在民国时期，舌诊作为中医望诊的重要技术之一，经过长期实践得以充分发展并达到成熟的水平，同时在理论、诊断以及指导用药上中西融会贯通^[1]。张锡纯作为当时备受推崇的医家，近现代学者对于其研究甚多，多数集中在对其用药经验和脉诊方面的探讨^[2-5]，然而未见对其舌诊运用方面的系统研究。笔者通过仔细研读《医学衷中参西录》一书，发现舌诊信息的出现率虽不如脉诊多，但仍较丰富且系统，书中详细描述了舌诊在不同疾病下的表现和诊断过程，他的经验丰富且系统，对舌诊的理论和实践进行了深入而全面的探讨。因此整理张锡纯医案中的舌象、相关疾病及用药，并借助统计软件分析舌象与疾病、药物之间的关联性，旨在探讨张锡纯医案中舌诊的特色和规律，以期丰富民国时期舌诊的研究，并为临床实践提供有益的参考。

1 资料与方法 1.1 资料来源

本研究的数据来源于《医学衷中参西录》^[6-7]中《药物篇》（不包含西药部分）《方剂篇》《医论篇》《伤寒论篇》和《医案篇》的医案。

1.2 纳入标准

医案中有舌象信息（舌质、舌苔等提到一个或以上即可），且有相应的临床表现和处方用药。

1.3 排除标准

1）重复出现的医案。2）方药信息不明确的医案，如方名出现“加减”而未给出具体用药者、药物组成出现“诸药”“之品”“等”者。3）舌象信息不明确的医案，如仅记载“咽喉唇舌，异常干燥”等。

1.4 数据规范与录入

使用Microsoft Excel2021软件录入提取信息，建立《医学衷中参西录》舌诊医案原始数据库，提取信息包括医案中患者病名、症状、舌脉和治法方药，并对纳入医案编号。舌象信息分为原始舌象描述和拆解舌象，拆解舌象即将舌象按舌质（舌色、舌态、舌形）、舌苔（苔色、苔质）、舌系带进行特征分解后二次录入，由于医案中对病名、药名、舌象描述丰富多样，在建正式数据库前，需先规范化处理所记录的信息。此外，若同一患者复诊医案中出现新舌象及新方药者，则记录为新的医案。

病名按照《中医临床诊疗术语第1部分：疾病》^[8]并结合张锡纯病名记载的特点，分为温病、伤寒、瘟疫类病、内伤杂病4类。如将“少阴伤寒证”归类为“伤寒”，“猩红热”“鼠疫”“痢疾”归类为瘟疫，“鼻衄”“膝肿”“怔忡”“中风”“腹痛”归类为“内伤杂病”。

中药名称依据《中药学》^[9]将药物名称进行标准化，去除来源、炮制方法等词，如“大潞参”“野台参”统一为“党参”，“杭芍”统一为“白芍”。

舌象按照《中医诊断学》^[10]进行规范化命名，包括拆分及统一，如将“舌苔黄而带黑”拆分为“灰黑苔”和“黄苔”，“苔白欲黄”统一为“黄苔”和“白苔”等。

1.5 分析方法

利用Microsoft Excel 2021软件统计数据库中病名、舌色、舌态、舌形、苔色、苔质、药物等变量的出现频数。采用SPSS Modeler 18.0软件对基础舌象特征之间、舌象与疾病和药物之间进行关联规则分析，研究对象选择出现频数≥4次的舌象和出现频数≥10次的药物。设置最低条件支持度为7，最小规则置信度为10%，最大前项数为1。支持度高代表同时出现前后项的频率高；置信度高代表出现前项时同时出现后项的频率高^[11]。采用Cytoscape3.7.1将舌象与药物之间的关联性结果可视化，并绘制关系图。

2 结果 2.1 舌象记录分布

通过人工检索方式，最终纳入《医学衷中参西录》中记录有舌象的完整医案138则。其中分布于《药物篇》28则、《方剂篇》36则、《医论篇》28则、《伤寒论篇》9则、《医案篇》37则，共涉及79种病名。相比之下，舌象记录在《方剂篇》和《医案篇》中较为集中，反映了张锡纯在临床实践中，舌象为辨证施治、优化方剂配伍提供了重要依据。

2.2 医案中舌象、疾病分类及用药频数统计 2.2.1 常见舌象

书中所记载舌象经整合统计，共见淡白、红、青紫3类舌色；胖、裂纹、芒刺3类舌形；白、黄、灰黑3类苔色；薄、厚、腻、润、干（燥）、无苔、剥苔7类苔质；强硬舌、短缩舌2类舌态。

整理的医案中，包含舌质特征医案17例，而仅描述舌质特征医案9例；出现舌苔特征医案127例，而仅描述舌苔特征的医案121例。将原始舌质、舌苔进行拆分后，基础舌质特征出现30次，基础舌苔特征出现227次，舌苔远多于舌质。出现频率最高的5种舌象特征为黄苔、厚苔、白苔、干苔、灰黑苔，也皆属于舌苔，而黄苔、白苔是出现最多的两种苔色，占比超过3/4，见表 1。可知张锡纯尤其关注舌苔，舌苔能够体现寒热、表里、水液代谢状态和病情严重程度，从而更直观揭示疾病发展方向。

2.2.2 疾病种类

经统计，具有舌象信息的138则医案中温病、伤寒、瘟疫和内伤杂病分别占48%、22%、15%和15%。可见张锡纯对温病、伤寒、瘟疫等外感邪气疾病的舌象予以更多的重视，舌象能够较及时地对外感疾病变化发生相应改变，从而指导选方用药。

2.2.3 常用药物

纳入医案中频数≥10次的药物共15种，其中包含石膏、连翘等清热药，以及山药、知母、玄参、白芍等滋阴药。石膏作为使用频率最高的药物，显示了张锡纯在治疗上对其独到的见解和实践经验。同时，白虎山药代粳米汤的组成药味频数高，也强调了其在临床应用中的有效性。见表 2。

2.3 关联性分析 2.3.1 基础舌象特征关联性分析

按照支持度高低排序，列举排名前5的关联规则。舌苔之间关联性较强，且黄苔常与干苔、灰黑苔同时出现。见表 3。

2.3.2 舌象与疾病的关联性分析

按照支持度高低排序，列举排名前12的关联规则。在张锡纯的医案中，黄苔与四大类疾病同时出现的频率明显高于其他舌象。见表 4。张锡纯主张寒温统一，即感寒感温，皆可变温。温病、瘟疫与伤寒，始异而终同，内伤杂病，也可久而化热，而黄苔正是热证的典型表现，能够体现这些疾病的化热趋势和热证程度。

2.3.3 舌象与用药关联性分析

医案中频数≥5次的舌象与用药关系图见图 1。灰黑苔、厚苔、黄苔、干苔、白苔5种舌象和药物同时出现频数最多，且与之关联性最强的药物均为石膏，可见张锡纯重视运用石膏，其次均为甘草、山药、知母，即白虎山药代粳米汤的组成，与常用药物分析结果相符。而与芒刺舌关联性强的药物最少，仅有滑石和代赭石。

3 讨论

舌诊是中医望诊中的重要组成部分，医家在临床诊病过程中常以舌象作为判断机体与疾病情况的依据。《医学衷中参西录》中，张锡纯对舌象进行了细致入微的描述，颇具特色，同时结合了丰富的临床案例，展现了舌诊在辨证论治中的实际应用与有效性。因此，以下将对书中常见舌象、舌象与疾病、舌象与用药方面进行具体分析与探讨。

3.1 常见舌象分析

医案中舌苔的记录频率明显高于舌质的记录，而黄苔和白苔是出现频率最高的两种苔色。黄苔、白苔可提示邪气的寒热性质。在舌病关联中，与黄苔关联程度由高到底依次为温病、瘟疫、伤寒，而与黄苔最常合并出现的其他舌象为干苔、灰黑苔。这是由于黄苔常代表热邪，而温热疾病的病机正与之相对应，且温热邪气伤津、伤阴，邪郁日久则舌不能濡润。在一痢疾医案中，患者老年女性，久痢不愈，少腹切痛，自疑寒凉，自行热敷，初时痛稍减，后腹痛益甚，所下痢与血水相杂，而且有腐败之色，脉略数，舌上生苔，黄且厚，借助舌苔，张锡纯认为其无寒凉之象，选用天水涤肠汤，清热养阴益气兼顾治疗。而与白苔关联度最高的疾病为伤寒，且白厚苔、白腻苔最常出现。白苔与寒邪相对应，而寒主凝滞，寒凝则气血运行不畅，故精微物质难以运化，常生积滞。如“喘促不休，精神不振，胸膈又似满闷，不能饮食，舌苔白腻，脉滑濡，至数如常”一案，张锡纯认为此患为外感风寒兼痰饮之证，且表里俱无大热，并以小青龙汤散寒化饮治之。

3.2 舌象与疾病分析

通过对疾病种类的分析可知，舌象在温病、伤寒、瘟疫等外感病中应用尤为广泛。外感病病情变化迅速，舌象对病情变动敏感性较高，因此，舌象的随之变化能够较为准确地反映疾病状态。进一步分析舌象与疾病之间的关联性，发现黄苔、厚苔、白苔在外感病及内伤杂病中较为常见。在不同类型的疾病中，张锡纯会通过苔色（尤以黄苔、白苔为代表）及其兼夹状态判断病情的变化。

对于温病外感，“舌苔微黄”“舌苔白伴黄”“舌苔白”常用来形容患者温热之邪初感或伏气化热郁结的状态，如“陈某，年四十余，自正月中旬，觉心中发热，懒食。延至暮春，其热益甚，常常腹疼，时或泄泻，其脉右部弦硬异常，按之甚实，舌苔微黄”。案中“舌苔微黄”为伏邪郁热所致，而肝木又乘时令之旺以侮克脾土，是以腹痛且泄泻，方用生杭芍、生怀山药、滑石、玄参、甘草、连翘，治以清热平肝益阴。又如“舌苔白厚，中心微黄”，医案中患者烦热燥渴不已，视其舌苔白厚，中心微黄，这是患者伏邪在里日久，进而郁热的进展体现，故重用生石膏，而烦热燥渴痊愈。再如一患者初即表里壮热，舌苔或白而欲黄，脉象洪实，此为伏气暴发，自内达外，表里俱热的体现。而对于温病、疫病这类热病而言，黄苔的加深意味着疾病的进展，如一猩红热患者“心中甚热，气息微喘，干咳无痰，其咽喉觉疼，其外咽喉两旁各起疙瘩大如桃核之巨者，抚之则疼，大便数日未行，舌苔已黄”，此时患者疹毒未透，但邪已入阳明腑热。而随着热病后期伤阴，黄苔逐渐变燥、变干、甚则变黑，如一患者“目不识人，神气恍惚，渴嗜饮水，大便滑泻，脉数近八至，且微细无力，舌苔边黄中黑，缩不能伸”，提示阴分大伤。

而在外感伤寒病中，苔色动态变化规律亦可提示邪气病位及兼夹与否。外感寒邪初期，常见苔薄白，如“身冷恶寒，舌苔淡白，脉近六至，弦细（延医诊视，医者谓脉数而弱）”言一患者外感风寒初期的征象。而随着寒邪入内日久化热，舌苔常出现变黄的征象，如一伤寒重症患者出现“舌苔满布，起芒刺，色微黄”情况。可见，在外感疾病中，张锡纯对苔色、苔质观察仔细详实，认为苔色有助于准确把握病因病机以及疾病所处阶段。医案中还出现9次“白而欲黄”这样具有动态变化特点的苔色描述，更体现舌象对预测疾病发生发展的作用，进而指导用药。

3.3 舌象与用药分析

在以医案中的舌苔为研究对象，探究其所用药物，发现出现率最高的石膏与黄苔、白苔关联性均高，尽管石膏对于黄苔的支持度为49，但对于白苔同样有28的支持度。可见张锡纯认为石膏其性微寒，非大寒之品，纵使舌苔未见黄色，更可用之清上中、焦之热。不受实热大热之限，无论伤寒、温病、亦或内伤杂病，均可用之。在此基础之上，清热之力取决于用量，医案中用石膏或二两或一斤之数，盖非重剂不可挫实热之炽盛之故。

芒刺舌往往代表邪热内盛，与芒刺舌相关联的滑石和代赭石，都为矿物类药物。有研究表明^[12]滑石与代赭石为张锡纯常用药对，在《医学衷中参西录》治吐衄方篇中记载滑石配赭石为“善治因热吐血衄血”的经验方，将赭石、滑石等分研细，热时新汲井泉水送服，冷时开水送服一两或至二两。可见滑石配伍代赭石治疗热甚、吐血衄血多有速效。

医案中对舌苔干的记载较多，排名在黄苔、厚苔、白苔之后，频数27次，位列第4。张锡纯探讨干舌的原因，“寒温之证，最忌舌干。至舌苔薄而干，或干而且缩者，尤为险证。而究其原因，却非一致。有因真阴亏损者，有因气虚不上潮者，有因气虚更下陷者”。这里提出了舌干与气虚下陷有着直接关系。当气陷于下，清阳不生，一方面，阳气无法代领阴液上承于舌面，另一方面，阳气不得升腾于阳道时会反走于阴血中，化生的火邪进一步灼烧津液，故舌干^[13]。因此，在治疗时张锡纯也特意提出了“此证若不知为大气下陷，见其舌干如斯，但知用熟地黄、阿胶、枸杞之类滋其津液，其滞泥之性，填塞膺胸”“舌仍干者，可用潞参一两、玄参二两煮汁”。舌干者不可一味滋阴，更要明确其病机，对证治疗。本研究显示，干苔常与甘草、石膏、山药、玄参、知母、党参、地黄、白芍、人参、连翘、天花粉等清热养阴益气类药物伴随出现，关联性较强（见图 1），表明滋阴同时可适当配伍参、芪等益气药物，治疗大气下陷，使大气上行，化津上承以濡润。

医案中灰黑苔出现的次数也较多，频数25次，位列第5。灰黑苔主寒盛，又主热极，常见于重症，书中灰黑苔多集中在温病医案中，大多伴随神昏、谵语、汗出如油、小便失禁等严重症状，其余出现灰黑苔的疾病种类（如伤寒、霍乱、腹痛等）略零散。书中灰黑苔常与甘草、石膏、山药、玄参、知母、地黄、人参、党参等清热养阴益气类药物伴随出现，关联性较强；常伴随出现的舌象是干苔、短缩，可见在本书中灰黑苔多主热极，最典型的描述为“其舌苔纯黑，知系外感大实之证”，此类热极入里，耗灼津液，至真阴亏损的证候，是典型的重症表现，常用白虎加人参以山药代粳米汤加减，辅以滋补真阴之品。张锡纯认为粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，又善滋阴，石膏清大热，山药、玄参、知母、地黄等清热滋阴，或佐以人参、党参益气，共奏祛实火清虚热、益气养阴之效，使热去，阴液得补以濡润。

4 小结

通过对《医学衷中参西录》中舌诊的相关医案记载和论述进行深入分析，探讨了常见舌象及其与疾病、用药的密切关系。首先，常见舌象分析显示，书中对舌苔描述远多于舌质，体现了当时外感病重视舌苔的学术思想。其次，在舌象与疾病关联性分析中，发现舌象变化能敏感地反映外感病进展迅速，尤其是温病与伤寒的不同阶段，舌苔动态变化为病情监测和治疗决策提供了参考。最后，在舌象与用药关联分析中，发现石膏的使用不需局限于黄苔等明显热象表现，可根据热证程度灵活调整用量。此外，张锡纯指出，舌干可能与气虚下陷相关，强调在临床中应明确病机，合理运用益气之品；灰黑苔常提示热极，在清热的同时，要关注脾胃的调和以及气阴的补养。综上所述，对张锡纯临床运用舌诊的经验进行研究，不但可以从一个具有不同临床意义的角度探讨验证其学术主张，还可以进一步丰富中医舌诊的学术内涵、促进临床舌诊的应用与进步。