中医用药之道，讲究君臣佐使，配伍得宜，旨在调和阴阳，以平为期。张伯礼教授强调诊治应重点把握中医整体观念，以辨证论治为指导，秉持“因病、因证、因时、因人、因地、因药”的“六因”原则，洞察人体之微，辨识疾病之本，精准用药，配合适宜煎服方法，以期恢复机体健康。现将张伯礼教授“六因”临证用药经验总结如下。

1 中药煎法

中药煎服方法不仅关系到药物成分提取和利用效率、患者服药体验，更影响药物在人体中的吸收和治疗效果。正如《医学源流论》所言：“药之效不效，全在乎此。”正确的煎药方法是确保中药汤剂充分发挥药效关键所在。

1.1 器皿选择

目前煎煮中药常见容器材质主要包括陶器、瓷器、不锈钢和玻璃等。这些材质不会与药材中化学成分发生反应，确保药效稳定性。煎药时应避免使用铁质和铜质等金属器皿，在高温下可能释放铁离子和铜离子，产生化学反应，改变药液性质，降低疗效，甚则引起服用者反胃、恶心和呕吐等不良反应^[1]。

1.2 煎药方法

煎药时，应考虑浸泡时间、煎煮时间、火候把握^[2]。张伯礼教授认为在煎药前，搅拌冲洗药材几分钟，再将药材用凉水浸泡1 h，煎煮水量应高于药材2~3 cm，可促进有效成分的溶解。煎药过程中，除治疗外感类疾病的处方，一般先用大火将水煮沸，然后转小火慢煎。每付药可煎煮3次，分别为40、30和20 min。每煎煮1次可增加有效组分提取率，三煎中药不仅提高效率，而且更利于质地坚硬、树脂、脂肪油类难溶药物的溶出，提高中药利用率，降低患者治病费用。煎煮完成后，将3次煎煮得到的药液混合，分成4等份，每份约150 mL，依据具体情况，选取合适服药次数与时间。外感类外方用沸水浸泡20 min后温服，既取“散剂”古法煎煮之意，保证芳香药物的药效，又便于患者服用^[3]。

2 “六因”临证用药内涵

基于发病机制、病证特异、四时节气、地域环境、个体差异和药物特性的“六因”原则，通过精准辨证、精准选药、精确服法，以实现损有余、补不足的效果。

2.1 因病

根据患者病情和治疗需求，灵活调整给药时间与频次，以维持体内药物适宜浓度，同时为身体提供恢复与适应期。

2.1.1 急性病

治疗急性病症或慢性病急性发作阶段，应如“治外感如将”，用峻药速去病邪，避免生变。例如冠心病急性心绞痛发作时，张伯礼教授指出首先应明确严重程度，急则止痛为先，以活血、化瘀、理气之品迅速止痛，既可缓解痛苦，又能稳定冠脉斑块，降低急性冠脉事件风险^[4]。服药方法宜从“两日一剂，日两服”增至“前三剂药，每日一剂，日三服”^[5]。通过剂量增强药效，快速缓解危急病情，待病情稳定后减量服用。对于其他疾病，如治疗咽喉疾病时，采用小量频服的方法^[6]，可将药物多次浸润患处，更利于疾病的恢复。此外，喉为肺之门户，还需警惕因肺部感染而诱发心力衰竭的急性加重或心内膜炎等心系疾病。因此，保护咽部以防呼吸道感染，对于降低心脏疾患发病风险至关重要。

2.1.2 慢性病

慢性病病因繁多，病证复杂多变，常常缠绵难愈，治疗应循“治内伤如相”，采取刚柔并进、攻补兼施的治法，循序渐进，避免急于求成，确保患者能够长期坚持治疗，提升患者依从性，进而降低治疗成本。张伯礼教授认为，老年慢性病的治疗需从长远考虑，治病求本，强调肾为人体衰老之根，肾中精气主导生长发育及衰老过程^[7]，治疗应以补肾益精为核心，辅以活血化瘀、祛湿化痰之法，以期达到补肾活血、益肾化浊之效。在临床用药上，常巧妙灵活运用药对，根据患者整体情况，适当选取两、三味配伍，务使滋补勿壅，以求达到更好的治疗效果，如腰膝酸软者多以淫羊藿、山萸肉，以达补肾壮腰之功。同时，服药方式也可灵活调整，对于慢性病，多是将1剂药煎3次，混合煎液分两天早晚服用，若患者病情稳定，还可考虑每剂药间隔1~2日再服用，在保障疗效的同时，更稳妥推进治疗进程，实现更好的疗效并提升患者依从性。

2.2 因证

“证”是疾病阶段性的本质，依据当前症状表现，四诊和参，明确“证”之所在，根据所辨之“证”，确立相应治则治法、遣方用药和服用方法。

张伯礼教授临床诊治强调对“证”的把握，重视病证结合，提出“辨病为先，病重分期；辨证为基，证抓主症”。遵循“辨证论治”原则，辨析“证”的特异性，进而指引方药精准选择，从而“治其所苦”，恢复健康。例如，临证治湿，湿邪轻证，舌苔白腻者用藿香、佩兰以化湿；湿热并重证，舌苔黄腻厚者，以茵陈、苍术清热燥湿，佐以薏苡仁利湿；湿邪重证，舌苔腻腐者，用萆薢、蚕沙与茵陈、苍术合用燥化泄浊；且治湿同时，宜调畅气机、健脾利湿，用半夏、吴茱萸、黄连等，辅以茯苓等顾护中焦^[8]。

此外，张伯礼教授提倡将西医与中医诊疗巧妙融合，把西医的综合征看作中医多个“证”的集合，综合运用四诊之法，审慎详查，细究其理，治在“其苦”，遣方用药，以提升临床诊治效果。如心力衰竭是由心肌损伤引起，导致心室功能异常的临床综合征，患者常以心悸、动则喘促为其苦，张伯礼教授认为其病机为本虚标实，其中气虚、阳虚为本，瘀血、痰浊、水饮为标^[9]。因此，临床治疗慢性心力衰竭伴随心律失常，常在养血补心、扶正祛邪基础上加女贞子、墨旱莲、苦参，平补肝肾以固本，清心稳心以治悸；香加皮、益母草，强心活血利水以治动则喘促，如此则悸喘平、心安宁。

2.3 因时

中医重视“因时制宜”原则，强调人体生理病理变化与自然周期密切联系。因此，治疗过程中应把握时机，确立基于时间的用药和调治原则。

2.3.1 顺应四时

人体生命活动顺应四时之气，故辨证施治需顺应四时更迭，灵活调整。针对上呼吸道感染或者流感疾患，张伯礼教授组方“清感饮”，既考虑四季“寒热温凉”，也兼顾“春生，夏长，秋收，冬藏”^[3]。春季风热多见，加连翘、草果以清散风热，配以花茶，甘凉辛散，顺应春生之气；夏季湿热交蒸，加藿香和薄荷以解表化湿、清热解暑，配以绿茶，苦寒清暑，顺应夏长之机；秋季干燥伤肺，加沙参、桑叶以清肺润燥，配以菊花茶，甘寒清肝，顺应秋收之序；冬季寒冷伤阳，加黄芪、虎杖以益气固表、清肺解毒，配以红茶，甘温暖身，顺应冬藏之理。通过季节性预防使用“清感饮”，或结合早期、急性期的增量治疗，能有效提升预防效果和临床疗效^[10]。

2.3.2 时令交替

人体生命活动与自然界阴阳变化相互呼应。尤其在四季节气交替时，对人体影响显著，疾病的转归与演变表现最为突出。张伯礼教授指出，在临床中心脑血管、呼吸系统等慢性病多在冬春两季高发^[11]。气温骤降引发的血管痉挛是心脑血管病的重要诱因^[12-13]，建议在气候突变之际每日冲服三七粉3 g，以求未病先防、既病防变之意。但需注意三七不宜超量或久服，以免损伤肝肾。在四时、节气剧烈变动之时，年老、体弱人群更易加重病情、诱发旧疾或产生新病，常嘱托慢病者，在换季之前复诊，调整气血，平衡阴阳，已病防复，轻病防重，平稳度过换季时期。临床治疗中，多用平性补气药物，顾护正气，提高抗病能力，缓解症状，减少发作。用药可灵活调整，如“两日一剂，日两服”，或“隔一日，服一次”，或夏季停服，秋冬续服，意在循序渐进，提高防病保健效果。

2.4 因地

地域环境影响着人体生理病理，防治疾病应因地制宜，全面考量患者情况，选择恰当的治则治法，遣方用药。

2.4.1 地域差异

针对新型冠状病毒感染，张伯礼教授提出“湿毒疫”理论，以湿毒内侵为核心病机，但病毒所致病症随地域不同，临床表现呈现鲜明的地域特征^[14]：北部地区多挟风邪，传变迅速，多见鼻塞头痛；中南地区多挟寒邪，耗伤阳气，多见畏寒肢冷、腹痛泄泻；西北地区多挟燥邪，易伤津液，多见肺胃阴伤，舌苔燥腻；江浙地区多挟温邪，湿热缠绵，多见舌苔黄腻、呕恶纳呆；岭南地区多挟热邪，燔灼趋上，多见发热等症。

2.4.2 环境变换

长期居住特定地域的人，往往会形成特有的生理特征。若突然改变居住环境，伴随情绪波动和长期熬夜等因素，易诱发疾病。张伯礼教授临床治疗1例年轻患者，既往无胆囊及胰腺疾患，曾因工作属性需频繁更换居住环境，加之熬夜、高压、饮食失宜等因素引发患者发生急性胆囊炎合并胰腺炎。在中老人群体中，突然变换生活环境也常增加心脑血管病发生的概率^[15]。

2.5 因人

患者年龄、性别、体质差异影响着生理病理、疾病发生发展及预后。临床诊治需综合考虑，选取合适的治则治法与用药用法。

2.5.1 年龄

机体生理病理特点因脏腑精气盛衰而异。张伯礼教授指出，小儿脏腑娇嫩，肺弱易感外邪，脾虚常生湿邪，治疗小儿疾病，应重视肺脾，用药轻量而精简，力求集中药力，效专力捷^[16]。如“清感童饮”针对儿童特点调整组方，将“清感饮”中金银花换为连翘、薄荷增强清解发散作用，加薏苡仁以健脾利湿、培土生金^{[3, 17]}。儿童服药困难，可减量频服，便于接受。青壮年气血旺盛，脏腑充实，常表现为实证，可侧重于攻邪泻实，以祛邪为要。老年人正气不足、脏腑虚弱，常兼见痰浊、瘀血、水饮，病证多表现为虚证，或虚实夹杂。因此多用补益之法，或攻补兼施，警惕当攻勿过猛免伤正气、当补勿过偏谨防壅滞，用药需谨慎平和，徐徐图之。

2.5.2 性别

男子以肾为本，以精为基；女子以肝为本，有余于气，不足于血，各有其生理病理特性，治疗也应有所不同。此外，经、带、胎、产为女性独有的生理过程，也有相应病理特点与辨证论治。张伯礼教授强调，临床对孕妇特殊时期用药，应遵循“有是证用是药，药证相宜，亦无殒也”原则，采取适宜的治法，但需慎用峻猛之品。男子治病多调肾，结合病因病机，辨证施治；更年期女性，常用二至丸，佐以杜仲或淫羊藿，阴中求阳，以增强滋补肝肾、平衡阴阳。

2.5.3 体质

个人体质因先天禀赋和后天环境不同而异，因此，即使患有相同疾病，个人体质不同，在治疗方法和用药上亦有所区别。张伯礼教授强调对于体质健壮者宜早祛邪，持之以恒，待邪势减再扶正；体弱者则宜先扶正，正气恢复后再祛邪。同时，需重视患者是否存在烟酒史，针对存在烟酒史的患者，应劝导戒烟戒酒，以助疾病防治。

2.6 因药

临床用药时，注重药材产地与质量，结合药物性味、归经、用量等传统理论及现代药理，通过灵活配伍，增强疗效并降低不良反应。

2.6.1 药物特性

依据药物特性选择最佳的服药方法，能显著提高临床疗效。例如，乳香、没药虽广泛用于气血凝滞所致的心腹疼痛、筋损络滞、疮痈肿疡、妇人带下等病症，但两药辛温苦燥，难溶于水，直接水煎服易刺激胃肠道引起呕吐。因此临床多采用醋炙、包煎，以降低胃肠反应，且用量控制在4~6 g，不宜久用^[18]，并可配伍砂仁、佛手等理气药调和脾胃。生晒参性质平和，能有效缓解疲劳和补益气虚^[19]。张伯礼教授善用生晒参治疗心脑血管疾病、老年体弱和亚健康人群，常嘱咐患者将生晒参用沸水泡30 min，拍松软后置入保温杯继续浸泡4 h，浸泡后的水一日内饮尽，泡透的生晒参再与其他药物共煎，充分发挥药物作用。此法既能治疗气虚之证，又可扶助正气，达“未病先防”之功。

2.6.2 药物毒性

张伯礼教授临床用药注重药效与毒性平衡，遵循“有病则病受，无病则体受”原则，通过调整有毒中药的配伍和用量，降低毒性，发挥药效^[20]。如香加皮有强心、利尿、消肿的作用，除可应用于风湿类疾病，对治疗慢性心力衰竭具有优势^[21]。张伯礼教授临证善于运用香加皮治疗虚实夹杂的心系和肾系疾病，通阳利水与强心利尿并行^[20]，但该药有小毒，初始剂量以4 g单包开方，稳定后可渐增至6 g^[9]，并嘱咐患者若出现呕吐、腹泻等胃肠道不适症状，应立即停止服用。

2.6.3 虫类药

虫类药性善走窜，专攻行散，对久病入络或疑难杂症疗效显著。张伯礼教授临床多用水蛭、蜈蚣、全蝎治疗痛症甚者，水蛭主破血通经、逐瘀消癥，蜈蚣、全蝎通络止痛，攻毒散结，共奏通经活络之功。若病邪深重，可加乌梢蛇、地龙等加强搜风涤痰，化瘀之力^[22-23]。虫类药多烘干研末或胶囊服用避免腥味，用量宜轻，配补气活血药，攻补兼施，疗效更佳^[8]。

3 小结

本研究系统总结张伯礼教授临床用药经验，通过发病机制、病证特异、四时节气、地域环境、个体差异和药物性能结合的“六因”原则，详细阐述用药方法中“病-证-时-地-人-药”六者之间复杂联系，旨在揭示六者之间相互作用规律和治疗策略，再结合适宜中药煎服法，从而更好地指导中医临床诊疗水平，丰富和发展中医的诊治理论体系。