膝骨关节炎（KOA）是一种以关节软骨进行性破坏、软骨下骨硬化和骨质增生为特征的慢性退行性疾病。临床表现为膝关节周围疼痛及压痛、肿胀僵硬、活动不利等，严重者可见关节畸形甚至致残^[1]。据流行病学统计，中国KOA患病率为18%，且女性明显高于男性，而人口老龄化加剧了经济负担^[2]。随着保膝理念不断发展，保膝截骨成为西医一种有效的干预手段，其截骨改善下肢力线，促进软骨修复，术后强调功能锻炼的治疗方式与中医“骨正筋柔肉实”理念相契合。

本病属中医“痹证”范畴，多因风寒湿邪侵入机体或外伤导致气血运行不畅、筋脉痹阻，进而发生筋急、筋纵，其病机当属筋骨错乱，不在其位^[3]，日久则可见肾虚血瘀之征。《素问·痹论篇》云：“痹在于骨则重……在于筋则屈不伸，在于肉则不仁……”在筋与骨关系中，筋主束骨，骨可定筋，肉实可动态维持筋骨平衡关系，故对于KOA的诊治应重视调节筋骨肉之间的状态^[4]。文章基于“骨正筋柔肉实”理论，探讨保膝截骨治疗KOA的调衡作用，通过截除部分骨质以“正骨”，改善膝关节周围软组织状态以“柔筋”，术后功能锻炼以“实肉”，达到筋骨肉平衡，以期丰富保膝截骨术治疗KOA的理论基础。

1 “骨正筋柔肉实”的理论内涵

古人对“骨正筋柔肉实”理论早有认识，最早可追溯到《黄帝内经·素问》云：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密……长有天命。”《黄帝内经·灵枢》亦有“形充而大年，肉坚而分者有坚，肉坚则寿矣”之言，论述了“骨正筋柔肉实”概念，阐释人体骨、筋和肉之间的联系，说明人体饮食有常，气血运行通畅，机体腠理紧密，卫气充足，可使筋骨对位且强壮，形体充盛而肌肉丰厚，将筋骨肉看作一个动态平衡的整体，共同维持人体正常的生命活动，这便是生理状态下的“骨正筋柔肉实”^[5-6]。

传统中医认为“筋”“骨”“肉”在生理状态下相互依存，互相为用。《灵枢·经脉》曰：“骨为干……筋为刚，肉为墙。”“筋束骨”，筋性坚韧，能通过约束骨，使骨在其位，维持骨与周围各种组织的正常的结构和功能；“骨张筋”，骨性刚强，以自身为支点或枢纽，可以为筋提供支撑或附着点，使筋有所依，更好发挥协助身体活动和约束骨等作用；“肉实则气血旺盛”，肌肉充实不仅可维持形体，保护其内在组织，还能通过肌肉收缩运动与筋、骨一起协调完成人体活动、维持稳定性以及各种姿势。此外，丰厚的肌肉还可以和卫气共同固护人体免受外邪侵袭^[7]。筋骨肉3者协同合作，各司其职，使人体达到“筋骨肉和合”的动态平衡，并有效完成各种基本生理活动^[8-9]。

2 “骨正筋柔肉实”理论与KOA发病的相关性

“骨正筋柔肉实”理论可进一步阐述KOA的发生机制。在人体正常生理状态下，膝关节应该是“筋骨肉和合”“骨正筋柔肉实”的状态，筋骨肉各在其位，共同承担着人体日常活动。正常生理状态下的膝关节，其下肢力线应通过膝关节中心，而当处于病理状态下时，筋骨肉的动态平衡紊乱，造成局部气血运行不畅，致使“筋骨肉失和”，气血瘀滞不通则可导致肢体麻木、肿胀疼痛、关节活动不利等症状。

2.1 骨失其正，骨痹之因

中医筋伤学中膝关节“骨”的结构包括股骨远端、胫骨近端以及髌骨等骨组织；而西医中软骨、筋膜、肌腱、韧带以及关节囊等结构均属于“筋”的范畴；“肉”则涵盖了人体的肌肉、脂肪以及一些皮下组织，筋骨肉相关结构损伤即有可能造成“筋骨肉失衡”，导致骨痹。

膝关节畸形可导致下肢力线偏移，造成膝关节周围应力负荷变化，增加前内侧室关节软骨压力，导致软骨基质代谢和促炎—抗炎调节失衡，最终造成软骨及周围软组织结构损伤。这与中医“筋骨肉失衡”理论相一致^[10-12]。除此以外，骨畸形对位不正，在膝关节则可能表现为周围肌肉、韧带力量减弱，发生神经源性肌萎缩和肌纤维变性等，关节软骨处的退变以及磨损（筋不柔），造成膝关节结构承受应力异常而诱发KOA，此为骨不在其位，发生筋失其柔而不强的表现形式之一，可出现膝关节的正常力线偏移或丧失^[13-14]。

2.2 筋失其柔，筋骨失衡

筋在其位，束骨而利关节。对于膝关节周围韧带而言，可与周围肌肉共同维持膝关节的稳定，筋与肉共同协调，防止其内外翻畸形和内外侧偏移。但若前交叉韧带损伤，由于缺乏正常的生理功能，无法维持膝关节生理状态稳定，导致其所受的动静态负荷逐渐改变，日久则增加关节内软骨或半月板损伤的风险，并在多种因素共同作用下可能发生软骨分解和骨关节炎^[15]。软骨具有光滑的表面结构，摩擦系数极低，可以在关节活动期间提供有效的滑动运动，当关节软骨退化或受损时可造成运动时摩擦增加、磨损加剧，当软骨进一步缺失时可出现骨磨骨的病理状态，导致疼痛和炎症，严重影响关节正常的功能活动^[16]。正如《黄帝内经太素》所言：“筋以约束骨节。骨节气弛，无所约束，故骨摇”。正常的半月板有稳定膝关节、吸收震荡、润滑和协助膝关节运动等作用，当其受损时，就会有筋失柔而筋伤的表现，半月板损伤或切除使保护膝关节的作用减弱，增加膝关节的不稳定性和关节面的摩擦系数，创伤后KOA的发生率升高^[17-21]。这就是“筋柔肉实”作用减弱或消失而导致“骨失其正”诱发骨痹的体现。

2.3 肉失其实，筋骨失和

中医五体理论中“肉”为脾所主，可司运动和保护内脏，是人体正常生理活动的重要组成部分。膝关节周围肌肉等软组织本与其运动和稳定性密切相关，如《黄帝内经》所说：“形充而大，肉无分理不坚者肉脆，肉脆则夭矣。”此时肌肉力量减弱，疲软无力，“肉失其实”，则发生肌紧张、挛缩亦或肌肉萎缩时，都会降低对关节周围韧带和骨骼的保护作用，久之则造成“筋骨失和”。有研究证实肌肉强度可影响关节力矩^[22]，膝关节内收力矩和膝关节屈曲力矩指标已经确定可用来评价KOA的患病风险，反映膝关节所承受负荷，膝关节周围肌肉肌力下降、肌张力增高，关节力矩改变，软骨所受载荷分布异常，长此以往可诱发KOA，“肉失其实”以致“骨失其正”^[23-25]。同时股四头肌肌力减弱会降低对关节的保护强度，膝关节稳定性降低，增加关节间隙狭窄与软骨丢失的风险，与KOA的发生密切相关^[26]。

3 保膝截骨术对KOA的调衡作用

早在《黄帝内经》中就已有筋骨肉并重理论的雏形，后世对此也有较多论述，如《圣济总录》云：“论曰诸脉从肉，诸筋从骨……连续缠固，手所以能摄，足所以能步，凡厥运动，罔不顺从。”揭示了筋骨肉和合对于人体进行正常活动的重要性。“骨不正”“筋不柔”“肉不实”所引发的“筋骨肉失衡”乃是KOA发病的根本病机之一，而在西医环境下，治疗时更加注重针对KOA的保膝疗法，延缓膝关节的退变，增加其使用寿命，筋骨肉并重，实现“骨正筋柔肉实”，恢复筋骨肉的动态平衡。目前临床上采用的保膝截骨术包括：胫骨高位截骨术（HTO）、腓骨近端截骨术（PFO）以及股骨远端截骨术（DFO）等，临床研究证实保膝截骨术通过纠正关节畸形，改善下肢力线，调节膝关节内环境，促进软骨修复和再生以及恢复周围肌肉韧带的正常状态，共同发挥调衡作用，临床治疗效果显著^[27]。

3.1 矫正力线，恢复“骨正”

保膝截骨术在KOA治疗中具有独特的优势，包括不改变膝关节原有整体结构、手术伤口小、出血少以及术后恢复快等，通过有限截除部分骨质，矫正力线，恢复骨正，使得应力负荷在膝关节内部和周围的分布更加合理。HTO可以有效降低内侧间室的异常压力，从而缓解疼痛，并增加膝关节的使用寿命，延缓退变甚至避免采取全膝关节置换术^[28]。HTO可以通过预先在影像学下设计撑开角度和下肢力线，术中截除高位胫骨部分骨质，转移内侧间室所受力学负荷^[29]。Kim等^[30]回顾性分析66例接受HTO治疗的KOA患者，发现术后下肢机械轴在中性轴或外翻轴小于3 °时，疗效安全且可靠，可转移膝关节内侧所受应力负荷，减轻异常骨不正状态，更好地维持膝关节力学环境稳定，发挥调衡功能。

有学者证实胫骨近端内侧角（MPTA）作为胫骨近端关节面与胫骨机械轴之间的夹角，可作为术后疗效的预测指标，不恰当的MPTA和矫正角度会导致被矫正的内翻畸形再次发生，导致KOA的恶化，最终发展为全膝关节置换^[31]。毛彦杰等^[32]探究术中截骨后的胫骨腓骨角（TFA）、股骨腓骨角（FFA）在预测下肢冠状位力线中的有效性，通过测量比较术后MPTA和股骨胫骨机械轴夹角（mFTA）发现，术后患者MPTA较术前显著增加，并且其增加程度与mFTA手术前后的差值具有正向相关关系。HTO术后MPTA的变化正契合矫正“骨不正”后骨得其正的平衡状态，通过矫正异常MPTA值，既可解决内侧间室的异常应力负荷，同时避免磨损外侧间室软骨。通过截骨术干预改善“骨不正”状态，恢复人体下肢力线的生理机械轴，构建骨与骨之间的平衡状态，保证膝关节整体的骨对位稳定，发挥调衡作用。

改变异常的下肢力线可以纠正“骨不正”所导致的筋骨失衡，恢复包括MPTA在内的骨关节角，调整骨关节解剖对位关系，充分发挥保膝截骨术的调衡作用；同时因筋肉附于骨，纠正骨不正可以进而调整骨与周围经筋、肌肉之间的关系，以期恢复筋骨肉系统的平衡，筋骨肉和合，各在其位，从而达到“骨正筋柔，气血以流”。

3.2 骨得其正，筋复其柔

随着现代保膝理念的发展，研究人员采用各种微创手段治疗KOA，在尽量减少创伤和保留膝关节结构的同时缓解症状，延缓疾病进程。基于“骨正筋柔肉实”理论开展保膝截骨术，通过纠正机械力线，实现骨得其正；同时，人体作为一个有机的整体，“骨正筋柔肉实”“筋骨肉和合”也贯穿始终，筋为骨用，在骨得其正的基础上，膝关节的软骨、肌肉、韧带以及半月板等结构脱离损害状态并逐渐修复，最终则筋复其柔，肉得其实，筋骨肉并重，共同发挥保膝截骨术的调衡作用。

《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”筋者刚柔并济，既可束骨又能相互维系，维持膝关节运动和稳定。当KOA合并半月板变性损伤时可导致关节的卡压、绞索等症状，可采用HTO联合关节镜手术，在截骨时同时进行半月板修复清理，可缓解异常应力对半月板的损伤，避免“筋不柔”进一步加重“骨不正”，有效缓解疼痛和改善膝关节功能，早期疗效更加显著^[33]。膝关节软骨处于复杂的力学微环境中，其软骨细胞外基质除可平衡分布应力外，还可作为结缔组织生长因子（CTGF）、成纤维细胞生长因子2（FGF-2）、转化生长因子β（TGF-β）等的存储库，当受到生理水平的应力作用时，软骨细胞可接收细胞外基质释放的细胞因子，促进软骨细胞修复^[34]。付强昌等^[35]通过回顾性检索分析，探究HTO促进软骨再生治疗KOA的有效性和作用机制等，发现多项研究证实在HTO纠正下肢力线，改善异常应力负荷和力学环境后，可刺激软骨反应性修复，产生纤维软骨，发生软骨再生和炎症缓解^[36]。Nakayama等^[37]通过三维有限元模型分析内翻畸形状态下关节软骨应力负荷分布情况，显示手术矫正关节倾斜角过大会产生多度的剪切力，可能对软骨再生产生有害影响，降低其再生率。除此以外，保膝截骨术还可以通过调整胫骨角度缓解膝关节内外翻时的韧带牵拉，提高膝关节的稳定性，降低韧带负担。由此可见，异常的下肢力线会减慢软骨和韧带修复进程，而保膝截骨术可以纠正下肢力线，达到骨正，为膝关节软骨面和周围韧带提供合适的力学环境，延缓软骨退变进程并降低韧带损伤风险，甚至实现软骨再生以及促进韧带愈合，最终实现筋柔。

3.3 肉得其实，筋骨平衡

不难看出，通过保膝截骨术来纠正“骨失其正”，恢复“骨正”以“调筋”，改善“筋失其柔”；除此以外，术后功能锻炼可增强肌肉力量，强筋以“束骨”，实肉以“护骨”，共同恢复膝关节的力学平衡，重塑“骨正筋柔肉实”。现有研究认为对于HTO术后患者，早期应进行股四头肌等长收缩锻炼来增强肌肉力量，改善神经对肌肉控制能力，缓解疼痛以及避免肌肉废用性萎缩。同时可以配合踝泵运动，通过胫骨前肌和三角肌的配合，促进下肢血液循环和淋巴回流，改善术后水肿和炎症，避免关节组织粘连^[38]。另有国外学者进行了1项前瞻性的队列研究，对即将接受HTO的患者进行术前高强度的股四头肌及腘绳肌抗阻力训练，同时术后也进行早期康复锻炼，发现可有效改善术后运动功能^[39]。本团队遵循科学运动处方，强调“分阶段、个性化”的治疗方案，建议患者术后尽早进行康复训练，充分锻炼肌力并逐步恢复关节活动度，恢复其对膝关节的稳定和保护作用，“肉得其实”，与筋、骨共同维护膝关节的动态平衡，将“骨正筋柔肉实”理念贯穿整个保膝截骨术治疗KOA过程。

保膝截骨术以手术的方式改善力线，调整膝关节的外源性稳定，改善肌肉、韧带和半月板等紧张或损伤情况，缓解疼痛和增加关节活动度，解决“骨失其正”继而缓解“筋失其柔”，术后康复锻炼以“实肉”，恢复膝关节经筋生物力学功能，进而维持“筋骨肉平衡”，发挥保膝截骨术治疗KOA的调衡作用。

4 结语

综上所述，在中医“以道驭术”的基础上，将中医理论与西医治疗手段相结合，深入分析KOA与“骨正筋柔肉实”理论的内在联系。房敏教授强调“筋骨失衡，以筋为先”诊治KOA，临床上运用推拿手法活血舒筋、散瘀通络，纠正下肢异常力线和缓解软组织挛缩，维持膝关节静态稳定^[40]。既往研究对“筋骨平衡”理论诊治KOA进行了详细阐述，为中医特色治疗KOA提供了证据支撑，但缺乏对“筋骨肉并重”思想的探讨。

文章基于“骨正筋柔肉实”理论探析保膝截骨术治疗KOA的调衡作用。保膝截骨术通过先调整力线以“骨正”，再恢复膝关节周围组织功能使“筋柔”，共同恢复膝关节的外源性稳定，为炎症缓解和软骨恢复提供条件，从而恢复内环境稳定，术后配合早期功能锻炼，最终达到“骨正筋柔肉实”，发挥双向调衡作用，恢复筋骨肉和合的平衡状态^[41]。但目前还存在着针对“肉实”理论在KOA领域的研究不足等问题，应进一步将此中医理论与KOA的发病机制相结合，从而指导临床诊治。