功能性消化不良（FD）是指具有上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀和早饱感，包括其他如上腹部胀气、恶心、呕吐及嗳气等慢性消化不良的症状，但其临床表现不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释^[1]。以主症为依据，罗马Ⅳ诊断标准^[2]将FD分为上腹痛综合征（EPS）和餐后不适综合征（PDS）两个亚型。其发病机制尚不明确，现代研究发现^[3-6]其发病可能与胃肠动力紊乱、内脏高敏感、十二指肠微炎症、肠上皮黏膜屏障损伤、胃黏膜和免疫功能改变、幽门螺杆菌（HP）感染、脑肠轴功能紊乱、脑肠肽水平异常、肠道菌群失调、精神心理因素、遗传等因素有关。临床治疗上尚未发现特异性治疗药物，其西医治疗上^[7]主要以促胃肠动力剂、抑酸剂、神经调节剂、根除HP、组胺受体拮抗剂及其他如消化酶制剂、益生菌等药物改善症状为主，但由于常用药物存在有相关不良反应等问题，使FD的西医治疗面临许多困难。《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》^[1]将EPS定义为中医的“胃脘痛”，将PDS定义为中医的“胃痞”，其病位在胃，与肝脾密切相关，其基本病机^[1]是脾虚气滞，胃失和降。肝主疏泄，调节脾胃气机，心主神明，为五脏六腑之大主。心神充养，肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。临床上从“心肝脾”论治FD能有效地改善患者上腹部疼痛、上腹部烧灼感、进餐饱胀和早饱感等症状，亦能从心理、行为状态等方面得到有效的疗效，从根本上恢复胃肠消化功能。脑肠菌轴是大脑和胃肠道之间的双向调节，这与中医的心、肝与脾、大肠之间气机的升降、物质的生成转化的相互调节作用有相似之处。因此，文章旨在以“脑肠菌轴”为切入点，探讨从心肝脾论治FD的治疗作用，并为后续中医药治疗FD的治疗方案提供理论依据。

1 FD与心肝脾的相关性

根据FD的临床表现可以归属于中医学的“胃脘痛”“胃痞”等范畴，病因与感受外邪、内伤饮食、情志失调、体虚久病等有关。FD的直接病位在胃，与心、肝、脾密切相关，基本病机总属脾虚气滞，胃失和降。

脾胃同居中焦，一脏一腑，互为表里，共主升降，为气机升降之枢纽。胃脘痛发病不外乎“不通则痛”与“不荣则痛”两种。《素问·病机气宜保命集》中有云“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞”，脾气虚弱，运化失职，升降失司，则气机不畅，不通则痛；脾阳不足，中焦虚寒，则胃失濡养，不荣则痛。何桂花等^[8]研究发现，运用具有健脾功效的四君子汤对具有脾虚证据的FD大鼠疗效确切，说明了FD与脾脏的关联性。

肝主疏泄，可以调畅气机与情志，与气机升降调节密切相关，可调畅脾胃气机升降。梁建慧等^[9]研究发现，肝主疏泄在FD的发病过程中发挥着至关重要的作用。《素问·六元正纪大论》中云：“木郁之发……民病胃脘当心而痛。”《景岳全书·痞满》云：“怒气暴伤，肝气未平则痞。”情志不遂，郁怒伤肝，则肝失疏泄，进一步导致气机郁滞，不外乎以下4个方面：一是气滞日久，气病及血，必见血瘀，瘀血阻滞，则气滞更重；二是肝气郁滞，木郁犯脾，影响脾之运化；三是肝气郁滞，郁而化火，火热伤阴，则为阴虚；肝胃郁热，中焦气机郁滞，湿热内蕴；四是肝气犯胃，胃失和降，则肝胃不和。范明明等^[10]研究发现，疏肝健脾法对肝胃不和证FD患者有良好的疗效，进一步说明了FD与肝脏的关联性。

心主神明，具有主宰五脏六腑、形体官窍等生命活动和意识、思维等精神活动的功能。心的功能异常导致FD的发生可从以下3个方面阐述。首先，从生理功能角度，《灵枢·邪客》中提到心为“五脏六腑之大主”，《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危”。揭示了心的生理功能在对五脏正常生命活动的重要意义。《灵枢·平人之绝谷》云“五藏安稳……精神乃栖息”，则侧面诠释了五脏对心生理功能正常运行的重要意义。其次，从五行生克理论，清代名医何梦瑶《医碥·五脏生克论》中有云：“脾之所以能运行水谷者，气也。气虚则凝滞而不行，得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土。”心为脾之母，心主神明功能发生异常，母病及子，可进一步影响脾之运化、气机升降，进而发病。最后，从心肝相互影响方面，精神情志异常，劳神思虑过度，损耗心血，心主神明功能异常，则影响肝之疏泄，进一步影响脾之运化，抑或直接损伤脾气，影响脾胃功能，进而导致FD的发生。

大量现代研究表明FD与心肝脾三脏关系密切。姜巍等^[11]通过实验研究发现，疏肝和胃法可通过上调环磷腺苷效应元件结合蛋白（CREB）/脑源性神经营养因子（BDNF）信号通路相关蛋白表达，改善肝郁大鼠抑郁状态及胃肠动力。表明了肝脾、心脾之间的密切关系。赵毅等^[12]通过挖掘106篇中医药治疗FD的文献数据发现，用药频次前10味依次为甘草、白术、柴胡、党参、半夏、陈皮、茯苓、白芍、木香、厚朴；归经频次前5的经络依次为脾、胃、肺、肝、心。陈美池等^[13]通过临床观察发现联合消痞解郁方疏肝健脾，同时顾护心气，可有效提高FD伴情志障碍患者的有效率，降低焦虑抑郁评分。综上，FD的发生发展及治疗与心肝脾三脏关系密切。

2 FD与脑肠菌轴的相关性

现代医学认为，脑肠互动理论通过神经-内分泌-免疫网络相联系，以脑肠轴的形式存在的双向应答通路^[14]。脑肠轴主要通过中枢神经系统、自主神经系统、外周（肠）神经系统等通路进行相互影响，是控制大脑和胃肠道功能的双向调节系统，Heiss等^[15]研究发现肠道菌群生物产物和微生物产生的代谢物作为信号分子，对中枢神经系统和外周（肠）神经系统有直接或间接的影响。肠道菌群作为脑肠传导的重要因素，进而建立了脑肠菌轴的概念^[16]，被认为人类的“第二大脑”。脑肠菌轴自身功能紊乱会引起FD的发生发展，同时也因直接引起胃肠动力不足、内脏高敏感等相关病理表现而参与其他作用机制的作用过程，是FD发病的核心^[17]。脑肠肽是存在于中枢神经系统和胃肠道系统的小分子多肽，是脑肠轴进行信息传递的物质基础，具有激素及神经递质双重作用^[18]。目前认为，与FD相关的脑肠肽血管活性肠肽（VIP）、生长抑素（SS）、P物质（SP）、5-羟色胺（5-HT）等10余种^[19]。肠道菌群是寄生在人体肠道中种类丰富的微生物群^[20]，通过影响人体的免疫、代谢等对人体的呼吸系统、消化系统、心脑血管系统、免疫系统等发挥重要作用。许凯丽等^[21]研究发现，联合益生菌治疗FD能有效改善胃肠激素水平的释放和脑肠轴功能，改善胃动力学，提高治疗效果。亦有研究指出短链脂肪酸可作为肠脑轴信号传导的微生物代谢物^[22]。大量研究均证实^[23] FD患者在肠道菌群种类数量多样性、相对丰度及结构的变化等方面普遍存在肠道菌群的紊乱。张羽博等^[24]通过数据挖掘发现，联合抗抑郁药治疗FD有效率更高，则进一步说明FD与脑肠菌轴的互动相关性。

3 脑肠菌轴与中医

现代医学认为脑肠菌轴是中枢神经系统与外周（肠）神经系统之间形成的双向联系的通道，肠道菌群具有消化、营养代谢、调节免疫等功能，直接或间接地调控人体的生理病理，与中医学的整体观念不谋而合，中医虽没有“脑肠菌轴”这一概念的相关记载，但对于脑肠相关性的论述可追溯到两千多年前的《黄帝内经》。中枢神经系统在中医学中病位在“脑”，与心、肝等脏腑功能作用相似。“脑”，为奇恒之腑，又名“髓海”“元神之府”，为神明之所出，泛指人体的神志，主宰人体的生命活动、精神活动和感觉运动。《灵兰秘典论》曰：“心者君主之官，神明出焉。”心主神明，为五脏六腑之大主，具有主宰意识、思维等精神活动的功能。《灵枢·本神》中“肝藏血，血舍魂”。肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，可以调畅气机与情志，情志不遂，则肝气郁结，甚则郁而化火，均表明精神情志变化与肝有关。《素问·五藏生成篇》中指出“人卧血归于肝。”“诸血者，皆属于心”，心主神志，神藏于肝；肝主疏泄，魂藏于心。心肝两脏互为所用，相依相存，精神情志活动保持正常。脑主宰精神活动，心主宰意识、思维等精神活动，肝调畅精神情志，则脑与心、肝在精神活动方面作用相似。外周（肠）神经系统则与中医学中具有腐熟水谷、运化精微物质、升清降浊的消化系统，包括脾、胃、大肠、小肠等脏腑功能作用相似。大家普遍认为^[25-26]，肠道菌群与中医学中脾脏密切相关，故笔者将肠道菌群归属为外周（肠）神经系统进行论述。

笔者从以下两个方面论述了脑肠菌轴的中医学相关性。

从脏腑生理功能上，《灵枢·平人绝谷》中有云“神者，水谷之精气也”，而脾主运化水谷精微，维持后天的生命活动，心、脑的正常运行离不开后天之精的充养，亦离不开脾的运化功能。《素问·逆调论》中云“胃不和则卧不安”，则指出了其主要病机^[27]：胃肠不和，升降失常，阴阳失交，上扰心神。《金匮要略·脏腑经络先后病脉第一》中有云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝主疏泄，调畅气机，可协调脾胃升降；脾气健运，气血生化有源，肝得以濡养而条达。若肝失疏泄，肝气郁结，或郁而化火，木旺乘土，横犯脾胃，则脾失健运，日久则脾胃虚弱，则出现腹胀，纳呆等消化系统疾病。李东垣《脾胃论》言“百病皆由脾胃衰而生也”，若脾胃虚弱，无以运化，则心失所养，影响心主神明之功能；气机升降失司，气机郁滞，则肝气郁结，心肝异常，则进一步影响情志活动。苏良伟等^[28]则从生理病理的角度出发，认为心肝脾与脑肠轴和肠道菌群的双向调节关系存在高度吻合。进一步印证了脑肠菌轴的中医相关性。

从经络循行上，脑位于头部之内，为诸阳之会，手足三阳经在头部交汇，《灵枢·经脉》中有云“肝足厥阴之脉……挟胃……与督脉会于巅”，可见肝入络于脑，对脑的功能起直接作用，且肝经挟胃，则肝经条达与否可影响胃的生理功能；“手少阴心之脉……下膈，络小肠”，心经下络小肠，小肠主受盛化物，泌别清浊，助脾布散水谷精微，则进一步阐释了心与消化系统的相关联系性。“胃足阳明之脉……循发际，至额颅”，其所腐熟化生的水谷精微可循经脉上输至脑，从而保证脑的正常生命活动；“脾足太阴之脉……交出厥阴之前”，足太阴脾经与肝经相交汇，进一步印证了肝脾的相关性。研究表明^[29]，针刺能有效改善患者消化相关症状，并缓解抑郁状态，这从侧面证实了脑与肠腑之间经络相通，与现代医学提出的脑肠轴理论相似。

4 基于脑肠菌轴从心肝脾论治FD

心肝脾功能异常导致FD的发生，不外乎心火、肝火旺盛，肝疏泄太过；木旺克土、心血、心气不足，肝气郁滞，肝疏泄不及；木郁土壅、脾胃亏虚，土虚木乘，子病及母3个方面。脑肠菌轴作为中枢神经系统与肠神经系统之间形成的双向联系的通道，其作用机制总体可总结为中枢神经系统对外周（肠）神经系统的调控以及外周（肠）神经系统对中枢神经系统的传递。笔者从以下两个方面论述从心肝脾论治FD的可行性。

4.1 中枢神经系统对外周（肠）神经系统的调控

中医关于精神情志导致脾功能异常的论述包括心火、肝火旺盛，肝疏泄太过，木旺克土、心血、心气不足，肝气郁滞，肝疏泄不及，木郁土壅两个方面。李东垣《兰室秘藏·卷上》中有云：“夫喜怒不节……火旺则乘其脾土。”情志易怒，心火亢盛，母病及子，脾失运化；肝火旺盛，疏泄太过，乘克脾土，而致脾失运化；情志抑郁，肝郁气滞，疏泄不及，木郁土壅，中焦气机阻滞。脾失运化，中焦气机郁滞，气机升降失职，气机不畅，或肝火灼烧津液，脾胃阴虚，抑或中焦气滞，郁久化热，而出现上腹部胀满不适、疼痛，烧心、反酸，口干口苦等症状。

从现代医学角度出发，中枢神经系统对外周（肠）神经系统具有调控作用。中枢神经系统可通过对外周（肠）神经系统的控制，调控脑肠肽水平、调节肠道菌群以改善胃肠动力。研究发现^[30]，抑郁焦虑等心理问题是导致FD发病的主要因素。精神心理因素可通过脑肠菌轴引起胃肠道过度反应或者内脏感觉阈值下降，导致患者产生各种消化道不适症状^[31]。宋卫兵等^[32]通过临床观察发现，联合抗抑郁药可有效减轻患者症状，升高神经肽Y（NPY）、胃动素（MTL）水平，降低SS、血管活性肠肽（VIP）水平，改善胃肠动力。近年来大量研究表明，心理因素可通过自主神经系统、脑-肠轴及神经内分泌系统影响胃肠道感觉及运动功能，而导致FD相关症状的发生^[33]。吕冉等^[34]研究发现具有疏肝养心功效的柴胡疏肝散加减可有效改善肝胃气滞型FD患者的胃排空功能以及临床症状。

4.2 外周（肠）神经系统对中枢神经系统的传递

中医对脾胃疾病影响精神情志的论述主要以脾胃亏虚，土虚木乘，子病及母为主。《医学衷中参西录》中有云：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。”从侧面指出了脾对他脏的重要作用。《素问·气交变大论》中有云：“民病飧泄霍乱，体重腹痛……善怒。”脾胃病日久，脾失运化，气机升降失司，脾胃虚弱，肝之疏泄功能失常，土虚木乘，成脾弱肝强之症；《素问·玉机真脏论》提到：“五脏受气于其所生……心受气于脾……授气于我生之子也。”脾胃虚弱，子病及母，心气无以充养，则心气不足。脾弱肝强、心气不足，则情志抑郁。

从现代医学出发，外周（肠）神经系统对中枢神经系统具有信息传递调节的作用。当胃肠道出现相关损伤后，引起胃肠道黏膜的通透性增加，进一步改变脑肠肽水平、肠道菌群等相关活性物质，外周（肠）神经系统向中枢神经系统传递信息，引起中枢神经系统及时干预或损伤。毛心勇等^[35]通过动物实验研究发现，FD大鼠存在抑郁倾向的精神行为变化。王芳等^[36]研究发现，理气健脾方可有效改善患者消化道症状，改善患者焦虑抑郁状态。

心、肝、脾三脏关系密切，在生理上相互为用，在病理上相互影响，与FD的发生发展有密切的联系，心肝脾三脏各司其职，不可分而论之。脑肠菌轴作为脑肠相互调节的通道，双向调节，相互影响。在FD的治疗过程中，改善胃肠动力等对症支持治疗毋庸置疑，对于伴或不伴有抑郁状态的患者，均可通过调整精神心理因素，干预中枢神经系统，通过脑肠菌轴进一步调控外周（肠）神经系统，调节脑肠肽水平及肠道菌群丰度及多样，改善胃肠动力、内脏高敏感、胃排空能力等，最终改善FD症状。传统医学中，FD的基本病机为脾虚气滞、胃失和降，脾胃同居中焦，密不可分，以健脾和胃为法，结合疏肝宁心法，做到心肝脾同治，亦可对中枢神经系统及外周（肠）神经系统进行调控，可有效改善患者胃肠道症状，同时可以预防患者焦虑抑郁状态的产生。上述相关实验临床研究，均证实了从心肝脾论治FD在临床上有据可依。另外，由于脑肠菌轴的双向调节，心肝脾三脏相互影响，密不可分，对于焦虑抑郁状态的患者，可尽早调节胃肠道功能，在疏肝养心安神的同时顾护脾胃，从而达到治未病的预期，提高患者生活质量。疏肝健脾宁心法在FD的治疗中被广泛研究与应用，效果明显，在临床中具有推广价值。

5 小结

文章基于“脑肠菌轴”理论，结合“心、肝-脑相关”“脾-肠、菌相关”理论，从“心肝脾”三脏进一步论述了FD的病因病机，从心肝及脾、脾及心肝两方面论述了FD的发病机制，并初步探讨了心肝脾同治在FD的临床治疗中的重要意义。解析了“脑肠菌轴”的中医理论依据，揭示了中枢神经系统与外周（肠）神经系统与“心肝脾”三脏的互动相关性，总结了疏肝健脾宁心法在FD的治疗过程中起到的重要疗效，以此应用于临床实践，为中医药治疗FD提供新思路的延伸，发挥中医药治疗FD的优势。