扩张型心肌病（DCM）是一类异质性心肌病。早期症状隐匿，可逐渐出现活动后胸闷气短、咳喘、心悸、乏力、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，晚期常并发难治性心力衰竭（HF）、恶性心律失常及猝死。DCM病理机制未完全阐明，缺乏特异性治疗，多限于症状治疗^[1]。中医药通过多成分、多靶点协同作用，显著改善DCM患者症状并延缓心室重构且安全性更优^[2]。张伯礼教授指出DCM核心病机为“阳微阴弦”，“阳微”为心气不足、心肾阳虚，“阴弦”为瘀血、痰饮等病理产物积聚，两者互为因果，加重病情，故提出“气血同治，痰瘀并调”治则，清源畅流，恢复气血-脏腑功能，现将张伯礼教授治疗DCM-HF经验1则介绍如下。

1 典型病案

患者女性，42岁，初诊日期：2022年8月25日。主诉：胸闷憋气伴水肿7年，加重3个月。现病史：患者7年前因胸闷憋气伴水肿，诊断为“扩张型心肌病，心包积液，胸腔+腹腔积液，肺动脉高压”，住院治疗。出院后间断服用托拉塞米、氯化钾缓释片，服药后症状缓解，偶感腹胀。近3个月出现胸闷，活动后喘息憋气，下腹部压痛，腰以下水肿，服用托拉塞米后效果不佳，今日来诊。现症：夜间时有喘憋，伴多汗，咳嗽，咯大量白色黏痰，吐后则舒，口干口苦，腹胀，纳呆，寐差，小便每日10~30次，大便每日1~2次，时不成形，舌淡暗胖，苔白夹黄腻，脉沉弱。辅助检查：（2022年8月24日天津某市级医院）心脏彩超示EF 26%。全心增大，右心明显，左室壁运动不协调，弥漫性运动幅度减低，三尖瓣中度返流，肺功能收缩压约58 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，左室收缩功能减低。肝胆胰脾彩超：肝大肝瘀血，腹腔积液，最深处位于髂窝深5.5 cm。处方：人参10 g，香加皮5 g，干姜15 g，白术15 g，山药20 g，茯苓20 g，仙鹤草20 g，玉竹20 g，水红花子20 g，葶苈子（包煎）15 g，大腹皮15 g，车前草15 g，泽泻20 g，益母草15 g，丹参30 g，郁金20 g，生牡蛎20 g。7剂，每2日1剂，水煎服。

2诊（2022年9月8日）：患者服前方14 d，诸症减轻，腹水基本消退，仍膝以下水肿，自汗，头面及胸腹为剧。活动后稍喘憋，可上2~3层楼。夜间咳嗽憋气、盗汗，咯黄绿色黏痰，需引吐痰。两胁肋窜痛，波及小腹，燥热。纳差，偶胃痛、嗳气，矢气频作，肠鸣。日间偶恶心，无反酸，时需引吐，四肢不温，大便溏，每日1~2次，矢气后常伴粪水流出。舌淡胖，苔白滑剥，脉沉细。现未用利尿剂等西药。处方：初诊方加生黄芪30 g，益智仁20 g，芡实15 g，浙贝母15 g，金荞麦30 g，沉香曲15 g，香加皮加至6 g，白术改为苍术15 g。7剂，煎服法同前。

3诊（2022年10月24日）：患者诉上方药尽，诸症减轻。后在他处诊疗，近几日症状反复，多汗、水肿，间断服用托拉塞米、地高辛片，效果欠佳，已停用。现诉多汗，两胁胀满，活动后喘憋，可上半层楼，乏力较重，心律不齐，偶心慌、喘促，日间精神差，夜间不可平卧，头面及前胸多汗，昼夜汗出，腰以下水肿，腹胀，矢气少，嗳气后舒，膝以下至足凉，偶咳嗽，需引吐咳痰，质黏色白夹黄，纳少，口渴，口淡，尿色深，大便溏，每日3次，夜间大小便频，寐差。自觉消肿、利水后整体好转明显，可稍耐受强心药，强心药在利尿剂前或并用，则不耐受。脉沉细弱，尺部尤甚，唇色紫，舌淡胖，苔白腻。处方：茯苓20 g，苍术15 g，芡实15 g，香加皮5 g，干姜15 g，桑白皮15 g，鱼腥草30 g，苦杏仁15 g，浙贝母15 g，水红花子30 g，大腹皮20 g，猪苓20 g，葶苈子（包煎）15 g，车前草15 g，益母草15 g，泽泻20 g，仙鹤草20 g，玉竹20 g，丹参30 g，郁金20 g，牡蛎20 g，沉香曲15 g。10剂，煎服法同前。随访：1个月后患者诸症改善。

2 按语 2.1 病机概括

DCM-HF病位在心，核心病机为心、脾、肾阳气虚衰，痰饮内停，水邪上凌心脏，形成本虚标实的病理状态。张伯礼教授认为DCM-HF为本虚标实、虚实夹杂之证，人体阳气亏虚，湿、痰、瘀内生。血不利则为水，心气虚衰或气滞血瘀致血行滞缓，血液瘀阻脉络，津液不能正常输布而外渗，形成水肿或痰饮；血瘀阻碍气机运行，影响肺、脾、肾等脏腑的气化功能，加重水湿内停，聚而成痰。

急性期表现为“本虚标实，标本俱急”，以正气亏虚、痰瘀互结、水饮内停为核心病机。正气虚衰，血行滞缓而成瘀；气化失司，津液不化，聚而成痰。痰瘀互结，阻碍气机，形成“气虚-血瘀-痰凝-水停”的恶性循环，临床见胸闷气短、不能平卧、咳喘痰多等急重症状。稳定期以本虚为主，心气虚衰，久致心阳不足，血行不畅，可见血瘀；气化减弱，津液输布失常，兼见痰饮内生。病机特点以气虚为主，兼夹痰瘀，临床见心悸、气短、乏力等症状，虽较急性期缓和，但气虚贯穿始终，痰瘀潜伏为患。张伯礼教授指出DCM-HF急性期以痰瘀互结、气机逆乱为标，稳定期以气虚为本，两者相互影响，形成“因虚致实、虚实夹杂”的动态病机演变。

2.2 辨证施治

张伯礼教授治疗DCM-HF，以“气血同治，痰瘀并调”为治则，强调扶正祛邪、分期施治。急性期中西结合，益气温阳、化痰祛瘀为主；稳定期中医为主，扶正固肾、活血利水为法。治疗当注重脾肾同调，温阳化饮，复气化、消水饮，达补虚泻实、标本兼治之效。本案患者证候波动，病情反复，处于急性期，虽治法有所侧重，但核心原则不变。

心肾阳气亏虚、津液代谢障碍，气虚无以行血，血不利则为水，水溢脉外，致脏腑组织黏膜充血水肿，故见心包及胸腹腔积液、腰以下水肿、痰多。初诊方以“益气温阳，活血利水”为核心。方以人参、香加皮为主药，益气温阳利水，温阳化饮而不过耗正气。干姜温阳，助人参振奋脾肾阳气。白术、山药、茯苓固护中焦，防利水伤正。仙鹤草收敛补虚，玉竹养阴生津。水红花子活血利水消肿，尤擅疏肝血瘀滞及水停。联合丹参、郁金活血化瘀、行气解郁。益母草、车前草活血利水。葶苈子、车前草、泽泻、大腹皮泻肺利水消肿，葶苈子擅泻肺中痰水，缓解喘促。

2诊患者诸症减轻，腹水基本消退，以下肢水肿、多汗为主，故以“益气固表敛汗”为主则，兼顾化痰活血。汗多易伤阳，加生黄芪，益气固表敛汗，益智仁、芡实固肾涩精，痰多、咳吐黄绿色黏痰，加浙贝母、金荞麦清热化痰。沉香曲理气降逆，白术改为苍术以加强清化、燥化之力，香加皮增至6 g以助强心利水。实现祛邪不伤正，扶正不留邪，体现张伯礼教授“治其所苦”的临证思想。

3诊时，患者未能按时复诊，病情出现波动反复。痰、瘀、水互结之证尤著，以“化痰活血利水”为核心，注重痰瘀水邪的祛除，同时兼顾正气。痰浊之标急为甚，故加蜜桑白皮、干鱼腥草、炒苦杏仁、猪苓，增强清热化痰、利水渗湿之力，缓解肺热痰多及水肿；张伯礼教授认为鱼腥草清热化痰之力较金荞麦强，故将金荞麦改为鱼腥草。水红花子加量以加强活血化瘀；香加皮减量以防温燥伤阴；去参芪、山药、益智仁等补益之品，以防温补滞邪。

3 临证思维

张伯礼教授认为DCM-HF核心病机为“阳微阴弦”，属本虚标实、虚实夹杂之证。心气虚衰、心肾阳虚，引发湿浊、痰饮、血瘀等阴邪积聚^[3]。具体表现为心、脾、肺、肾阳气亏虚，气化失司，导致气血津液生化不足、输布失常，此乃“阳微”之本；阳气虚衰，温煦推动无力，湿浊、痰饮、瘀血阴邪内生，血瘀水停，壅滞气机，耗损阳气，此即“阴弦”之标，两者互为因果，恶性循环。结合“湿浊痰饮类病”学说和DCM-HF各期特点，提出“阴邪得祛，阳气得昭”的分期治疗思路，形成治病求早，祛邪护阳，截断病势，润燥相济，药不远温，兼顾活血的治疗策略和治法。

3.1 气血同治

气虚导致血瘀，而血瘀更加重气滞，形成恶性循环。通过调理气血，疏通血脉，缓解因血瘀引起的水肿、咳喘等症状。“气血同治”强调气血相互作用对病机演变的调控。临床以益气温阳、活血化瘀为主。核心药物如人参、香加皮，具有补气和温阳的双重作用，但香加皮含桂皮醛等毒性成分，可能出现肠道黏膜过敏，常以小剂量（4~6 g）单包，并嘱患者若有胃肠道不适症状，应即刻停药^[4]。DCM-HF病程日久，易出现心肾阳虚，常配肉桂、杜仲、狗脊、淫羊藿、桑寄生，共同发挥温阳利水、调和脾肾的作用^[5]，达到治疗“湿浊、痰饮、血瘀”的目的，既符合“急则治标”的急性期治则，也涵盖“补虚固本”的长远治疗，补药与行气利水药相配，防壅补碍胃，病重服法应注意，宜为2~3 d 1剂，补药缓图，避免虚不受补、壅塞气机，每日小量多次服用，药效更均衡、胃肠负担轻，确保治疗方案的全局性、安全性、有效性。

3.2 痰瘀并调

痰湿和瘀血互为因果，痰湿阻滞气机，导致气滞血瘀，血瘀更加重痰湿，形成恶性循环。“痰瘀并调”通过调理痰湿和瘀血，达到标本兼治的效果。临床以化痰祛湿与活血化瘀并行为策略，注重药物的协同作用。如葶苈子、泽泻、大腹皮能利水通气，调节三焦水道，缓解水肿；丹参、郁金则活血化瘀，解除血瘀阻滞之症。佛手、枳壳、冬瓜子化痰理气疏肝，以防痰热壅肺^[3]，并避免药物损伤胃气；三七粉、降香、五灵脂、延胡索、皂角刺，行气止痛、破血通络^[5]。在祛除瘀血时，应根据患者具体病情选择适宜的药物，需逐瘀时，可予三棱、莪术，若患者存在出血倾向，应谨慎使用。

综上，张伯礼教授提出DCM-HF核心病机是阳微阴弦，临床以“气血同治，痰瘀并调”为纲，强调分期施治：急性期护正祛邪，以益气温阳、化痰逐瘀、利水通络为主；稳定期重在扶正固本，脾肾同调，活血利水，全面调节气、血、水、痰的代谢，契合DCM-HF本虚标实之特点。通过多层次、多脏腑的协同干预，重视急性期标实证的快速缓解，强调脾肾阳气与气血生化的长远固护，形成攻补有序、标本兼治的治疗方式，达到补而不滞、攻不伤正的目的，减轻临床症状，提升生活质量，改善预后，而且具有较好的安全性，为中医药在DCM-HF中的应用提供新思路和新路径。