前列腺癌是目前全球男性发病率第二高的恶性肿瘤，居男性癌症死因的第5位^[1]，发病率和死亡率均居高不下并呈上升趋势，己严重威胁到中国男性生命安全。本病主要集中在60岁及以上男性人群^[2]，多数患者早期无显著症状，无法及时发现，于晚期或终末期确诊，预后较差。中医治疗前列腺癌临床疗效确切，对内分泌治疗、放化疗等治疗起到减毒增效作用，在缓解患者虚损状态、延长带瘤生存时间以及改善生存质量等方面具有优势^[3]。

前列腺癌被认为是一种慢性消耗性疾病^[4]，长期的恶性消耗损耗患者气、血、精、津液，影响脏腑的生理功能。除癌瘤本身及患者体质因素外，尚有手术、内分泌治疗、放化疗多种损耗人体因素，以内分泌治疗为例，雄激素缺乏易导致如全身乏力、畏寒、烦躁、自汗等气血阴阳虚损证候^[5]。前列腺癌病程漫长，治疗往往需要持续数年，经西医治疗后前列腺癌病灶已不复存在或显著缩小，调整失调的脏腑功能、纠正气血阴阳失衡，以恢复人体的内环境稳定是中医治疗的重点。补法是中医补养人体气血阴阳不足，治疗各种虚证的方法，是调节脏腑阴阳气血的平衡的重要方法，在前列腺癌治疗中应用广泛。本研究分析、归纳应用补法治疗前列腺癌的临床实践经验及相关理论，以期明晰用药思路，为临床合理用药提供参考。

1 前列腺癌虚损病机

前列腺癌脏腑病机主要与脾、肾二脏亏虚关系密切，此二者何为前列腺癌主要病机尚无定论。贾英杰教授从前列腺体用关系及经络角度出发，认为前列腺形态维持与生理功能实现都有赖于脾，“脾虚”是前列腺癌发生的始动因素和核心病机，脾虚气血生化乏源而正气不足，乏于分清泌浊而监察失司，无力抵抗外邪、清除人体糟粕导致内外合化癌毒，又因气机升降无力，留而化瘀^[6]。蒋婉等^[7]认为湿邪聚所产生邪毒易在尿道前列腺部通过前列腺导管侵入前列腺，湿毒蕴结是前列腺癌的病理关键，脾虚又为湿邪产生的主要原因，故应从脾论治。

不同于上述诸家，陈志强教授认为前列腺位属下焦精窍，病位深在，为肾脏所主，晚期前列腺癌多转移至肾所主之骨是为印证^[8]。许晨璐等^[9]通过文献数据挖掘方法对前列腺癌相关文献分析得出，病位在肾为最多，其次为脾。现代医学研究提示，中医所述之肾精与雄激素有着密切的关系。临床上，前列腺癌与雄激素（即肾精）的关系复杂，雄激素可以预防前列腺癌发生，前列腺癌发生后雄激素反而会促进前列腺癌细胞的发展。正常人肾精向五脏输布通达，肾精充盈有益于养生防病，不会诱生癌瘤，《圣济总录》云：“夫肾为作强之官，精为一身之本，所以运动形体者也，一或受邪，则肾实而精不运。”前列腺癌患者“肾实而精不运”，肾精运化失宜，不能送达精气亏少之脏腑，蓄积于癌瘤之处，此时肾精充盈反而助长癌瘤。

在前列腺癌的不同阶段，采取治疗方法不同，患者的虚损病机有较大差异。前列腺癌病情新发现时，病灶局限，尚未采取治疗措施期间，患者可见尿路梗阻及局部侵犯症状，但患者多精力充沛，脏腑功能正常，多无明显的虚损症状出现。经根治术治疗后，患者邪气已去，正气亦伤，手术消耗气血，各脏腑功能均易因此衰退，视患者体质禀赋强弱情况将出现气血两虚、气阴两伤、脾胃失调、肝肾阴虚、阴阳两虚等证候。前列腺癌内分泌治疗是贯穿前列腺癌整个病程的重要治疗方案，药物降低雄激素水平以抑制肿瘤生长，但祛邪之余亦耗伤气阴、肝血、肾阴^[10]，人体原有的阴阳平衡被打破，脏腑功能紊乱，多出现潮热、汗出等症状。此外，放疗为火热毒邪，易损伤气阴^[11]；化疗则易耗损真阳，致阳不敛阴，虚火妄动，阴液不固^[12]。以上数种治疗手段常共同使用以抗肿瘤，癌毒虽然因此减轻，但正气亦受克伐，此时中医药治疗的重点不宜为施峻猛攻邪手段清解癌毒，而应以补法为主，补充所损耗的气血，恢复脏腑的正常功能，调节阴阳平衡。

2 前列腺癌补法应用 2.1 分脏腑施补

脾、肾二脏亏虚角色关键。脾为后天之本，津血精液生化之源；肾为先天之本，脏腑之本，十二脉之根。朱丹溪^[13]云：“补肾不若补脾，脾得温则化而食味进，下虽暂虚，亦可少回。”严用和^[14]亦云：“补脾不如补肾，肾气若壮，丹田火经蒸脾土，脾土温和，中焦自治，膈能开矣。”补脾补肾各有长处，不可偏废，但前列腺癌临床治疗中补脾补肾主次不同，主治及疗效会有显著区别。

贾英杰教授从脾论治前列腺癌，创制“健脾利湿化瘀方”，由黄芪、刺五加、补骨脂、姜黄、王不留行、炙甘草等药物组成。贾英杰教授^[6]本于“黜浊培本”的核心思想、认为“健脾即是补肾”，注重运用运化气机，兼以培补元气的健脾药物，徐徐滋补，配伍通行气血，促邪外出。前列腺癌为停于下焦的有形实邪，恐有伏阳停聚痞坚之处，气血运行不畅，若应用火热、滋腻补肾之药，恐会引动伏阳，加重癌浊，部分补肾药物的雄激素样作用也有助疾之虑。

周青教授强调益肾活血解毒法治疗前列腺癌，针对前列腺癌肾虚为本、瘀毒搏结为标的病机特点^[15]，常组合运用肾气丸和西黄丸。肾气丸中附子、桂枝温五脏之阳，化阴精而为肾气，佐以生地黄、山药、山茱萸滋阴之品，体现阴中求阳之意，配合茯苓、泽泻、牡丹皮及西黄丸通下焦水道，清解瘀毒，通气活血^[16]。不同于立足于瘀毒之邪与肾虚以补泻并用、标本同治的处方思路，彭培初教授认为温复肾阳是治疗前列腺癌的重点，创制“温肾散结方”，主要组成为附子、肉桂、炮姜、天麻、黄芩、黄连、黄柏、制大黄、半枝莲、蜀羊泉、白花蛇舌草、玄参、浙贝母、牡蛎、瞿麦、萹蓄、菟丝子、补骨脂。方中以附子、肉桂、炮姜3味药为君，温补肾阳、调气行血、散寒除湿，菟丝子、补骨脂滋补肝肾。肾阳得复，则寒邪自散，配伍解毒利湿散结通络之药，进一步使寒结、痰结、瘀结得以消散^[17]。王瑞平教授重视肾阴虚在前列腺癌中的病机意义，以六味地黄丸合二至丸化裁而成益肾化瘀解毒方，六味地黄丸中熟地黄、山萸肉、山药益肾健脾补肝，同治本虚，二至丸女贞子、旱莲草平补肝肾增加益肝肾、填阴精之效。另予炒白术健脾益气，防止补阴药滋腻碍胃伤脾。此方能能够激活人体免疫反应、增强免疫功能、抑制炎症因子生成和肿瘤细胞增殖及血管生成^[18]。从补肾立法诸家，温阳、滋阴偏重不同，都注重配伍调气行气之药，避免补肾药壅滞，进而在肾中元气充足的推动下，祛除癌病所生痰、瘀、毒诸邪。

2.2 分阶段施补

恶性肿瘤是复杂难治之病，不能单纯、静止地看待^[19]。中医药能够贯穿前列腺癌治疗全程，并且多与西医治疗紧密结合，前列腺根治术后阶段、内分泌治疗阶段、放化疗阶段、去势抵抗阶段由于西医治疗治疗手段和患者肿瘤进展程度的不同，中医的治疗重点也有明显差异。

2.2.1 根治术后阶段

尿失禁是前列腺癌行根治术后最常出现的并发症，归属“遗溺”。高瞻教授认为术后尿失禁是脾肾亏虚、水液代谢障碍所致，治疗以健脾益肾为主、清热化瘀为辅。常用大剂量黄芪、党参等健脾益气配合桑螵蛸、覆盆子、五味子等益肾收涩，健脾益肾以助控尿，同时防止肿瘤进展^[20]。小便不禁病位虽在膀胱，但全身水液的输布和排泄，需在脾、肝、肾、肺等脏的协同作用而完成。石永柱认为前列腺癌术后尿失禁与肾、肝、脾、肺4脏均有关，治疗应当以补为根本，以收敛固涩为主，运用桑螵蛸散加味健脾益肾，清热利水。方中桑螵蛸补肾固精，龟板、熟地黄滋肾养阴，益智仁温脾补肾，人参、当归培补气血，助补肾摄精，配伍清热、利湿、散瘀、收涩诸药，维持精气充足及脏腑功能正常运行^[21]。通过补益因体虚及手术损伤所致的诸脏虚损，调补后天、充养先天或调节三焦气化，使气、血、津液化源充足且运行通畅，恢复肾与膀胱水液代谢及排尿功能，收涩止尿。

2.2.2 内分泌治疗阶段

内分泌治疗药物导致雄激素骤减，激素属于中医“阴精”之范畴^[22]，阴精损耗初期可见气阴两虚，表虚不固，虚热内生，表现为乏力、潮热、自汗等不良反应；进一步发展则肾精亏虚，阴损及阳，表现为乏力、畏寒、骨质疏松等阴阳两虚之症状。李顺^[23]运用养阴益肾汤药方联合内分泌治疗前列腺癌，方中麦冬、生黄芪、生地黄、白术养阴益气，阿胶、黄精补益精血，提升免疫力。配伍白茅根、瞿麦等利尿通淋、利湿解毒药物，患者的临床症状和血清肿瘤标志物水平改善情况均较单独服用内分泌药物更佳。补肾阴填阴精之法治病求本，但有滋腻碍胃之患，以健脾益气生津为主立足脾胃补充内分泌药物亏耗气阴亦可获效。姜家康教授采用生脉散加减联合内分泌治疗晚期气阴两虚型前列腺癌患者，以太子参替代原方人参，清补而益气生津，防人参滋补过峻，配伍五味子气复津回，汗止阴存；麦冬、天冬润肺滋肾，金水相生；生地黄、玄参壮水强阴；山药、黄芪、黄精、白术、甘草益气健脾^[24]。前列腺癌内分泌治疗期患者多并非一派虚象，宜兼顾祛除癌瘤所致毒、瘀等邪。周智恒教授创制芪凌汤，以黄芪补气固本，熟地黄补血滋阴，益肾填精，配伍冬凌草、大青叶等解毒祛瘀药物，具较好的抗肿瘤、利尿消肿、抗血栓形成、免疫调节作用，有效缓解内分泌治疗所致潮热、盗汗、乏力等不良反应^[25]。总的来说，前列腺癌内分泌治疗期肿瘤进展获有效控制，阴精损耗所致潮热、盗汗、乏力等不良反应是患者重视寻求解决的问题，补气养阴药的应用在前列腺癌内分泌治疗阶段占据主要地位。

2.2.3 放化疗阶段

中医认为，放疗不良反应本质为火热毒邪直中下焦，前列腺癌外放疗不良反应主要表现为直肠、尿路刺激症状及造血功能受损；化疗则易损伤真阳^[11]，易造成骨髓抑制、消化道反应、体液潴留和血管性水肿等^[26]。吴楠等^[27]运用中药贴脐配合¹²⁵I粒子植入治疗前列腺癌，药用黄芪、红参、黄精、女贞子、天门冬扶正固本、养阴生津，配合活血、行气、利湿诸药，益气养阴、通其经脉，可减轻放疗的毒副作用，减少并发症。补益之余，应顾及开通水液通路，给邪以出路，乔治等^[28]健脾分消法为治疗大法治疗前列腺癌外放疗不良反应，以异功散为核心，人参、炙甘草、茯苓、白术、陈皮健脾益气化滞，配伍凉血消瘀、利水通淋、泻热解毒药物。配合化疗的中药治疗重点与配合放疗不同，除补益亏耗真阴真阳外，调动机理免疫功能、增强对药物敏感性“扶正以抗癌”具有临床意义。左文仁^[29]应用补肾健肺、益气养阴之法，拟定炙黄芪、熟地黄、黄精、川续断、骨碎补、桑寄生等药组成的中药复方联合多西他赛化疗，能够增加患者多西他赛化疗敏感性，发挥更优综合治疗疗效。胡佳贞^[30]研究发现，在前列腺癌的化疗阶段，联用四君子汤能通过调动机体固有免疫细胞、适应性免疫细胞，增强免疫功能，发挥协同抑瘤作用，减毒增效。对于年老、久病体衰的前列腺癌患者，采用清热解毒之法清解放化疗所生火热毒邪有加重本虚之弊，当以培植本元为主以缓解放化疗不良反应。

2.2.4 去势抵抗阶段

前列腺癌去势抵抗阶段由于癌瘤长期消耗正气，本虚较重，同时多已经历过多种治疗，上文所述及根治术致脾肾亏虚，内分泌治疗致损伤气阴，放化疗火毒侵犯，损伤真阴真阳多证候往往并见，此时虚损较重，且病机复杂。陈炽炜等应用病例对照方法研究得出，早期进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者的中医证型以脾肾亏虚型为最常见^[31]。根据CRPC患者正虚为本的特点，张扬等^[32]以右归丸为主方，拟定扶阳化瘀方治疗CRPC，君以桂枝温阳，臣以熟地黄、黄精补肾益阴，能有效提升患者生活质量，增强对化疗的耐受力。从脾论治CRPC亦有独特作用，高瞻教授善用加味补中益气汤治疗CRPC，以生黄芪、党参、白术、茯苓、陈皮、当归益气扶正，配伍清热祛湿、解毒化瘀诸药，整体调节，提升正气，稳定癌灶^[33]。出于对此阶段患者“癌浊深伏”的考虑，当补中寓消、避免恋邪，贾英杰教授主张以“黜浊培本”治疗CRPC，培本包括健脾升清、补益脾肾、温补肾阳，重视黄芪、刺五加清补之品的运用^[34]，尤其视黄芪为起沉疴之要药，因其补气不恋邪，无留寇之患，常以黄芪为君药，初以30 g投石问路，若患者服用后无明显不良反应，则逐渐加量，最大用量可至120 g。此时已至前列腺癌晚期，因缺乏长期有效治疗手段患者预期寿命缩短，病灶深入，病情错杂，属难治期，此阶段采用积极祛邪疗法难以获益，继以补法为主稳定病情、提高患者生存质量为稳健治疗思路。

3 讨论

中医补法通过调和阴阳，恢复脏腑生理功能，调动自身正气，提高免疫力以祛邪抗肿瘤。前列腺癌以虚为主的特点已有共识，李小江等^[22]认为，前列腺癌病机总属于正气亏虚，虚是癌症发病的内因，也是核心病理因素；高瞻教授^[35]认为，前列腺癌本虚标实，以脾肾亏虚为根本，湿、痰、瘀、热等为标；刘德果等^[36]基于国医大师周仲瑛提出的“伏毒论”，认为前列腺癌属少阴虚寒性疾病，患者体质也以阳虚多见。虚损症状及相关病机受到重视^{[9, 37]}，众多中医医师基于临床实践和经典、理论所提出方剂，在前列腺癌的治疗上具有显著疗效和独特优势，并可以贯穿前列腺全周期。并且，文献挖掘分析也显示，前列腺癌效方以补虚类中药应用最为广泛，包括黄芪、茯苓、熟地黄、白术等^[38]。重点施补脏腑各有不同，针对疾病进展的不同阶段侧重点也有不同。

综合诸家补法治疗前列腺癌临床实践经验可以发现，在针对脏腑的施补上，健脾补肾均为必要，前列腺癌的脾虚病机为脾阳虚或脾气虚不能运化，导致气滞、蕴湿，治脾是为通行气血水液，故贵在补而不滞，治以补气、温阳、健脾之法，避免滋腻、峻猛之药，兼以行气、利湿，黄芪为前列腺癌健脾补气核心药物，其次常用白术、党参、山药、陈皮、茯苓等药。前列腺癌肾虚病机较为复杂，除了要辨明是肾阴虚、肾阳虚或是阴阳两虚外，仍需考虑补肾药滋腻的特性及部分补肾药如熟地黄、附子的雄激素样作用对肿瘤病灶的影响^[39]。肾中所蕴藏先天之精是维系人体生命活力旺盛的

原动力，有研究认为，肿瘤免疫抑制微环境最重要的肿瘤相关免疫细胞骨髓间充质干细胞与肾精分化生成元气、肾气、肾阴、肾阳等功能特点相似^[40]，对于人体及肿瘤疾病，肾的地位最是根基，不容忽视。临床多注重应用熟地黄、黄精补肾阴、填肾精，以桂附、山茱萸、补骨脂温补肾阳。

其次，在前列腺癌进展、诊治的全周期，补法贯穿始终，视癌瘤进展及医源性致病因素对机体的影响，配伍多种治法，发挥针对性疗效。在前列腺癌发现早期，根治术术后阶段，癌瘤，尚未明显累及重要脏腑，且已由手术排除大部分邪气，恢复患者体力，提升患者免疫力，解除术后并发症为此阶段治疗重点，此时补法应占据中医治疗的大半，并配伍桑螵蛸、五味子等收涩药物，加强补益作用的同时帮助控尿。内分泌治疗阶段患者阴阳失衡、紊乱，当首辨阴阳，攻补兼施，由于内分泌治疗药物易损气阴的特性，此阶段以益气生津，滋阴润燥为主，同时配伍解毒、祛瘀、利湿药物，加强抗癌效果，避免进展及复发。放化疗药效峻猛，易损耗人体真阴真阳，此阶段无需过多中药再行清解癌毒之功，中医药治疗重点应为缓解不良反应，保障放化疗能顺利实施，同时提高患者生存质量，延长“带瘤生存”时间。对于消化道反应患者采用党参、白术、茯苓、陈皮等药健脾利湿，对于骨髓抑制患者可应用熟地黄、黄精、续断、桑寄生等药益肾保骨，对于造血功能受损患者多应用黄芪、当归等补气生血。至前列腺癌去势抵抗阶段，已无疗效确切的治疗手段，经过长时间的治疗及癌瘤进展影响患者身体损耗巨大，病机错杂，此时中医治疗更注重整体调节，难以提炼出较为通用的治法，但以补法为主的思想仍不可动摇，应动态辨治，活用健脾、补肾、益气、补血等诸法。