糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性疾病。根据国际糖尿病联盟（IDF）发布的第10版全球糖尿病地图显示^[1]，截止2021年，全球约有5.37亿糖尿病患者，中国糖尿病患者多达1.41亿，预计2045年将增加至1.75亿。随着人们饮食结构的改变，非酒精性脂肪肝（NAFLD）的发病率呈逐年上升趋势。流行病学数据显示^[2]，全球成人中约有25%患有NAFLD，而在2型糖尿病患者中，这一比例更是高达70%。因此血糖升高会明显增加非酒精性脂肪肝发生的风险。研究表明^[3-4]，约75%的2型糖尿病患者合并NAFLD，而NAFLD患者中约55%合并糖尿病或糖耐量异常，两者关系密切。随着现代人生活水平的提高，饮食结构和生活方式发生了显著变化。过度摄入高脂肪、高糖分的食物，缺乏规律的运动，导致脾胃运化功能失常，湿气逐渐积聚在体内。湿邪在脾胃失调的基础上日益加重，随着时间的推移，湿气可转化为热邪，形成湿热内蕴的病理状态。同时，长期不良的饮食和生活习惯也可能导致血液循环不畅，气血瘀滞，进一步加重疾病的发生与发展。长时间处于高压力、快节奏的工作和生活环境中，缺乏足够的休息和调养，尤其是作息不规律、熬夜频繁，过度劳累，消耗了肝肾的阴液，导致肝肾亏虚，进一步影响了全身的代谢功能。糖尿病与脂肪肝作为常见的慢性代谢性疾病，其病理发展往往呈现出湿热内蕴、瘀血阻滞、肝肾亏虚等复杂的病机特征。因此，笔者从湿热内蕴、瘀血阻滞、肝肾亏虚等不同证候要素对糖尿病与脂肪肝“共病”的“机-证-治”进行论述，为临床治疗提供理论依据。

1 糖尿病与脂肪肝“共病”的现代认识

“共病”即共存于同一患者体内的2种或2种以上慢性非传染性疾病。西医研究发现，胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱和慢性炎症是两种疾病共同的核心机制。NAFLD可促进胰岛素抵抗，加重糖代谢紊乱；同时，糖尿病也会加速肝脏脂肪变性和炎症的进展。这些机制的阐明为临床诊疗提供了重要依据。

1.1 病理生理机制及临床意义 1.1.1 胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是2型糖尿病和NAFLD的核心机制。胰岛素抵抗状态下，胰岛素信号传导受损，主要表现为胰岛素受体底物（IRS）异常^[5]和磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）-蛋白激酶B（AKT）通路受损^[6]。IRS1和IRS2的磷酸化受损，特别是IRS1的Ser位点过度磷酸化，抑制其与PI3K的结合，阻断下游信号传导^[7]。这导致胰岛素无法有效抑制肝脏糖异生，引发高血糖，同时促进肝脏脂肪合成，加剧脂肪堆积^[8]。这些分子机制相互作用，推动2型糖尿病和NAFLD的共同进展。

1.1.2 脂毒性

脂毒性在糖尿病与NAFLD两种疾病的发生与发展过程中同样起着关键作用。在糖尿病中，脂毒性通过诱导胰岛素抵抗和损伤胰岛β细胞，加剧血糖代谢紊乱^[9]；脂毒性在NAFLD中的作用机制主要涉及自由脂肪酸引发的细胞毒性和炎症反应^[10]，并还会激活肝星状细胞（HSCs），推动肝纤维化^[11]。因此，脂毒性是连接糖尿病与NAFLD的关键病理生理纽带，其调控对疾病治疗具有重要意义。

1.1.3 慢性炎症

在NAFLD患者中，肝脏内的慢性炎症反应与胰岛素抵抗和脂肪堆积密切相关，导致氧化应激和炎症途径的激活^[12]。炎症诱导的胰岛素抵抗与转录因子，特别是核因子-κB（NF-κB）信号传导和巨噬细胞极化有关，它们在2型糖尿病的发病机制中起关键作用^[13]。在治疗方面阿司匹林、Oxy210、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂等多种药物在调节炎症、改善疾病相关指标方面呈现出显著效果，二甲双胍、钠-葡萄糖协同转动蛋白2（SGLT-2）抑制剂等亦发挥积极作用。然而，白介素-1β（IL-1β）抑制剂部分疗效尚待深入探究^[14]。

1.2 遗传因素

在遗传方面PNPLA3和TM6SF2等基因变异与NAFLD的发生密切相关^[15-16]，这些变异通过影响脂肪代谢和肝脏脂肪合成，增加了脂肪肝和胰岛素抵抗的风险。另外研究表明成纤维细胞生长因子21（FGF21）是一种多功能的细胞因子，主要通过与细胞表面的成纤维细胞生长因子（FGF）受体结合，激活下游信号通路，如MAPK和PI3K-Akt通路，从而调节细胞的代谢活动^[17]。临床上可利用聚乙二醇修饰的重组人成纤维细胞生长因子21类似物（Pegbelfermin）通过模拟内源性FGF21的作用，改善胰岛素敏感性同时调节脂质代谢^[18]。

2 糖尿病与脂肪肝“共病”的中医病因病机

在中医古籍经典描述中并没有脂肪肝的病名记载，部分患者在疾病早期可能没有明显症状，但随着脂肪堆积加重可出现乏力，恶心呕吐，肝区不适疼痛等症状。《难经·五十六难》中云：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”《济生方》卷四中“肥气之状……诊其脉，弦而细，其色青，其病两胁下痛，牵引小腹，足寒转筋，男子为积疝，女子为瘕聚”，治疗用肥气丸。《灵枢·五癃津液别》言：“此人脂膏内渍，津液不通。”《素问·奇病论》言：“肥贵人，则高粱之疾也。”表明脂肪肝的形成与过食肥甘厚味有密切的联系。过食肥甘厚味会损伤脾胃，导致脾失健运，水湿内停，湿聚生痰，痰湿阻滞，气机不畅，瘀血内停，痰瘀互结于肝，发为此病。近年来开展了大量有关脂肪肝的研究，如首届国医大师李辅仁^[19]根据脂肪肝多与痰湿相关的发病特点，提出健脾理气，化痰通络法，自拟“祛脂舒肝汤”（青陈皮、郁金、丹参、陈佛手、泽泻、茯苓皮、生何首乌、清半夏、猪苓、枸杞子、草决明、生山楂等）进行治疗。

古时，并没有糖尿病之说，但因其临床表现与古代消渴症状相似，故糖尿病应属于“消渴”范畴。《素问·奇病论》记载：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”过食肥甘厚味，脾胃运化失常，水谷精微不归正化，聚而为痰。饮食不节，过食辛辣油腻食物，不仅影响脾胃运化，且容易产生湿热。两邪相合还可进一步影响肝脏的疏泄功能，导致肝气郁结，加重病情。

糖尿病患者长期高血糖状态，可使血液黏稠度增加，血流缓慢，形成瘀血。而脂肪肝患者由于肝脏脂肪堆积，气血运行不畅，也容易产生瘀血。《血证论》中云：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”瘀血阻滞一方面会加重消渴症状，另一方面影响肝脏正常的藏血和疏泄功能，进一步加重脂肪肝的病理改变。

从糖尿病与脂肪肝共病的病理过程来看，痰浊、瘀血、湿热等病理产物长期积聚体内，可将其视为一种“伏毒”。毒可以分为外毒与内毒。外毒来源于体外，可单独致病或与六淫并发；内毒则由体内代谢紊乱、排毒功能障碍所致。南征教授归纳内毒三源：代谢废物积累、生理物质代谢障碍性转化及位置异常。《金匮要略心典》所言：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《痧胀玉衡》亦云：“平时伏毒深藏，一时痧症均可乘隙窃发。”在此病证中，伏毒与正气相持，血糖、血脂代谢异常产物虽暂不显害，但遇外感、饮食劳倦等诱因，即可打破平衡，致病情骤重，正气虚损及脏腑，尤以散膏受损为甚。

南征教授推崇国医大师任继学教授“消渴病在散膏”的理论。南征教授提出散膏（今之胰腺）为脾之副脏，与脾共主运化，化生气血，升清降浊，输布精微，供养周身。散膏由先天之精化生而成，内通经络血脉，为津精之通道，外通玄府，以行气液。伏毒损及散膏，直接损伤胰腺功能，导致胰岛功能紊乱和胰岛素抵抗；久病入络，损及肝络，影响肝脏功能，引起脂质在肝脏异常蓄积，形成脂肪肝。

3 糖尿病与脂肪肝共病的辨证论治

在糖尿病与脂肪肝共病的辨证论治中，其基本病机反映了现代人生活方式改变导致的病理演变规律：不良饮食习惯致脾胃运化失司，湿邪日久化热，形成湿热内蕴；情志抑郁、久坐少动导致肝失疏泄，气机郁滞，进而血瘀阻络；过度劳累、熬夜等耗伤肝肾阴液。本病从实证到虚实夹杂，最终趋于虚证的演变过程中，湿热内蕴、瘀血阻滞、肝肾阴虚三证既涵盖了主要病理因素，又体现了关键的病机转折点。笔者将基于这一发病特点和演变规律进行论述。

3.1 湿热内蕴

湿热内蕴是糖尿病与脂肪肝“共病”的核心病机特点。由先天禀赋不足及后天失养所致。但主要由于后天过食辛辣油腻食物，损伤脾胃，运化失司，酿生湿邪，湿郁化热，形成湿热。临床常见口干渴，但饮水不多，小便频数且色黄等相关症状。湿热内蕴，耗伤津液，故口干渴，但由于体内有湿邪，湿为阴邪，故饮水不多。湿热下注膀胱，导致小便频数且色黄。且湿热之邪阻滞肝脏气机，气血运行不畅，故胁肋胀痛；长期的湿热影响肝脏实质，可导致肝脏肿大和肝功能异常。治以清热利湿，解毒通络。选用南征教授创立的保肝降糖解毒通络方^[20]。方药组成：龙胆草10 g，柴胡5 g，茵陈15 g，榛花10 g，黄精50 g，枸杞子20 g，生地黄10 g，黄连10 g，车前子10 g，丹参10 g，金银花10 g，栀子10 g。方中以龙胆泻肝汤为基础方，以达到清利湿热的目的。龙胆草泻肝胆实火，治肝经热盛；茵陈清利湿热，清解肝经热毒，两者同为君药。其中黄连，生地黄两味药配伍来源于“柳氏方”。南征教授在此基础上根据多年临床经验总结出此两味药配伍为治疗消渴之核心药对。生地黄重在清润营血，黄连则清心泻火。重用黄精，上可润肺，中可滋脾，下可填精，参以枸杞子滋补肝肾，两者合用滋补肾水。并在其中加入丹参使其补而不滞，滋而不腻，为点睛之笔。四药相辅相成可共奏滋阴润燥，清热泻火之功，同为臣药。糖尿病以阴虚为本，燥热为标，病久易内生热毒。金银花、榛花合用可有效地清除体内热毒，减轻热毒对阴血的煎灼，有助于改善患者的病情。车前子味甘性寒，清利湿热、利尿通淋，调节代谢失调，减轻肝脏脂肪沉积。研究表明，车前子含有黏多糖类和黄酮类物质，具有降血糖、降血脂作用^[21]。柴胡、栀子两药合用，旨在疏肝解郁、清热泻火。柴胡皂苷有助于调节脂肪代谢，栀子苷则可以显著减少肝脏内脂质的积累^[22-23]。两者协同作用，不仅能够改善胰岛素抵抗，还能有效预防和改善脂肪肝的发生与发展。

药物加减：1）痰盛者，患者临床表现为纳呆食少、脘腹胀满、恶心呕吐、口黏腻，舌苔黄腻，脉滑数。加藿香、佩兰，芳香化湿，和胃止呕，针对湿浊中阻症状的同时，还可以配合主方以加强清热利湿之功效。2）热盛者，患者临床表现为胁肋胀痛、口苦、食欲不振、腹胀、大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉弦数。加黄连、厚朴，厚朴与黄连配伍可强化清热利湿、疏肝理气的作用。3）湿热下注者，患者临床表现为小便短赤、尿频尿急、排尿灼热疼痛，舌红苔黄，脉数。加入萹蓄、瞿麦，配合车前子清热利湿，利尿通淋。使湿邪从小便而去，湿热自除。

3.2 瘀血阻滞

湿热邪气滞留于体内，最易影响气机，气为血之帅，气滞则血行不畅，逐渐形成瘀血。《医宗金鉴·血证论》记载：“湿热之邪，久则伤络，血为之滞，遂成瘀血。”气虚则无力推动血液运行，血瘀加重脉络阻滞，形成恶性循环。瘀血阻滞，一方面影响肝脏的疏泄功能，导致脂肪代谢异常，形成脂肪肝；另一方面，《景岳全书》提到“血行瘀滞，必生火热”，则出现火盛阴亏的局面。阴亏则易引起消渴的发生。综上所述，瘀血是连接糖尿病与脂肪肝的关键病机。临床常见：口干舌燥，多食易饥，尿频量多，胸胁胀痛，或时有痛如针扎等，舌红，苔少隐青，脉弦。以南征教授创立的保肝降糖解毒通络方^[20]为基础，药物组成：榛花5 g，延胡索5 g，川楝子5 g，丹参10 g，郁金10 g，熟地黄10 g，金银花5 g，黄芪50 g，枸杞子20 g，柴胡5 g，香附15 g，党参10 g，当归20 g，五味子5 g。方中以金铃子散为核心配合郁金、柴胡、香附疏肝泄热，活血止痛。消渴的发生与阴亏最为直接，熟地黄、黄芪、枸杞子、党参、当归、五味子合用，共奏益气养阴、活血化瘀之功，使气阴得复，血脉通畅，津液输布正常，消渴之症自除。榛花、金银花可清热解毒，《本草纲目》记载其“散热解毒”，对于因湿热瘀滞产生的火热之邪有良好的清除作用，有助于改善火盛阴亏之局面，且其性寒而不伤阴，祛邪而不伤正。在大队滋阴、清热、祛湿、活血之品中，丹参为静药中一味动药，能领诸药贯通气血，避免滋阴润燥之品凉遏之弊，使全方药性流通，补而不滞，滋而不腻。其中黄芪含有多种生物活性成分，促进胰岛β细胞功能的恢复和增强葡萄糖的外周利用^[24]，同时通过调节脂质代谢相关基因的表达从而改善糖尿病合并脂肪肝^[25]。丹参可增强胰岛素增敏活性^[26]，并通过减少脂质过氧化和抑制肝纤维化，显著改善肝功能和非酒精性脂肪肝^[27]。

药物加减：1）血瘀较甚者，患者临床表现为痛如针刺、夜间加重、舌质紫暗、有瘀斑，脉涩。加桃仁、红花，加强活血化瘀之力，促进血脉通畅。2）血瘀兼气滞者，患者临床表现为胸胁胀痛明显、情志抑郁、嗳气频繁，舌苔薄白，脉弦。加入青皮、枳壳，以疏肝理气，行气活血。3）血瘀兼气虚者，患者临床表现为神疲乏力、气短懒言、面色苍白，舌淡紫，脉细弱。加入党参、白术，益气健脾，助力气血生化。4）血瘀兼阴虚者，患者临床表现为口干舌燥、五心烦热、潮热盗汗，舌红少津，脉细数。加入生地黄、麦冬，滋阴养血，润燥生津。

3.3 肝肾阴虚

消渴肝病日久，热毒煎灼阴血。《黄帝内经》有云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”糖尿病以阴虚为本，燥热为标，病久则阴损及阳，累及肝肾。肝主疏泄，肾主藏精，肝肾同源，精血互生。消渴日久，肾阴亏虚，水不涵木，肝失濡养，致肝阴不足。临床常见：胁肋隐痛，腰膝酸痛，遇劳加重，口燥咽干，头晕目眩，小便黄，大便干，舌淡苔少，脉弦细而数。以南征教授创立的保肝降糖解毒通络方^[20]为基础进行加减：枸杞子15 g，榛花10 g，生地黄10 g，玉竹10 g，沙参10 g，金银花10 g，麦冬10 g，当归20 g，黄连10 g，丹参10 g，黄芪50 g。生地黄清热凉血、养阴生津，为滋阴的要药。糖尿病合并脂肪肝患者，病久往往正气虚弱，重用黄芪大补元气，提高机体的免疫力和抗病能力。玉竹、沙参、麦冬辅助生地黄，增强滋阴润燥之力；枸杞子滋补肝肾之阴，进一步针对肝肾阴虚的病机。金银花、榛花合用可清解体内热毒，防止热毒进一步煎灼阴血。黄连清热燥湿、泻火解毒，对因热邪所致的症状有治疗作用，与金银花共同对抗热毒。当归味甘而重，故专能补血，为补血之圣药，当归又具有活血之效，能通行血脉，畅达气血。丹参与生地黄、枸杞子等滋阴药配合，可防止滋阴药物过于滋腻而阻碍气血运行；与黄芪等补气药配合，气行则血行，共同促进气血的正常运行。当归与丹参同用可增强活血作用，改善肝络的气血运行，缓解疼痛。南征教授在诸多糖尿病合并脂肪肝的证型当中尤其喜用榛花。榛花，味苦、涩，性凉，归肝经，在清热解毒消肿方面具有显著的疗效，而这种作用可能是通过促进肝组织糖原合成等类胰岛素的作用，清除自由基及抗脂质过氧化过程实现的。

药物加减：1）阴虚甚者，患者临床表现为腰膝酸软、头晕目眩、耳鸣、失眠多梦、五心烦热，舌红少苔，脉细数。加入女贞子、墨旱莲，滋补肝肾之阴，增强养阴效果。2）火旺者，患者临床表现为骨蒸潮热，五心烦热，盗汗遗精，失眠多梦，舌红绛少津，舌苔剥落，脉细数。加入知母、黄柏，滋阴降火，清虚热。3）阴虚阳亢者，患者临床表现为头晕目眩，头胀头痛，面红目赤，急躁易怒，舌红少津，舌苔剥落，脉弦细数。加入龟板、鳖甲、钩藤、天麻，滋阴潜阳，平肝息风。

4 典型病案

患者女性，55岁，身高158 cm，体质量65 kg。2023年10月12日初诊。主诉：口干渴10余年，加重伴胁肋胀痛1个月。现病史：患者10年前于当地医院体检，查“血糖升高”，诊断为“2型糖尿病”，予盐酸二甲双胍片，每次0.5 g，每日2次，口服。期间未规律控制饮食及运动，3年前患者查消化系彩超结果示：中度脂肪肝，未予重视。近1个月患者时常出现胁肋胀痛，现为求中西医结合治疗，遂来本院就诊。诊断为“2型糖尿病合并脂肪肝”。现症：口干渴，乏力，口苦，腹胀，胁肋胀痛，腰膝酸软，纳差，睡眠尚可，大便可，夜尿1~2次，舌质紫暗，少苔，脉沉缓无力。理化检查示：空腹血糖12.00 mmol/L，餐后2 h血糖14.00 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.6%，丙氨酸氨基转移酶（ALT）94 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）37 U/L，谷氨酰转肽酶（γ-GT）61 U/L，三酯甘油（TG）2.93 mmol/L，血清总胆固醇（TC）6.86 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）4.93 mmol/L，尿常规示：尿潜血（-），蛋白尿（-）。消化系彩超结果示：中度脂肪肝。心电图：大致正常。肾功正常。诊断：消渴肝病（肝肾阴虚证）。治法：益气养阴，滋补肝肾，解毒通络。处方：保肝降糖解毒通络方^[20]加五味子10 g，板蓝根15 g，6剂，水煎服，每次120 mL早、午、晚饭后0.5 h温服。服药期间，嘱患者坚持饮食控制及运动，要求心态保持平和。

2诊：2023年10月24日。服药后症状大有改善，口不渴，夜尿消失，口苦，乏力，腹胀等症状稍有改善，患者时有胁肋胀满，腰膝酸软无变化，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓无力。上方加党参10 g，麦芽20 g，柴胡10 g，给予6剂水煎服。

3诊：2023年11月7日。服药后患者症状大有好转，身轻有力，腰膝酸软减轻，腹胀、胁肋胀满消失，大便稍干，舌质红，苔薄白，脉沉缓有力。上方加茵陈15 g，红曲6 g，大黄5 g，6剂，水煎服。

4诊：2023年11月21日。时隔两周，患者症状均消失，身轻有力，睡眠正常，饮食控制，大便可，夜尿消失，舌质淡红，苔薄白，脉沉缓有力。复查空腹血糖7.70 mmol/L，餐后2 h血糖10.00 mmol/L，ALT 16 U/L，AST17 U/L，γ-GT 26 U/L，TG 1.8 mmol/L，血清TC 4.3 mmol/L，LDL 2.88 mmol/L，尿常规正常。更方为：保肝降糖解毒通络方^[20]加党参10 g，板蓝根15 g，五味子15 g，麦芽15 g，山楂15 g，茵陈10 g，6剂，磨成粉末为面，每次3 g，每日3次，饭后30 min后口服。

5诊：2023年12月5日。服药后，空腹血糖降到6.00 mmol/L，餐后2 h血糖8.00 mmol/L，HbA1c 5.1 %，肝功能、血脂恢复正常，余均正常，复查消化系彩超结果示：轻度脂肪肝。患者全身症状基本消失，未见明显不适。上6剂为面，每次3 g，每日3次，饭后30 min后温水冲服，每月复诊1次。

患者坚持门诊治疗半年，复查消化系彩超未见明显异常。定期复查血糖，查肝功及消化系彩超有变化随时就诊。

5 小结

糖尿病与脂肪肝虽属于两种不同疾病，但在临床中两者“共病”常见。南征教授认为应以扶正祛邪作为糖尿病与脂肪肝“共病”的基本治疗原则，并对患者进行辨证施治，针对湿、热、瘀、毒、虚等多种不同的中医证候要素，分别施以利湿、清热、化瘀、解毒、补虚的治疗方法，从而达到邪去正安的治疗效果。通过“机-证-治”角度，分析南征教授治疗糖尿病与脂肪肝“共病”辨治思路，为今后临床上共病的治疗，提供一种新的思路与方法。