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房室传导阻滞是缓慢性心律失常的一种类型，指电激动在心房向心室传导过程中出现异常而影响心脏收缩和泵血，出现头晕，疲劳，黑曚，甚至晕厥等症状^[1]，阻滞部位可能出现在房室结，希氏束或左右束支等不同位置。高度传导阻滞是指阻滞部位位于希氏束或希氏束以下，可能会进展为房室之间完全不传导的三度或完全性房室传导阻滞，引起心源性猝死，预后较差^[2]。目前通常认为本病的发生与传导系统的正常老化或缺血性心脏病引起心脏器质性改变或传导系统异常有关，因此常见于老年人^[3]。儿童房室传导阻滞是指在出生后第1个月~18岁被诊断出房室传导阻滞，有先天性与后天获得性之分，其中先天性房室传导阻滞在活产婴儿中的发病率仅为0.5%~0.7%，但是多数患者难以明确其病因，且多无明显临床症状，为临床发现和治疗增加了难度^[4-5]。中医学认为该病可归属于“心悸”“迟脉证”“结脉证”的范畴，主要由于体虚劳倦、七情所伤、外邪侵袭所致，以阳虚为本，常合并气虚、阴虚、血瘀等证，虚实兼夹，治疗以温阳为核心，辨证施治，灵活用药，使心脉通畅，气血调和，对于缓解临床症状，提高生活质量具有一定效果，且安全性较高^[6]。

目前西医治疗方式主要有抗心律失常药物和起搏器置入治疗，但是抗心律失常药物不良反应和禁忌证较多，甚至会促发心律失常^[7]，传统右室起搏存在起搏器诱导心肌病、感染并发症的风险，无导线起搏缺乏长期安全性、有效性及拔出起搏器的相关证据，且电池和导线需要定时更换，费用较高^[8-9]。许多年轻患者的发病与迷走神经反射或迷走神经张力增高有关，针对此类患者目前尚无疗效明确的药物预防和治疗^[10-11]，可以进行心脏自主神经节消融治疗，但其远期的自主神经再平衡可能诱发的问题仍待解决^[12]。而儿童房室传导阻滞患者年龄较小，对生活质量要求较高，对于西医治疗接受度较低。国医大师翁维良临证60余年，致力于心血管病的研究与治疗，创立治疗缓慢性心律失常的“元姜方”（延胡索、高良姜、郁金、荜茇、肉桂、干姜），运用温阳活血理气法治疗符合起搏器植入指征的缓慢性心律失常患者具有明确疗效，但房室传导阻滞是影响疗效的独立危险因素，且儿童体质及发病特征与成人有所不同，现就翁教授治疗儿童高度房室传导阻滞案例一则，探讨翁教授基于温阳活血法治疗儿童高度房室传导阻滞的疗效及用药经验，为儿童高度房室传导阻滞提供中医治疗的新视角和临床依据。

1 典型病案

患儿男性，3岁，主因“发现房室传导阻滞2个月”于2020年8月6日就诊于翁维良专家门诊。现病史：患儿2020年6月体检时发现心动过缓，于北京儿童医院查Holter提示心动过缓，高度房室传导阻滞。超声心动图提示左心室内径轻度增大，二、三尖瓣少量反流。住院予丙球蛋白静脉输注治疗，未见明显改善，建议起搏器置入，患儿家长拒绝。出院后服用辅酶Q10，芪冬颐心口服液，2020年8月就诊于翁维良专家门诊。

首诊（2020年8月2日）：活动耐力正常，出汗多，盗汗明显，冬天手凉，纳可，眠安，二便调。舌质红，舌苔薄白。中医诊断：结脉证；阳虚血瘀证。西医诊断：心动过缓，房室传导阻滞。治法：温阳活血，养血通脉。处方：醋延胡索2 g，郁金2 g，高良姜2 g，肉桂2 g，陈皮3 g，枸杞子6 g，生黄芪6 g，龙眼肉6 g，麸炒神曲6 g，金莲花2 g，炙甘草2 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者：1）避免剧烈活动；2）规律服药，定期复查动态心电图及超声心动图。

按语：患者为幼儿男性，否认既往心肌炎及其他心脏病病史，其母否认风湿免疫性疾病病史，未见明显活动受限，未出现晕厥，心脏超声检查未见严重结构改变，但因其存在高度房室传导阻滞，符合起搏器置入指征，但患儿年龄较小，对生活质量要求较高，考虑可能出现的不良反应，家长对西医治疗接受度较低。翁教授认为儿童患者稚阳未充，稚阴未长，心气不充心阳不足无力鼓动心搏，故心搏迟缓，肾阳温煦不足故畏寒肢冷，元阴亏虚，不敛浮阳，故汗出明显，血脉运行涩迟，久而成瘀，既是血行迟缓的病理产物，亦为郁阻势微之心阳于胸中，使其不得布达于心脉的病因，形成阳虚血瘀为主，兼有阴虚血弱的病机，治疗当以温阳活血为基本原则，兼顾气血阴阳。

末诊（2024年8月5日）：活动耐力正常，多汗，盗汗明显，纳欠佳，眠可，二便正常。舌质红，舌苔薄白。2024年7月2日Holter提示二度房室阻滞伴文式传导，2∶1房室阻滞。超声心动图：左心室内径正常高限，主动脉窦部及升主动脉稍宽，左心功能未见明显异常。中医诊断：结脉症；气虚血瘀证。西医诊断：房室传导阻滞。治法：温阳活血，益气养阴。处方：太子参3 g，党参片3 g，麦冬5 g，醋五味子3 g，黄芪5 g，肉桂3 g，高良姜3 g，大枣12 g，麸神曲6 g，玉竹3 g，茯苓5 g，陈皮3 g。

按语：患儿目前于团队门诊规律复诊，近期对患儿及其父母血液样本采用高通量测序技术进行全外显子组基因检测，通过对疾病相关基因的测序分析，未发现与疾病表型相关的明确致病性变异，排除遗传性因素。患儿一般状况良好，未见体力活动受限，仅存在多汗症状，考虑与药物属性偏热，蒸腾津液外泄有关，近期儿童医院建议行心脏迷走神经节消融改良术，但患儿家长对目前治疗效果比较满意，暂不考虑手术，继续目前治疗方案，对症加减用药，定期复查动态心电图及超声心动图。患儿动态心动图及超声心动图对比情况见表 1。

2 病案分析 2.1 疗效评估

由于目前尚无统一的缓慢性心律失常的疗效评价标准，故采用课题组前期参照多部指南设定的疗效评价标准对该病例疗效进行评价^[13]，符合以下1条即为有效：1）针对“起搏器前状态”患者，治疗前后症状明显改善（包括头晕、黑朦、乏力、胸闷、气短）；2）Holter提示最小心率治疗后>40次/min；3）Holter提示平均心率＞55次/min；4）针对有明显起搏器植入指征（如高度房室传导阻滞，多次晕厥病史），但患者拒绝手术治疗，Holter提示最小心率较首诊治疗前至少提高5次/min。根据以上标准，该病例中各诊次疗效评价均判定为“有效”。

2.2 心率评估

患儿治疗1个月后，最小心率、最大心率、平均心率均有明显提升，最小心率由35次/min提升至45次/min，提升幅度达到29%，平均心率由54次/min提升至64次/min，提升了19%，并在之后的诊疗中保持基本稳定。治疗1年时，最小心率为43次/min，平均心率为56次/min。治疗2年时，最小心率为41次/min，平均心率为63次/min。治疗3年时，最小心率为41次/min，平均心率为59次/min。截至末次就诊时，已治疗4年，最小心率为41次/min，提升幅度为17%，平均心率为62次/min，提升幅度为15%。各诊次心率变化情况见图 1。

2.3 左心室功能评估

左心室内径和二尖瓣反流是反映左心室功能的重要指标^[14]，患者房室传导阻滞状态下，心室率降低，心室舒张期延长，回心血量增多，心室舒张期容量负荷增加，引起左心室内径增大，可进一步发展为左心室扩大，心室重构^[15]，此外心室舒张期延长可能引起瓣膜多次开合而出现反流^[16]。患儿在初次就诊前心脏超声提示左心室内径轻度增大，伴有二、三尖瓣少量反流，至2022年提示左心室内径正常高限，2023年2月开始提示各房室内径正常，且在4年的诊疗中，患儿左心室射血分数始终保持正常。表明患儿左心室内径在数值上虽有轻度增大，但是考虑患儿生理上处于身体快速生长发育阶段，各器官结构亦正常发育，国内有研究报道左心室结构和功能指标与年龄呈正相关^[17]，故从病理角度评价心脏健康状况则处于好转趋势。各诊次左心室功能变化情况见图 2。

2.4 房室传导阻滞程度

患儿自2020年8月开始治疗，治疗2年后，动态心电图检查未再提示完全性房室传导阻滞，自2023年11月开始出现二度一型房室阻滞，此时治疗3年余。提示患儿心脏传导功能在治疗中得到了逐步恢复。

2.5 用药情况统计 2.5.1 频数分析

对患者所有诊次的处方进行统计分析，发现在诊治过程中用药多为益气温阳、养阴活血之类，使用频率超过50%药物依次为：肉桂、高良姜、太子参、大枣、陈皮、郁金、延胡索、五味子、党参片、麦冬、黄芪。其中补气药为：太子参、大枣、党参、黄芪；温里药：肉桂、高良姜；补阴药：麦冬、五味子；活血药：延胡索、郁金，且多为理气活血药；理气药：陈皮。此外，消食药常用神曲、鸡内金、焦山楂；夏季的季节用药多为藿香、佩兰、薄荷、金莲花。所有诊次用药情况见表 2。

2.5.2 用药变化分析

在诊疗过程中，初期治疗以温阳、活血、益气为主，治疗过程中温阳药物使用基本稳定，益气药物使用逐渐增多，自2021年12月开始养阴药物使用增多，治疗以益气养阴，温阳活血为主，自2023年5月开始未使用活血药，治疗以益气养阴温阳为主。各诊次用药种类变化情况见开放科学OSID二维码。

2.5.3 复杂网络分析

对患者所有诊次的处方进行复杂网络分析，越靠近网络中心的药物表明其权重越大，与其他药物配伍最多，根据各个药物在统计处方中的使用频次及与其他药物配伍情况，得到核心用药为肉桂2~3 g、高良姜2~3 g、太子参3~5 g、大枣10~15 g、陈皮3~6 g、延胡索2~3 g、郁金2~3 g。见图 3。

3 讨论 3.1 整体用药思路分析

患者自2020年6月至今于翁教授门诊就诊，目前就诊26诊次，初期每月复诊1次，病情稳定后复诊间隔稍长，治法为益气、温阳、滋阴、活血、养血。以小剂量高良姜、肉桂芳香温通，鼓舞心气温通心肾，辅以药食同源之龙眼肉、枸杞子补心肾，益精血；郁金、延胡索寒温并济，理气活血，标本兼治；生黄芪益气固表，炙甘草益气复脉，取炙甘草汤之意，陈皮、六神曲健运脾胃，增气血生化之源，以后天滋先天，时值夏季，故加金莲花清热祛暑。在后续复诊过程中，根据患者病情变化，加入太子参、大枣，增强益气养阴补血之功，补虚而不峻猛，炙黄芪益气养血补中，赤芍凉血活血兼清肝热，北沙参、麦冬、黄精、玉竹益气养阴，茯苓、炒白术健脾祛湿，荜茇、干姜增强温里之力，夏令加入佩兰、薄荷、广藿香以清热祛暑，辨证施治，因时制宜^[18]。

3.2 用药原则 3.2.1 温阳为主，气血兼顾

翁教授认为缓慢性心律失常的核心病机为阳虚血瘀，心阳不足，血脉不张，血液运行不畅，影响心脏搏动的形成，房室传导阻滞为缓慢性心律失常的一种，在心脏搏动迟缓的基础上存在脉来时止的情况，均为血脉不通之故也。通过对各诊次用药变化分析可以发现，温阳法贯穿始终，初期以温阳活血为主，后期则停用活血药，以益气活血为主，分析历次处方核心药物为肉桂、高良姜、太子参、大枣、陈皮、延胡索、郁金，与“元姜方”相比，少用荜茇、干姜，改为太子参、大枣，仍符合温阳活血的基本治则。

3.2.2 结合小儿生理特点，用药轻灵

翁教授在治疗该例患者时，在温阳活血的基础上又针对其年龄小的特点调整用药。小儿虽形气未充，阴阳稚弱，但少阳初生，生长旺盛，其发育过程中以阳气为主导，故发病易从阳化热^[19]，故少用大辛大热之干姜及辛香走窜之荜茇，以防贼火内生，伤阴耗气。少阳虽为稚阳，但载万物初生之气，生机蓬勃^[20]，脏腑修复能力强，故用药宜轻，仅以小剂量芳香温通之高良姜、肉桂，顺应小儿纯阳之体质，温中散寒，鼓舞先天元阳以助心阳。此外辅以药食同源之龙眼肉、枸杞子，补心肾，益精血的同时，改善处方口味，提高幼儿服药依从性。

3.2.3 灵活调整，中病即止

《景岳全书·小儿则》曰：“小儿脏气清灵，随拔随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。”提示小儿脏气清灵，易虚易实，易趋康复，故翁教授在遣方用药时也根据患儿情况灵活调整，中病即止。延胡索、郁金等活血药物通行心脉的功能对于心脏传导功能的恢复具有积极作用，但小儿脏腑娇嫩，活血药使用日久恐有伤正之弊，故2023年之后患儿心脏传导功能有明显好转之后，处方中减少了活血药的使用，而是增加益气、养阴力度，以太子参、黄芪等益气以推动血行，保持血脉通畅，心脏搏动正常，以五味子、麦冬等滋养精、血、津液以保证血脉充盈，功能正常，此外，祛邪之法使用日久恐其伤正，兼顾阳气与阴津，方可使阴平阳秘，促进其心脏功能的自主恢复。

3.3 机制探讨

翁教授基于多年临床实践，创立温阳活血法治疗缓慢性心律失常的“元姜方”，课题组前期基于复杂网络分析及真实世界诊疗资料数据库，对于温阳活血法治疗缓慢性心律失常进行病例观察研究，开展真实世界研究，均证实其有效性^[21]，动物实验验证元姜方可缩短窦房传导时间和窦房结恢复时间，有效提高心率^[13]。该病例多次Holter显示患儿最长R-R间期发生在夜间或凌晨，SDNN>180 ms，SDNN是指全部正常窦性心搏间期（NN）的标准差，是反映心率变异性的重要参数，提示患儿存在迷走神经张力增高，此类患者传导系统多无病理改变，而是通过释放乙酰胆碱，增强心脏自主神经节丛的活动，影响心率及窦房结、房室结的传导^[22-23]。笔者课题组前期通过液相色谱-质谱联用技术（LC-MS）结合网络药理学及分子对接技术发现元姜方可能通过刺激交感神经，抑制迷走神经，调节膜内外相关离子通道，调节心脏自主神经功能，目前在进行进一步临床循证研究及实验验证^[24]。

4 结语

高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1的房室传导阻滞，往往是三度房室传导阻滞的先兆，而该病例中患儿在3次动态心电图中出现过完全性房室分离，可见其严重程度。翁教授创立治疗缓慢性心律失常的“元姜方”，运用温阳活血理气法治疗符合起搏器植入指征的缓慢性心律失常患者具有明确疗效。儿童型房室传导阻滞病因常不明确，该病例中患儿无家族史，基因分析未发现遗传因素，且患儿无明显自觉症状，为辨证治疗增加了一定难度，同时早期发现和及时治疗也对该病的阻断进展和改善预后起到了积极作用。该病例中通过对患儿所有诊次的处方进行分析，发现在温阳活血的治疗原则下，遣方用药又与成人有所不同，提示临证中除因人而治，辨证用药外，还应考虑患者生理特征，对疾病发展趋势整体把握，及时调整方案。然而儿童高度传导阻滞患者临床中并不多见，本文作为单病例研究具有一定局限性，未来将对该患者远期疗效及安全性进行持续追踪，开展随机对照试验、基因及分子生物学分析，进一步探索其作用机制，以期为其他医者临证提供思路，进一步推动中医药治疗儿童房室传导阻滞的临床应用。