心力衰竭是众多心血管疾病的终末期表现，也是心血管疾病中病死率、致残率较高的一种疾病类型。据研究显示，全球心力衰竭患病病例已达到6 400万例^[1]。在中国年龄≥35岁居民中，心力衰竭加权患病率为1.3%，即约有1 370万心力衰竭患者，且在过去15年间增加了44%，心力衰竭患者增加了900多万人，心力衰竭已成为严重影响中国居民身心健康的疾病之一^[2]。急性心肌梗死（AMI）后心力衰竭是常见的心力衰竭类型，发病率约为30%~60%，具有呼吸困难、活动受限、体液潴留等特点，严重影响患者生活质量及预后^[3]。研究表明，心力衰竭患者罹患抑郁症的比例为20%~30%，且患者的抑郁严重程度与其心血管事件及不良预后相关^[4-6]。焦虑抑郁等不良情绪可能会引起心力衰竭患者自主神经系统的失衡，导致交感神经兴奋性增强，从而使心脏负担加重，心力衰竭症状进一步恶化^[7]。因此，在临床上进行心力衰竭治疗的同时往往需要关注患者心理状态同步治疗^[8-9]。有研究表明，心可舒片能够通过改变血液中促炎细胞占比显著改善冠心病或冠状动脉疾病合并抑郁状态患者的生活质量，但尚未有心力衰竭患者合并抑郁状态的相关研究^[10-14]。因此，本研究通过临床观察的研究方法，探讨心可舒片治疗AMI后心力衰竭合并抑郁状态患者的临床疗效，为心可舒片治疗AMI后心力衰竭合并抑郁状态的临床应用提供依据。

1 资料与方法

前瞻性纳入2023年7月—2024年1月在天津市胸科医院就诊的符合本研究入选标准的患者120例。

1.1 诊断标准 1.1.1 西医诊断标准

AMI后心力衰竭患者的西医诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[15]《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南（2018）》^[16]的诊断标准：入院前至术后24 h内出现突发胸部闷痛、心悸气短、口唇青紫、形寒畏冷，肺部听诊湿啰音者。抑郁症的西医诊断标准：参照美国《精神障碍诊断和统计手册》^[17]（DSM-5）中抑郁障碍的诊断标准。通过患者健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9）筛选患者，PHQ-9评分为5~15分。

1.1.2 中医辨证标准

气滞血瘀证中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》^[18]的诊断标准。主症：胸部憋闷、心痛、气促、面色晦暗；次症：双下肢水肿、心悸、乏力、头晕、脘腹胀闷、食少；舌象脉象：舌暗、苔薄白或薄腻、口唇紫绀，脉涩或结代。

1.1.3 纳入标准

1）患者自愿参加本研究，理解并签署知情同意书。2）年龄18~75岁，性别不限。3）确诊为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且12 h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗的患者。4）满足心力衰竭的西医诊断标准和中医气滞血瘀型辨证标准。5）1个月内无消化道出血、车祸、外伤。6）既往无心肌梗死、心力衰竭。7）配合程度好，可接受随访者。

1.1.4 排除标准

1）AMI超过48 h，无交感电风暴及血流动力学稳定的患者。2）血浆肾小球滤过率（eGFR） < 30 mL/（min·1.73 m²）及血浆血肌酐（Cr）水平 > 221 μmol/L。3）重度肝损害（Child-PughC级）。4）血小板重度降低（PLT < 50×10⁹/L）、重度凝血功能障碍。5）孕妇。6）依从性较差患者。7）研究者认为存在不适合参加该试验的其他情况。

1.2 样本量估算

以左心室射血分数（LVEF）值作为疗效观察指标，使用G-power专业软件进行样本量估算。查阅文献^[19]得到治疗组LVEF值Mean= 56.54，SD=6.03，对照组LVEF值Mean=53.31，SD=5.08，将上述数值输入G-power软件可得效应值=0.579，设定检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.8（β=0.2），得出每组样本量需48例。控制失访率在20%以内，共纳入AMI后心力衰竭患者120例，每组各60例。

1.3 试验分组

根据患者是否使用心可舒片，将AMI后心力衰竭患者分为治疗组和对照组。其中，治疗组在西医常规治疗基础上加用心可舒片，对照组仅接受西医常规治疗。

1.4 治疗方法

治疗组使用心可舒片（生产厂家：山东沃华医药科技股份有限公司，国药准字Z37020042，规格：每片0.31 g，4片/次，每日3次）联合西医常规药物。对照组单独使用西医常规药物。西医常规药物治疗参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》^[15]、《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南（2018）》^[16]，包括抗血小板聚集药物、降脂药、利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体-脑啡呔酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂和强心药等。

1.5 观察指标

根据患者病情、用药情况及依从性确定是否入组，随访时点为第（30±7）天、第（90±7）天，观察患者用药主要疗效、次要疗效等资料。

主要疗效指标：LVEF。次要疗效指标：1）量表学评价指标：明尼苏达心力衰竭生存质量量表（MLHFQ）、中医证候评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、PHQ-9。2）复合终点事件：心力衰竭再入院，急性冠状动脉综合征、恶性心律失常（室速、室颤），心源性休克，血运重建等心血管事件以及全因死亡。

1.6 统计分析

统计学分析采用SPSS 23.0统计分析数据。计数资料以例数（百分比）表示，两组间比较采用卡方检验。计量资料的正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov检验，方差齐性检验采用Levene’s方差齐性检验。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M（Q_L，Q_U）]表示，组间比较采用独立样本Mann-Whitney U检验，组内比较采用配对样本Wilcoxon秩和检验。重复测量设计资料采用重复测量方差分析。所有统计检验均采用双侧检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。

1.7 伦理审查

课题已通过天津市胸科医院伦理委员会的伦理审查（伦理审查批件号2023KY-009-01）。

2 结果 2.1 一般资料

本研究共纳入120例心力衰竭患者。治疗组中，男50例，女10例，平均年龄62岁；对照组男47例，女13例，平均年龄64.5岁；两组平均身体质量指数（BMI）均为24.50。两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史、合并疾病情况、冠脉病变情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 两组患者治疗前后LVEF水平比较

两组治疗前LVEF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者在治疗3个月后LVEF水平较治疗前均升高（P＜0.05），其中治疗组较对照组提高LVEF水平效果显著（P＜0.05）。见表 2。

2.3 两组患者治疗前后MLHFQ总分及中医证候评分比较

采用重复测量方差分析，对两组患者MLHFQ总分进行球形检验（W=0.729，P＜0.001），不满足球形检验假设，采用Greenhouse-Geisser法对检验结果进行校正。结果显示，组别和时间对MLHFQ总分无交互作用（F_交互=2.963，P_交互=0.066），组别在MLHFQ总分上主效应不显著（F_组间=0.006，P_组间=0.937），时间在MLHFQ总分上主效应显著（F_时间=213.733，P_时间 < 0.001）。进一步单独效应分析显示，治疗1、3个月后，两组MLHFQ总分与治疗前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者MLHFQ总分随时间推移均呈下降趋势。组别之间比较结果显示，治疗3个月后，治疗组MLHFQ总分较对照组下降明显（P < 0.05）。

采用重复测量方差分析，对两组患者中医证候评分进行球形检验（W=0.808，P＜0.001），不满足球形检验假设，采用Greenhouse-Geisser法对检验结果进行校正。结果显示，组别和时间对中医证候评分无交互作用（F_交互=0.436，P_交互=0.612），组别在中医证候评分上主效应不显著（F_组间=1.391，P_组间=0.240），时间在中医证候评分上主效应显著（F_时间=432.987，P_时间 < 0.001）。进一步单独效应分析显示，治疗1、3个月后，两组中医证候评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者的中医证候评分随时间推移均呈下降趋势。组别之间比较结果显示，治疗3个月后，治疗组中医证候评分较对照组下降明显（P < 0.05）。见表 3。

2.4 两组患者复合终点事件比较

经治疗3个月后，治疗组发生复合终点事件7例，其中心力衰竭再入院5例，冠脉搭桥2例；对照组发生复合终点事件11例，其中心力衰竭再入院10例，恶性心律失常1例。治疗组的心力衰竭再入院率低于对照组。见表 4。

2.5 两组患者治疗前后HAMD及PHQ-9评分比较

针对本研究纳入的合并抑郁亚组患者（治疗组29例，对照组24例）进行HAMD及PHQ-9评分分析，采用重复测量方差分析，对两组患者HAMD评分进行球形检验（W=0.642，P＜0.001），不满足球形检验假设，采用Greenhouse-Geisser法对检验结果进行校正。结果显示，组别和时间对HAMD评分无交互作用（F_交互=1.237，P_交互=0.284），组别在HAMD评分上主效应显著（F_组间=7.604，P_组间=0.007），时间在HAMD评分上主效应显著（F_时间=437.892，P_时间 < 0.001）。进一步单独效应分析显示，治疗1、3个月后，两组HAMD评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者的HAMD评分随时间推移均呈下降趋势。组别之间比较结果显示，治疗3个月后，治疗组HAMD评分较对照组下降明显（P < 0.05）。

采用重复测量方差分析，对两组患者PHQ-9评分进行球形检验（W=0.904，P=0.002），不满足球形检验假设，采用Greenhouse-Geisser法对检验结果进行校正。结果显示，组别和时间对PHQ-9评分无交互作用（F_交互=0.476，P_交互=0.605），组别在PHQ-9评分上主效应显著（F_组间=4.228，P_组间=0.042），时间在PHQ-9评分上主效应显著（F_时间=69.809，P_时间 < 0.001）。进一步单独效应分析显示，治疗1、3个月后，两组PHQ-9评分与治疗前比较差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组患者的PHQ-9评分随时间推移均呈下降趋势。组别之间比较结果显示，治疗3个月后，治疗组PHQ-9评分较对照组下降明显（P < 0.05）。见表 5。

3 讨论

心力衰竭作为心血管疾病的严重阶段，被视为危及生命的综合征，且研究表明中国约30%的心力衰竭患者同时合并抑郁状态^[9]。中医药以整体观念和辨证论治为治疗原则，中药复方具有多成分、多靶点的特性，在治疗“双心”疾病方面具有显著优势^{[9, 20-21]}。《医林改错》云：“元气既虚，心力不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”中医理论认为心力衰竭的中心病理环节为血瘀^[22]。《素问·玉机真脏论》云：“脉道不通，气不往来。”这表明血瘀也可导致气机不畅，发为郁证。因此血瘀是心力衰竭合并抑郁的重要病理基础，治疗应注重活血化瘀^[23]。

心可舒片由丹参、葛根、木香、三七、山楂组成。其中丹参为君药，活血祛瘀、宁心除烦；三七化瘀止血、活血定痛，配伍葛根解肌生津、升阳通脉共为臣药；木香行气温中止痛，山楂消积行气散瘀为佐使之药，五药合用，具有活血化瘀，行气止痛的功效。因此，心可舒片可通过活血化瘀的作用改善心脏功能，缓解心力衰竭患者气短、乏力、胸闷、浮肿等症状，并通过行气的作用，疏通一身肝胆之气，调节情绪，缓解患者的焦虑、抑郁、心烦等症状^[24]。临床及药理研究表明，心可舒片可减少冠心病心绞痛发作次数、改善血小板聚集、降低血脂、抗抑郁状态、抗炎、保护内皮功能、改善血液流变学等^{[10, 25-30]}，主要用于治疗气滞血瘀型冠心病、心绞痛等疾病。心可舒片中的丹参酚酸类、三七皂苷类等物质可参与抗炎、抗氧化，改善心力衰竭患者心室重构，抑制心肌纤维化^[31]，另有挥发油等成分可以松弛平滑肌，缓解焦虑、抑郁、紧张等症状^[32]。以此来达到改善“双心”效应的效果。

心室重构是AMI后心力衰竭发生发展的重要病理基础，也是影响心力衰竭病死率和发病率的决定性因素。LVEF是心脏超声的重要指标，可用于评估患者心脏功能。本研究通过观察对照组和治疗组患者LVEF的变化，发现经心可舒片干预3个月后，LVEF水平明显升高，且治疗组LVEF > 50%患者占比85%，明显高于对照组占比61%，联合中医证候评分结果，说明心可舒片可明显改善气滞血瘀型AMI后心力衰竭患者的心脏功能。

MLHFQ评分是用于评估心力衰竭患者生活质量的重要工具之一，问卷包括生理、情感、社会和功能方面，用于反映患者日常生活受心力衰竭影响的程度^[33]。本研究结果显示，心可舒片干预1、3个月后，治疗组患者MLHFQ总分及身体、精神不同维度的分数均显著低于同时点对照组，且随时间点呈现明显的降低趋势，联合抑郁症筛查工具PHQ-9和HAMD量表结果，说明心可舒片不仅可缓解心力衰竭患者胸闷胸痛等临床症状，同时可缓解患者抑郁情绪状况，进一步证实心可舒片调节心力衰竭患者合并抑郁状态情况，提高患者的生活质量，改善预后方面临床疗效显著，为拓宽心可舒片治疗心血管疾病适应证提供临床研究依据，也为进一步研究心可舒片的“双心”疾病研究提供思路和方向。

虽然已有研究探讨过中成药联合西药治疗心力衰竭合并抑郁的疗效，但这些研究大多集中于心力衰竭的其他中医分型^[34-35]（如气滞水停型、阴虚内热型等）抑或是仅关注射血分数保留型心力衰竭^[36-38]，而本研究首次针对气滞血瘀型这一特定亚型进行治疗评估，笔者研究进一步表明，气滞血瘀型患者的中西药联合治疗可以显著改善其临床症状，尤其在抑郁症状的缓解上有更为显著的优势。

此外，本研究存在一定的局限性。首先，样本量较小，可能存在一定的选择偏倚和信息偏倚。其次，由于研究随访时间较短，虽然采取了严格的随访者培训措施，但尚未全面评估心可舒片的长期疗效及其对AMI后心力衰竭合并抑郁患者疾病进展（如再住院率和生存率等）的影响。因此，在今后的研究中将通过扩大样本量、开展多中心、大样本的临床试验进行长期随访，并结合相关基础实验研究，进一步探讨心可舒片的具体作用机制及其长期疗效。