心律失常指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，分为快速性与缓慢性心律失常。心律失常作为心血管疾病的常见病、多发病，严重威胁中国人民的生命健康^[1]，给居民和社会带来的经济负担也日渐加重^[2]。现代医学研究认为心律失常的发生机制主要为激动形成异常、激动传导异常或者两者兼具，具体包括心肌自律性、折返、后除极及离子通道异常。近年来，有研究表明，微小RNA（mi RNAs）、缝隙连接蛋白43（Cx43）、M3受体（M3R）、细胞凋亡等均与心律失常的发生相关^[3-7]。现代医学对心律失常的治疗包括药物治疗和非药物治疗，其中抗心律失常药物主要为离子通道阻滞剂，但单一离子通道阻滞剂具有致心律失常的弊端。射频消融术等非药物治疗手段具有严格的适应证，研究表明术后仍有复发风险，导致患者接受程度不一^[8]。近年来研究表明，中药有别于作用单一的西药“抗律”药物，具有多离子通道整体调节、非离子通道调节以及快慢兼治的特点，以其安全有效的整合调律作用为干预心律失常提供了有效思路^[9-12]。

心律失常属中医“心悸”范畴，汉代张仲景首次在《伤寒论》与《金匮要略》中提出“心动悸”“心下悸”“惊悸”等称谓。心悸或单独为病，或见于不同杂病之中，历代医家对心悸观点不一，如汉代《华氏中藏经》中“肝中热，则喘满而多怒……睡中惊悸”“胆者中正之腑也……实则伤热，热则惊悸”，指出肝胆实热，内扰心神而生惊悸。宋代严用和在《济生方·惊悸》中谓：“五饮停蓄，湮塞中脘，亦令人怔忡。”认为饮停中脘致悸。金元时期刘完素在《素问玄机原病式·六气为病·火类躁扰》中提到“故心胸躁动，谓之怔忡。俗云心忪，皆谓热也”认为“心火盛致怔忡”。朱震亨于《丹溪心法》曰：“心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”认为心血虚乃惊悸发病之源。由上可知，历代医家对心悸病机的认识众说纷纭，多局限于单一脏腑，缺乏提纲挈领的核心认识。而全国名老中医药专家杜武勋教授创立的五脏生克制化辨证模式，有别于传统的脏腑辨证模式，不局限于某一脏腑，而是从中医整体观入手，重视自然界五运六气对人体脏腑气化的影响（天人相应），通过审视五脏之间的生、克、复关系，以准确把握疾病的核心病机，因时制宜，协调五脏气化，使心律调复，气化和谐。故对于心律失常这一疾病需从五脏整体去认知，从自然气化与人体气化的内外统一去认知。“五脏生克制化辨证模式”有望为临床诊疗心律失常提供新的理论指导。

1 五脏生克制化辨证模式概述

“生克制化”即五行之间正常的相生相克，有生有制，使五行处于动态平衡状态^[13]。“五脏生克制化辨证模式”是根据五运太过不及、六气司天在泉特点（自然气化），分析患者出生年份的“运”与“气”对五脏功能盛衰的影响，辨识患者体质（先天人体气化）。再根据发病时“运”与“气”推算当时各脏腑功能强弱，结合患者体质，推断疾病成因。最后结合就诊时“运”“气”的特点，分析从起病到就诊时，疾病发展演变规律（异常人体气化）。

气为万物的本源，是万物生成变化的动力。气的运动及变化称为“气化”，有升、降、出、入、聚、散、离、合不同的形式。“百病气为先”，气化失衡是致病的关键。“五脏生克制化辨证模式”基于3个时间点（出生时间、发病时间、就诊时间）的五运六气（自然气化），分析患者五脏气化功能的盛衰情况（人体气化），全面收集四诊信息，并综合传统辨证论治方法，分析患者体质以及病因病机，指导临床遣方用药（愈病气化），从而实现诊断、辨证、治疗的体系化^[14-15]。自然气化、人体气化、愈病气化是构成五脏生克制化辨证模式的关键。

1.1 自然气化

五脏生克制化辨证模式中的“自然气化”部分探讨的是自然界气候变化（五运六气之变）对人体脏腑功能盛衰的影响，这也是中医学“天人相应”观念的具体展现。气化万物，自然界通过制化、胜复实现自稳平衡，维持气化系统的存续和演化。《素问·天元纪大论》言“寒暑燥湿风火，天之阴阳也”“木火土金水火，地之阴阳也”，一气衍生为天之六气，地之五行^[16]，此即五运与六气。自然界中“五运”（木火土金水）有太过不及之变，“六气”（风热暑湿燥寒）有胜复之变。五运的太过不及，可以影响到与岁运相应之本脏、岁运所胜之脏、所不胜之脏、复气之脏等的功能盛衰，如六戊年岁火太过，则当时出生之人存在心火亢盛的先天体质，可能会影响肾水的不足；又如六己年岁土不及，则当时出生之人存在脾土虚羸的先天体质，继而可能出现肝强脾旺的影响。而六气（风、热、暑、湿、燥、寒），主要通过“司天之气”和“在泉之气”的胜复对人体产生影响。运太过者或司天、在泉之气所应之脏，则其脏盛而有余；运不及或司天、在泉之气所胜之脏，则其脏衰而不足^[17]。运气相合，会促使人体产生一系列生理病理变化。

1.2 人体气化

《素问·宝命全形论》言：“人以天地之气生，四时之法成。”人与天地相应，天、地、人三者是一气分布到不同领域的结果，人体本身即是自然气化的内现。人体感应自然气化后表现出与之相应的阴阳五行气化特征，形成脏腑、经络等的特定内在气化规律和生长壮老已的外在气化表现^[18]。

五脏生克制化辨证模式中的“人体气化”部分包括“先天人体气化”（体质）和“异常人体气化”（病理状态）。“同者盛之，异者衰之”，自然界运气不同，气化各异，脏腑盛衰有别，由此形成不同的体质，决定了人体未来易病脏腑和易感病性，此为“先天人体气化”，又因五运太过不及、六气司天在泉的轮替变化，人体脏腑经络之气与运气相同则得其助而气盛，相异则失其资而气平，甚至被克伐而气衰，加重对体质不利的倾向就可能引起疾病的发生，从而形成不同的发病和疾病演变规律^[19]，此为“异常人体气化”。平人脏腑之气处于生克制化平衡的状态，一旦由某种或内或外的因素使某一脏气呈现盛衰变化，必然引动与他脏之间生、克、复的动态演变，从而病及他脏。同时无形之气的盛衰变化也会影响有形之血津精的运行，导致痰、饮、湿、浊、毒等有形实邪蓄于体内，甚至伴随精神情志的异常。所以气滞、浊停、湿聚、饮留、痰阻、水潴、血瘀、毒蚀皆疾病之标，是伴随气化失常出现的病理产物。因此，人体脏腑气化失常才是诸病之根本，疾病是失于代偿的气化之偏由量变产生质变的结果。

1.3 愈病气化

“气病为百病之先，诸病之变”^[20]，调畅脏腑气机，推动人体由气化之偏向气化之和转变是愈病的关键，治疗上既要恢复人体内部的气化和谐，也要使其与自然的气化相和谐，此即“愈病气化”。“天人同构，万物一理”，中药的性味同样源于天地自然之气化，所谓“天制气，地制形”“天制色，地制味”^[21]。由于药物生成的时间不同，所处地理环境的差异造成其所秉赋之气的不同，从而形成了千差万别的“药性”，即药物的四气、五味、归经、毒性特点。药性的本质是药物的偏性，中药治疗便是运用药物的性味之偏来调整人体脏腑之气的偏胜偏衰^[22]。在愈病过程中，无论应用中药汤剂、针灸或按跷等方法，都应遵循太过取之，令折郁气，不及资之，以避虚邪的脏腑调治规律，取治于运化之源，以折减偏盛的致郁之气，扶助被克制之脏气，使纠偏的力量胜于失衡的力量，形成愈病之势，又以平为期。

2 基于人体脏腑气化探讨心律失常病机

平人脏腑之气处于气机周流且生克制化平衡的状态。人体气化运动模式诚如黄元御所云“一气周流，土枢四象”，以中土（脾胃）斡旋为枢转核心，带动“左路木火升发，右路金水敛降”，周流不息，而四维之病，悉因于中气^[23]。

2.1 心肾不交，水火分离，心悸由生

心居上属阳，其气属火，肾居下属阴，其气属水，心火须下降于肾，才能使肾水不寒，肾水须上济于心，才能使心火不亢，心肾之间这种相互制约相互协调的关系称之为“心肾相交”^[24]。若心肾不交，肾水不济，心火独亢，则导致心悸的发生。诚如《石室秘录》所言：“不知心肾虽相克，其实相须，心必得肾水以滋养，肾必得心火而温暖，如人警惕不安，岂非心肾不交乎”。张景岳亦提出了“心本乎肾”的观点。杜武勋教授在临床辨治心律失常时，亦常以交泰丸作为基础方加减，以交通心肾，清在上妄动之心火，资在下独寒之肾水。

2.2 中轴不健，升降失司，心肾失交

细究心肾不交之源，当责中气不健，升降失司。岁运的太过与不及，司天、在泉之气的异常，皆可直接或间接地导致中土脾胃气化失常，从而引动他脏之变。中气化生万物，脾胃同居中州，脾属脏为阴，其性主升，胃属腑为阳，其性主降。土分戊己，清气左旋，浊气右转，心火因戊土右降清降为肺，肺金降至下化寒水为肾，肾水因己土左旋温升为肝，肝木升至上温热化心。肾水借助己土升至半以涵养肝木，升至上以使心火不过亢；心火借助戊土降至半以温暖肺金，降至下以使肾水不至过寒^[25]。可知中气健运，脾胃升降得宜，心肾才能相交，而中轴不健，脾胃升降不利，是心肾失交的根源。

中气不健多病湿，湿邪阻遏中轴气机，土气凝滞而清浊反作，脾土不升则肾水沉寒，不能上济，乙木不得上达而肝木下郁，木愈郁而愈欲泄，故郁动不宁；胃土不降则肺金不收，凉降不利，少阳甲木不得顺降而相火上逆，进而灼伤心阴，心火外泄，上扰心神，而出现心律失常等一系列临床症状，其本源在气机升降失常，心肾交济之路阻塞，五脏生克制化失衡，一气不能正常循环周流，进而人体气机之偏愈显，表现为上火中湿下寒，并牵连肝木肺金之气。因此心悸患者还可能伴有气短、胸闷、嗳气、吞酸、纳差、眩晕、耳鸣、口苦、不寐等症。故心悸非独心病，实则五脏之气皆病，而以中轴窒塞，水火交通无路为要。根据五脏生克制化辨证模式调治心悸，需兼顾脏腑，从整体观的愈病思维出发，不应单一治心或肾，而调和脾胃气化，恢复中土枢机流转，使心肾相交，神安悸止，方为治本之法。

3 基于“中轴不健，心肾不交”建立连桂宁心汤

“戊己二土中气，四气之枢纽，百病之权衡，生死之门户，养生之道，治病之法，俱不可不谨于此”。调理脾胃升降，可使枢机通利，畅上而通下，遣火来坎户，水到离局，则水火既济，天地交泰。基于此，杜武勋教授确立以清上健中为主，兼以引火温下，带动一气周流的心律失常治疗原则，创立了连桂宁心汤，治疗中注重“中土斡旋、肝升火降、肺敛肾藏、心肾相交”。该方以交泰丸合二陈汤为底方化裁而成，其药物组成为：黄连15 g，麦冬12 g，葛根15 g，陈皮10 g，半夏9 g，茯苓15 g，肉桂3 g，延胡索12 g，甘草10 g。中药方剂的愈病机制在于以药性之偏纠正脏腑之偏，连桂宁心汤的组方思路即体现了愈病气化理论，黄连虽直折火热，然此前火胜克金，肾水来复，金水失收藏之政，肾水沉寒，君相二火无根。黄连、肉桂配伍以取其寒热并用、水火同调之功，使浮火归元、阳降根深，共为君药。五脏气化的动因在于中气斡旋，方中半夏、茯苓、甘草健脾利湿，固运中土，拨动中土枢机，使中气轮转，以助火潜水升；肺金因火盛而收降之气受克，胆胃上逆未复，陈皮敛降上逆之气，畅达右路气机，共为臣药。葛根升举脾阳，麦冬滋养心阴，助黄连潜降浮火，为佐药；延胡索舒达左路郁动不宁之肝气，令肝气随脾气而升，协君臣升降有常，为使药。现代药理研究表明^[26]，半夏具有抗氧化、保护胃黏膜、抗心律失常的作用；黄连的主要成分黄连素^[27]可抑制病理性折返的形成，具有广谱抗心律失常作用，同时还具有降糖降脂作用，有助于改善机体内环境；肉桂酸可抑制细胞凋亡，发挥保护心肌作用^[28]；研究表明^[29]葛根素具有改善心肌细胞膜电位和β受体阻滞作用；茯苓和甘草的主要成分三萜类具有抗菌、抗炎、抗溃疡、抗心律失常作用，是其发挥功效的主要物质基础^[30-31]；陈皮的抗心血管疾病成分主要是黄酮，具有抗心肌细胞凋亡、保护心肌、促进消化液分泌等作用^[32]；延胡索生物碱可作用于钾离子通道发挥抗心律失常作用，麦冬黄酮亦具有抗心律失常作用^[33]。

该方重在健运脾胃、清心泻火，交通心肾、达肝降肺，恢复气机周流，使水火相济，制化有序，临床上可根据中焦虚损程度、上热与下寒的侧重，气机郁滞程度等灵活加减。例如己亥年岁土不及，对应当年出生的人多表现为脾土羸弱，即使没有明显的脾胃见证，也当顾护中土。土不足，木乘水侮金来复，故肝气旺盛，肾水泛滥，肺金燥热，脾、肝、肾、肺四脏受累，病性多风、寒、湿、燥混杂。若流年运气加重了某一体质偏性，如再逢六甲年，则易脾湿，可加砂仁、豆蔻温中化湿；逢六辛年，则易肾寒，可加干姜、附子以温下散寒。对上热明显者酌加黄芩或加重黄连用量；阴虚火旺者酌加知母、百合等；中焦湿热者酌加薏苡仁、车前子等。肝郁者善用秉“风升生”之性的药物，如桂枝、羌活、柴胡等顺应木气升发之性，稍稍拨转枢机，中病即止；若气机凝滞，经络淤阻，酌加川芎、牡丹皮之类。

4 典型病案

患者女性，1960年（庚子年）出生，2022年11月17日来诊。主诉：间断心慌半年，加重1 d。现病史：患者半年前无明显诱因自觉心慌、心烦，坐立不安，晨起症状显著，每日发作3~5次，每次持续约1 min，可自行缓解，偶有咳嗽。1 d前患者自觉心悸发作频次增加，遂就诊于笔者门诊。现症：神清，精神可，间断心慌、心烦，情绪易怒，坐立不安，无明显胸闷、胸痛及放射痛，无发热，倦怠乏力，纳呆，时有胃胀，寐差，多梦易醒，大便干，1~2 d一行，小便可，舌红，苔白厚，脉弱。查体：血压：120/70 mmHg（1 mmHg≈0.133 kpa），神清，精神可，心率76次/min，双肺呼吸音清，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，心律不齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，未及血管性杂音，双下肢不肿。既往史：2型糖尿病病史，血糖控制良好。辅助检查：于笔者工作医院行Holter示：窦性心律，平均心率76 bpm，最慢46 bpm，最快115 bpm，双形性室性早搏1 581个，单发室早1 575个，14阵室性二联律，80阵室性三联律，房性早搏4个。西医诊断：1）心律失常，室性早搏，房性早搏；2）2型糖尿病。中医诊断：心悸，肝郁化火，心肾不交证。处方：黄连15 g，黄芩15 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g，陈皮30 g，半夏15 g，茯苓30 g，肉桂6 g，延胡索15 g，麦冬15 g，甘草12 g，柴胡15 g，葛根15 g，远志15 g，白术15 g，炒神曲30 g，炒麦芽30 g，4剂水煎服，每日1剂，分早晚两次，每次150 mL温服。

2诊（2022年11月21日）：患者心慌及睡眠改善明显，舌红，苔白厚，脉弱。效不更方，继服7剂。

3诊（2022年11月29日）：患者偶有心慌，寐安，情绪渐畅，食欲好转，胃胀较前明显减轻。舌质淡红，苔白不厚，脉细有力。复查Holter示：窦性心律，平均心率67 bpm，最慢48 bpm，最快99 bpm，单发室性早搏1 126个，4阵室性二联律，房性早搏5个。易延胡索为木香6 g。继服14剂。

2023年2月电话随访，患者自诉偶发心慌，余症未作，嘱复查Holter示：单发室性早搏119个。患者室性早搏发作频次较前明显减少，症状缓解明显，嘱患者不适随诊。

按语：患者庚子年出生，庚子年上为少阴君火司天；中为太商金运太过；下为阳明燥金在泉。庚乃阳干，岁金太过，金太过，木受乘，火来复，故肝气不舒，心肺燥热。综合庚子年的五运与六气，对于其体质特征可以总结为：易病脏腑为肺心肝，病性在上为心肺燥热偏胜，在中为肝郁气滞，简言之为上燥热中郁。

患者发病及就诊时间为壬寅年，壬寅年上少阳相火司天；中太角木运太过；下厥阴风木在泉。壬乃阳干，岁木太过，木太过，土受乘，金来复，故肝肺风火燥热，脾虚湿盛。综合壬寅年的五运与六气，可总结为：易病脏腑为肝脾肺心三焦胆，病性在上为肝风肺燥内热偏胜，在中为脾虚湿盛，简言之为上风火燥中湿。

庚子年岁金太过，风木受制，逢壬寅年，岁木太过，风木得到资助而郁发，亢而为害，故相火升炎，上焦气机郁阻，心神、肝魂、肺魄均受其扰，故心悸时作，心烦，易怒，坐立不安；肺金被侮，失其清肃，故偶有咳嗽；然素体中焦气郁，脾土虚弱，逢风木为害，则脾土更虚，见纳呆、胃胀、大便干等症；脾土失运，气血生化乏源，不能充养头面肢体，故见倦怠乏力；舌红苔白厚，脉弱，亦符合肝郁脾虚之象。治宜清心泻火，疏肝健脾，交通心肾。方以连桂宁心汤加减。

方中黄连苦寒沉降，入心经，清心火而安心神。黄芩苦寒，入肺经而清燥热。麦冬甘寒，清金润燥，养阴除烦。龙骨、牡蛎甘咸沉降，补真水，敛相火，镇心安神。上药共同清利上焦标热。柴胡苦平，气味俱轻，阳中之阴，主入肝经，疏肝解郁，散痞除满。延胡索辛平，血中气药，通行周身。两药共同疏利肝胆三焦之气血。陈皮、半夏、茯苓、甘草，为二陈汤，又加白术健脾益气，化湿和中，枢转中焦。干神曲、麦芽消积化滞，除胀满，进饮食，资助气血生化。远志养心安神定志。葛根辛甘，阳明经主药，醒脾升清以养心神。肉桂主入下焦，温肾水以上济心火，与黄连合用，为交泰丸。诸药合用，共奏疏肝健脾，清火除烦之功。诸药合用，调整五脏气机失衡，最终使中轴得健，水火交济，阴阳自和，心悸自愈。

5 小结

心律失常的发生并非一脏之病，其病理基础亦不等同于传统定义上的心肾不交，也不局限于心阳或肾阴生理的失调。随着内外因素所造成的五脏气化之偏，心律失常患者或见痰火湿浊毒之实，或气血津精之虚，或兼而有之，使临床症状呈现多种表现。治疗上如果单纯针对脏气失衡结果的某种“一气独见”，虽可能在短期见到一些直观疗效指标的改善，但不一定能扭转五脏气机失衡的根源，随着时间推移积累而疾病复发或转为他证，所以并非真正的治病求本。

在不同时间发病与就诊的不同患者，其病变脏腑及气化特征并不相同，五脏生克制化辨证模式作为五脏功能兼顾的辨证模式，不拘泥于某脏腑或某种病理产物，而是驭繁就简地把握受体质及环境影响的多变的脏腑气机失衡，兼具临床诊疗的独特个体性与辨证方法的普适原则性，同时遵循愈病的脏腑气化调治规律，有的放矢地平衡五脏气机。该模式对高血压病、冠心病、慢性咳嗽等慢性、复杂疾病的诊疗提供了诸多临床指导^[34-36]。因此，五脏生克制化辨证模式在心律失常及其他内科疾病的临床诊疗中，具有良好的应用前景。由于环境因素和患者体质因素是该模式辨证论治的重要依托，未来仍需要开展大规模的患病人群调研与临床试验验证，探讨不同体质人群患同一疾病的临床表现、治疗效果等有何差异，以便于为临床诊疗提供进一步指导。