病因又是病理产物，具有稠重黏滞，易阻碍气机，致病广泛、污秽不洁，浑浊不清的特点。外感疫戾之气、污秽之物，用药不当，内伤饮食情志等影响五脏功能皆可致浊，而现代社会中，环境污染、作息不规律、饮食高油高盐高脂则是产生浊邪的重要元凶。浊邪常与其他病理要素合并出现，临床常见有湿浊、痰浊、瘀浊、浊毒。浊邪在常见妇科疾病的发生发展中扮演着重要角色，因此准确辨知浊邪，可为诊疗提供新的思路，提高临床疗效。