原发性血小板增多症（ET）是一种骨髓增殖性疾病，以骨髓巨核细胞持续增生，血小板增多且功能异常为主要特点。流行病学调查显示，该病的年发病率为1~2.5/10万，发病高峰年龄在50~70岁，以中老年人为主，女性发病率略高于男性^[1]。大部分患者没有明显的临床症状，多数因体检时发现血小板增多而就诊。西医根据ET国际预后积分（IPSET）系统进行危险分层^[2]，主要以血栓预防及降细胞治疗为主，一线治疗药物主要为羟基脲^[3]，但长期应用可引起瘙痒、干燥、斑疹、色素沉着等皮肤表现，甚至会引起皮肤顽固性溃疡及血管坏死，严重影响患者生活质量^[4-6]。

中医在ET的治疗中有着明显的优势，尤其是在改善临床症状、缓解药物毒副作用方面，可以促进头晕、目眩、汗出等症状的缓解，有效改善血液流变学^[7]。崔徐江等^[8]认为对于ET样的骨髓增殖性肿瘤（MPN），在辨病辨证施治时，若在应用西医治疗方法的同时辅以活血化瘀、健脾益气、滋阴清热之中药，不仅可以达到“增效减毒”之功效，还可降低西药如羟基脲等药物诱发恶性肿瘤、白血病的风险。国医大师尚德俊认为MPN为“瘀毒”所致，所创“四虫片”长期临床观察中发现可以明显降低MPN患者临床症状及血栓发生率^[9]。同时“四虫片”中地龙的提取物地龙活性蛋白还可提高机体免疫功能及骨髓造血功能^[10]。中医古籍中没有相对应的病名，现代医家根据临床表现把本病命名为“虚劳”“积聚”“髓癥”^[11]“髓毒血实病”^[12]。ET发病多以中老年人为主，《素问·阴阳应象大论》^[13]云：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”《医林改错》^[14]云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”ET起病初期多因邪气亢盛，正邪相争，以实为主；后期邪盛正衰或正邪俱损，以虚为主^[15]。笔者及本科室团队成员结合临床观察以及总结名老中医的ET治疗经验，提出“因虚致瘀”理论，认为ET疾病后期发病与脏腑功能衰弱，尤其是肝、脾、肾气血阴阳失和有关，现将诊治思路介绍如下，请同道斧正。

1 “因虚致瘀”理论探讨

中医认为，本病病因多为先天禀赋不足，后天失养，七情内伤，饮食劳逸所致脏腑功能减弱，导致正气亏虚发为此病。气为血之帅，气虚鼓动无力，血液运行迟缓而生瘀滞，日久脉络瘀阻。《金匮要略》^[16]云：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”《黄帝内经》^[17]云：“病久入深，荣卫之涩，经络时疏，故不通。”李积敏在《肾虚血瘀论》手稿中详细阐述了“虚”与“瘀”的关系，曰：“久病则虚，久病则瘀，虚可致瘀，瘀可致虚。虚则气血运行不畅，瘀滞即生。”《景岳全书》^[18]云：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《素问·经脉别论篇》^[13]云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”脾虚无力运化水液，酿湿成痰，与血液相互搏结，久而成瘀。正如《医学正传》^[19]所述：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”1项关于原发性血小板增多症患者的中医证素分析研究发现^[20]，ET的主要证素分布情况为病位以肝、脾、肾为主要病位证素；阴虚、血瘀、气虚、气滞的证素积分最高，血虚、阳亢、阳虚次之。

现代各医家对ET发病的认识虽有不同，但一致认为ET发病初期以实邪致病为主，后期因病邪攻伐，脏腑功能虚弱，气机不利发而为瘀，临床上虚实夹杂多见。姜国平教授认为ET病程绵延，应注重分阶段治疗，根据疾病发展的不同阶段，治法上有所偏重，总体不离活血化瘀和顾护脾胃之气^[21]。杨淑莲教授认为ET根据辨证论治可将其分为以邪实为主的瘀热互结型及虚实夹杂并见的正虚血瘀型，正虚血瘀又可分为气虚血瘀型、阳虚血瘀型、阴虚血瘀型3种亚型，主要从脾、肾论治^[22]。国医大师周仲瑛教授认为本病多肝肾亏虚，阴血不足，久而蕴热，煎熬津液，化而为瘀，瘀热搏结终成络热血瘀^[23]。付义教授多从脾肾论治，认为本病病机为脾肾阳虚、相火不秘，治疗偏重于甘温扶阳，临证多采用纳气封髓丹化裁^[24]。周郁鸿教授在治疗本病的过程中，强调了“后天之本”脾的重要性，肾虚寒湿内盛，火不暖土，脾胃气机升降失常，肝气不能条达，以致肝血瘀滞。故在治疗上，注重肝脾同治，同时温补肾阳^[25]。

ET本质上是本虚标实的肿瘤性疾病，“虚”对疾病的发生发展具有举足轻重的作用^[26]，并贯穿疾病的始末。ET在发病的过程中虽然会出现脾肿大，肌肤甲错，皮肤鱼鳞样改变等实证表现，但在中医针对肿瘤局部解毒抗癌治疗的同时，也需要通过益气健脾补虚等治法来改善肿瘤微环境，减缓肿瘤生长^[26-27]。综上所述，通过对原发性血小板增多症患者的中医证素分析及总结现代各医家的临证经验可知，本病后期多因脏腑功能减退，气血阴阳失和导致瘀血内生而发病。故笔者提出“因虚致瘀”理论，并从肝、脾、肾进行论治。

2 基于“因虚致瘀”探析ET之病因病机 2.1 脾虚以致瘀

脾胃为后天之本，气血生化之源。《慎斋遗书·辨证施治》^[28]有云：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。”脾的生理功能有二：主运化，主统血。脾胃运化功能失常，水湿停留体内，久而酿湿成痰，痰阻脉中影响血液运行从而产生瘀血。此外，瘀血阻滞脉络进一步影响了水液代谢，加重了痰的形成。两者互相滋生，导致病情进一步加重。《血证论·脏腑病机论》^[29]曰：“血之运行上下，全赖乎脾。”若脾气亏虚，无力推动血行，血流缓慢，发为瘀血；血液统摄无权，则出现鼻衄、齿衄、吐血、便血等出血症状。唐容川在《血证论》^[29]中云：“盖血初离经，清血也，鲜血也，然既是离经之血，虽清血，鲜血亦是瘀血。”无论是停于脉中的“瘀血”或是离经之血，均失去了其营养和濡润的生理作用，故可统称其为瘀血。由此可知，脾脏功能受损，影响水液代谢，不能统摄全身血液，均可导致血瘀，发为本病。

2.2 肝虚以致瘀

《格致余论·阳有余阴不足论》^[30]云：“司疏泄者，肝也。”肝主疏泄，调畅人体全身气机，是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。正如《读医随笔·卷四》^[31]云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”若肝气不足，疏泄失常，容易导致气机郁滞，血液循行障碍从而产生瘀血，气郁化火，火热灼烧津液也可致瘀。《重广补注黄帝内经·五藏生成篇》^[32]云：“肝藏血，心行之。人动，则血运于诸经；人静，则血归于肝藏。”肝为血之海，主藏血。肝体阴而用阳，肝血充足则肝阴得以涵养，肝阳不致过亢，疏泄有道，血液得以运行于诸经。若肝血不足，阴虚阳亢，血溢于脉外，则停而为瘀。严用和在《济生方·失血论治》^[33]论述：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。”综上所述，肝脏疏泄和藏血功能失常可以致瘀。

2.3 肾虚以致瘀

张景岳在《景岳全书》^[18]中说到：“血即精之属也。”肾为水脏，主藏精化血。《张氏医通》^[34]云：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉，而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾。”肾阳虚衰，气化无力，可使血液运行动力不足致脉络瘀滞。“诸寒收引，皆属于肾”^[35]，肾阳亏虚，不能生精化髓，命门火衰，不能发挥其温煦机体的作用，则气血生成、循行受阻，日久易生痰、瘀。肾阴不足，虚火内生，煎灼津液，血液黏稠度增加，胶着成瘀。

2.4 气亏血少以致瘀

气属阳，有温煦，推动，固摄的作用。气为血之帅，可以推动血液的运行。气机通畅调达，则血液在脉管中环周运行不休。气虚则血液运行缓慢，血液停滞而为瘀血。《读医随笔》^[31]之中记载：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”张秋雁等提出“虚气留滞”理论^[36]：“虚气”是发病之本，作为始动因素并贯穿疾病始终，“留滞”（痰瘀水邪）是发病之标，这与笔者提出的因虚致瘀理论不谋而合。《素问·阴阳应象大论》^[13]云：“阴在内，阳之守也。”气的固摄作用使得血液在脉道中正常流动，防止溢出脉外成为“离经之血”。血液的正常运行除了气的推动、固摄作用以外，还有赖于血量的充盛。《玉机微义·血属阴难成论》^[37]曰：“荣者，水谷之精也……注之于脉，充则实，少则涩。”血虚脉络失养，脉道艰涩，血行不畅发为血瘀。

2.5 阴阳偏衰以致瘀

《素问·调经论篇》^[13]云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”寒邪入侵，正气无力与之抗争则阳偏衰，可致血液运行不畅凝而为瘀。正如《诸病源候论·疽候》^[38]记载：“荣血得寒则涩而不行，卫气从之，与寒相搏，亦壅遏不通。”由此可知，无论是外感寒邪，或者素体阳气虚弱阴寒内生，均可致血液运行不畅产生瘀血。《读医随笔》^[31]曰：“阴虚血必滞。”阴虚则津液亏损，不能载血循经。夫血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行，无水则舟停，津亏则血瘀。瘀血日久郁而化热伤阴，虚火内生煎灼津液，血液黏稠，运行滞涩，从而形成瘀血。

3 以“补虚消瘀”为治则治法 3.1 健脾益气，补虚消瘀

张仲景在《金匮要略》^[16]中指出：“四季脾旺不受邪。”脾脏运化功能健全，则气血生化有源。若脾脏运化无力则气血亏虚，气不行血，血虚无力充盈脉管可致气虚血瘀。正如《灵枢·水胀》^[39]云：“气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止。”气虚血瘀证患者临床多表现为乏力，头晕，四肢麻木，纳差，便溏，舌暗红，苔薄白，脉细弱，气不摄血可见皮下紫癜、便血等各种出血症状。治以健脾益气，补虚消瘀，方选补中益气汤加减。方中重用黄芪大补元气，发挥“气行则血行”之功效，臣以人参、甘草、白术补气健脾；陈皮理气健脾，补而不滞，行而不伤；当归补血活血，使脉道充盈畅通，佐以升麻、柴胡以升清阳之气。诸药合用使气血得补，脾胃健运，瘀血得化。气虚日久易致阳虚弱，可酌情加用温阳之品，如干姜、肉桂等。研究发现^[40]，黄芪配伍当归可以明显降低血液黏滞度，提高其流动性。

3.2 滋阴疏肝，补虚消瘀

《万氏妇人科》^[41]所载：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行者，法当开郁气。”思伤脾，耗伤气血。此为土虚木郁，土侮木。肝体阴而用阳，气血不足，肝失所养不能调达肝气，气机瘀滞，导致血瘀，或郁而化火，煎灼津液以致血液凝泣。肾阴不足，水不涵木，不能滋养肝阴也可致肝失条达，产生瘀血。证见低热虚烦，手足心热，口燥咽干，腰膝酸软，耳鸣，心烦心悸，多梦健忘，舌红或绛，可见瘀斑瘀点，脉细涩。当治以滋阴疏肝，补虚消瘀。方选知柏地黄汤合桃红四物汤加减。方中以熟地黄为君，滋阴补肾，填精益髓；山萸肉主条畅肝气之功；山药补益脾肾，养阴固精；泽泻利湿泄浊，并防熟地黄滋腻；茯苓渗湿利水，并助山药补脾健运；牡丹皮清虚火并制山萸肉之温燥。桃仁、红花活血化瘀；当归、芍药敛阴补肝，川芎为血中气药，补肝体且助肝用。潮热者，可加鳖甲、白薇、地骨皮等退虚热。有研究表明^[42]，川芎嗪有明显的抗血栓作用，其能降低血栓生成风险。

3.3 温肾散寒，补虚消瘀

《素问·至真要大论》^[13]云：“诸寒收引，皆属于肾。”李中梓在《内经知要·阴阳》^[43]提出：“火者，阳气也。天非此火，不能发育万物，人非此火，不能生养命根，是以物生必本于阳。”人体正常的生长发育有赖于肾阳催化，肾阳亏虚，气血凝结，伤及经脉，瘀血内结发为本病。部分ET患者临床症状为神疲乏力，畏寒肢冷，手足麻木，腹部包块，舌质暗，苔薄白，脉沉迟。治以温阳散寒，补虚消瘀。方以右归饮加减。附子、鹿角胶、肉桂温肾壮阳。熟地黄、枸杞子滋肾阴，填精益髓“阴中求阳”，助君药化生肾气。山药、山茱萸补益肝脾，敛阴固精，杜仲强肾壮骨。鸡血藤去瘀血，生新血，流利经脉，与丹参共用增强活血化瘀之功。若有出血情况，可去肉桂，加女贞子、墨旱莲等。

4 典型病案

患者女性，67岁。2023年6月26日初诊。主诉：发现血小板升高2年，加重6 d。患者2年前体检发现血小板升高（具体数值不详），于当地医院行骨髓穿刺+活检，查基因：JAK2 V617F（+）。骨髓病理：骨髓增生程度大致正常，粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统均分化成熟，巨核系细胞10~12个/HPF，间质淋巴细胞，浆细胞散在，网状纤维染色示MF-0。骨髓免疫分型：未见明显异常。JAK2/V617F基因突变：阳性。BCR/ABL融合基因、MPLW515L基因、MPLW515K基因及CARL基因9号外显子均阴性。流式细胞染色体：46，XX。腹部B超示：脾肿大，脾脏厚约4.1 cm，长径约15.5 cm，肋下约4.5 cm。下肢血管超声提示：未见明显血栓。根据IPSET-血栓预测^[2]进行评分分层，危险分层为高危。诊断为“原发性血小板增多症”，一直口服羟基脲（每次0.5 g，每日2次）治疗，血小板波动在500~600×10⁹/L左右。6 d前再次于当地医院复查，血小板690×10⁹/L，现为求进一步中西医结合治疗，遂来本院就诊。刻下症见：头晕乏力，声低懒言，口干不欲饮，牙龈出血，心悸，纳少，多梦，眠浅易醒，大便无力，不成形。舌暗，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。查血常规示血小板682×10⁹/L。西医诊断：原发性血小板增多症，中医诊断：积聚。辨证：脾虚血瘀证。治以健脾益气，补虚消瘀。方选补中益气汤加减。方药如下：党参30 g，炒白术45 g，炙黄芪45 g，丹参30 g，川芎6 g，生地黄12 g，当归9 g，茯苓15 g，陈皮9 g，柴胡6 g，升麻6 g，炙甘草6 g，桃仁10 g，红花10 g，炒酸枣仁15 g，茯神12 g，柏子仁15 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱患者羟基脲剂量不变，同时予阿司匹林口服（100 mg每日1次）。

2023年7月16日2诊：头晕乏力较前减轻，牙龈出血次数减少，饮水量增多，纳可，入睡时间延长，大便稍成形。舌暗红，苔薄白，边有齿痕，脉细。查血小板580×10⁹/L。原方去柏子仁。黄芪、党参、丹参减量，14剂。

2023年8月1日3诊：头晕乏力减轻，日活动量增加，声音如常，牙龈连续3 d未见出血，纳眠可，做梦次数减少，大便成形，每日1次。舌暗，苔薄白，脉细。查血小板：520×10⁹/L。2诊方去炒酸枣仁、茯神，7剂。之后患者规律复诊，原方随证加减，规律复查血小板半年，波动在380~450×10⁹/L，且无身体不适感。

按语：本案患者老年女性，年过半百，正气已衰，加之羟基脲“药毒”攻伐，导致脾胃功能减弱。气虚则行血无力，日久瘀阻血脉而成本病。由于气血衰弱，脏腑机能减退，故可见头晕乏力、声低懒言；气血不能上荣头目，脑失所养，症见头晕；心神失养可见心悸，多梦，眠浅易醒。瘀血阻滞，津不上呈则口干不欲饮。气虚无力推动肠道蠕动，故大便无力。脾胃虚弱，运化失职，故见纳少，便溏。舌暗，乃瘀阻舌脉之象。脾气虚，难以鼓动脉管，加之瘀血内阻，故见脉细弱。四诊合参，诊为积聚，中医辨证：气虚血瘀。治以健脾益气，补虚消瘀。初诊时，全方药用黄芪大补元气，同时伍党参、白术补脾健运，扶中补土，恢复脾的运化功能；当归、生地黄补血滋阴；川芎补血行血，为血中气药；丹参、桃仁、红花活血消瘀，柴胡、陈皮理气，补而不滞。炒酸枣仁、茯神安神助眠；柏子仁润肠通便。复诊时瘀血症状减轻，气虚症状好转，故补气之品减量，以免过燥。3诊时诸症好转，心神得养，睡眠质量改善，去炒酸枣仁，茯神，效不更方。

5 结语

ET患者多先天不足，后天失养，脏腑功能虚弱，后期因邪气亢盛，攻伐机体或正邪俱虚以致气血气机不利，气血失常，因虚致瘀。血液的生成运行与肝、脾、肾最为密切，因此基于“因虚致瘀”理论思想辨治原发性血小板增多症疾病后期的要点在于恢复脏腑功能，调和气血阴阳，使其能够“阴平阳秘”，如此方可“精神乃和”。临床上在治疗ET时根据“标”“本”的偏重可以结合与之相应的抗癌解毒的中药以更好治疗本病。