缺血性脑卒中早期出现的新发心脏损伤及功能障碍或脑卒中后相关心功能恶化，称为卒中-心脏综合征（SHS）^[1]。该病例90岁高龄急性脑卒中患者，合并多种心脏基础病，在脑卒中后两天内相继发生急性左心衰、急性心肌梗死和心源性休克，存在“保脑灌注，减心负荷”的治疗矛盾。经西医治疗病情趋于稳定，但存在必须依赖血管活性药物维持血压且无法减量的治疗瓶颈。张伯礼教授基于中医心脑关系的认识和患者“心虚髓亏”的特点辨证应用中药，成功实现血管活性药物逐步减量直至停用。患者日常生活能力得到显著改善，取得满意疗效，现报道如下。

1 典型病案

患者女性，90岁，于2025年4月17日9时49分主因“左侧肢体无力3 h”，就诊于保定河北大学附属医院急诊，查颅脑核磁共振成像（MRI）：右侧基底节区、颞叶、侧脑室旁急性脑梗死，以“急性脑梗死”收治。患者神清，烦躁，言语欠流利，轻微吞咽困难，左侧口角流涎，左侧肢体无力，左手抓握无力，左下肢行走拖沓，坐立不稳，纳眠可，二便可。既往高血压病、2型糖尿病、重度主动脉瓣狭窄、持续性心房颤动、左心耳血栓、食管占位（性质未明）、下肢动脉硬化闭塞、胆囊结石、非活动性肺结核病史。

查体：血压96/62 mmHg（1 mmHg≈133.33 kPa，下同），心率103次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期杂音，左侧指鼻试验欠稳准，左侧肌力5-级，右侧肌力正常，四肢肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常；左侧巴氏征弱阳性。辅助检查：凝血四项+D-二聚体示：D-二聚体765.0 ng/mL；心肌3项：肌红蛋白178.9 ng/mL；功能检查心脏超声（2025年4月17日）：双侧心房增大、右室高限值、升主动脉稍宽、室间隔及左室壁稍厚、主动脉瓣退行性变伴中度狭窄及少量反流。既往动态心电图（2024年10月14日）：全天房颤心律（平均心率90次/min，最快161次/min）。动态血压监测（2024年10月14日）：全天血压平均值：136 mmHg/81 mmHg；全天最大收缩压181 mmHg，全天最大舒张压97 mmHg。

西医诊断：右侧侧脑室旁急性脑梗死、心脏瓣膜病（中度主动脉瓣狭窄）、心功能不全、心房颤动、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）、食管占位性病变（食管肿物）、右侧下肢动脉硬化闭塞症、陈旧性肺结核、胆囊结石；中医诊断：中风、心衰病（气虚血瘀证）。

4月17日，患者入院后给予西医缺血性脑卒中标准化治疗及对症处理。丁苯酞改善线粒体功能，依达拉奉右莰醇清除氧自由基，依诺肝素钠皮下注射抗凝，二甲双胍控制血糖，阿托伐他汀钙片调脂稳斑治疗，并针对患者血压偏低、入量不足予对症补液治疗。下午患者突发呼吸困难，喘憋、气短、大汗，不能平卧，血压182/90 mmHg，心室率130次/min，考虑急性左心衰，心功能Ⅳ级，左室射血分数为61%，考虑射血分数保留的心力衰竭，予呋塞米利尿、重组人脑利钠肽静脉注射，扩血管、减轻心脏负荷，改善左心功能。

4月18日，患者高敏肌钙蛋白Ⅰ为3 097.10 pg/mL，考虑急性心肌梗死，予吲哚布芬口服抗血小板聚集，硝酸甘油静脉泵入扩张冠脉。后查便隐血OB阳性，考虑消化道出血，予盐酸雷尼替丁注射液静脉注射抑酸止血。

4月19日，查肌钙蛋白为2.22 ng/mL，血压最低67/40 mmHg，考虑患者出现心源性休克，给予重酒石酸间羟胺注射液静脉泵入升血压（2 mL/h），积极补液，症状未见减轻，遂转入重症医学科。

4月22日，患者血压120/70 mmHg，转回普通病房治疗，维持原方案治疗，但仍需要重酒石酸间羟胺持续泵入的升血压治疗，无法脱离血管活性药物，经北京宣武医院专家会诊，停用硝酸甘油和酒石酸美托洛尔。多次尝试以0.1 mL/h速度对重酒石酸间羟胺进行减量，但减量后患者即发生血压下降、精神萎靡、乏力、胸闷、气短症状，仍需保持泵入剂量2 mL/h。

4月23日，张伯礼教授会诊，予益气复脉注射液静脉滴注，天津中医药大学第一附属医院院内制剂扶正合剂口服。并嘱控制输入量，坚持中西医结合治疗，可用B型利钠肽（BNP）监测用药剂量及疗程。

4月25日，患者精神状态改善，胸闷、气短减轻。血压121/66 mmHg，N末端B型利钠肽原（NT-PRO BNP）6 230 pg/mL，重酒石酸间羟胺泵入量减为1.5 mL/h。

4月26日，血压124/76 mmHg，心率63次/min。NT-PRO BNP 4 350 pg/mL。

4月28日，血压97~103/49~77 mmHg，心率80~90次/min，NT-PRO BNP 3 000 pg/mL，重酒石酸间羟胺泵入量减为1.3 mL/h，利尿剂改为托拉塞米口服。后重酒石酸间羟胺逐渐减量。

5月24日，血压100~140/70~90 mmHg，停用重酒石酸间羟胺，继续予益气复脉注射液、扶正合剂治疗，并进行康复训练。

6月4日，随访，患者精神状态、进食情况均明显好转，可自行站立、搀扶下行走。血压125~131/78~ 92 mmHg，心率73次/min，BNP422 pg/mL。停益气复脉静脉滴注，继续予扶正合剂。

6月9日，患者精神、饮食、睡眠可，无胸闷、短气，血压120~138/70~90 mmHg，心率76次/min，复查BNP 292 pg/mL，四肢肌力正常，肌张力正常，择期出院。

2 按语

1947年，Byer首次报道了脑血管疾病的患者可同时继发心律失常和心肌损伤，随着研究的不断进展，Scheitz在2018年提出了卒中-心脏综合征（SHS）的概念。有研究显示，SHS的发生率超过50%，即使无心脏疾病既往史的急性缺血性脑卒中患者也同样会发生SHS^[2]。SHS常导致更差的预后及更高的再发率^[3]，增加患者的死亡风险^[4]。

急性脑卒中后机体神经系统处于应激状态，可通过影响丘脑下部的自主神经中枢，使交感神经兴奋，促进儿茶酚胺释放^[5]，还能激活下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴，导致交感神经过度兴奋及皮质醇、儿茶酚胺激增，引起冠状动脉异常收缩、心脏后负荷、心肌细胞钙超载等造成心肌损伤，导致SHS^[6]，此外，急性脑卒中后机体释放过量的炎症因子引发免疫炎症反应^[7]，还能导致肠道缺血，造成肠道菌群失调致使肠道菌群移位及内毒素释放进可一步加重SHS^[8]，最终导致急性冠状动脉综合征、心力衰竭、心律失常等心血管并发症，导致更差的预后及更高的再发率^[3]。

分析该病例，脑的病变是肇始，心的病变是病情转危的拐点。在整个病程中相继出现急性左心衰，予利尿剂、治疗左心衰；出现心肌梗死和消化道出血，予抗血小板和抑酸止血治疗；出现心源性休克，予以升压治疗；因血压低，后停用影响血压的硝酸甘油和酒石酸美托洛尔。在治疗的背后反映的是“神经损伤-心肌损伤-脑灌注恶化”的闭环，其病理机制并非单纯的循环紊乱，而是神经-体液-代谢多系统协同失调，这也解释了为何西医予利尿、抗血小板、抑酸等多种治疗虽能缓解单一症状，却难以解决血管活性药物依赖的核心问题。本病例心脑共病和共治既是临床救治的重点也是矛盾点：脑卒中后出现心力衰竭，一方面，需限制循环容量减轻心脏负荷，缓解心力衰竭和肺水肿，但低血容量会进一步降低心输出量和脑灌注；另一方面，需要保证循环入量维持脑灌注，防止脑卒中病情加重或复发，但循环容量过负荷会加重心力衰竭和肺水肿，这是疾病治疗过程中难以解决的关键“瓶颈”。为减轻血管活性药物依赖，优化循环容量状态，预防心源性休克，应用了中药制剂，在提升心功能的同时优化脑灌注，血管活性药物减量直至停用，从根本上化解了“限容”与“保灌注”的对立。

中医理论历来重视心脑的关系。脑、心与神均有密切关系。《本草纲目》曰“脑为元神之府。”《素问·调经论》曰：“心藏神。”张锡纯认为，“脑中为元神”“心中为识神”，即脑神为体，心神为用。“心脑息息相通，其神明自湛然长醒”。因此脑之神明伤，可累及于心，心之神明伤，可累及于脑。所以从中医角度，心、脑的治疗不矛盾，反倒是息息相关。并且，脑、心与精血髓的关系密切。形乃神之基，精血髓作为“形”之精华，其充盈互化是神明活动的根本。精为化源，是脑髓、心血之根本。《灵枢·经脉》载：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《景岳全书》指出：“精乃至阴之液，本于十二经之血，故曰血之源在精。”髓既需血濡养，又为造血场所。血为载体，心主血以奉脑。《类经》指出：“心运血上灌于脑，血瘀则神机失用。”所以从治疗上，张伯礼教授强调心脑同治，并重视先后天之本，才能更好地改善预后。

就本案例而言，《灵枢·天年》记载“九十岁……经脉空虚”，指出该年龄段形体的基本特质是经络皆“虚”，即心体“虚”；脑为髓海，髓由精生。《素问· 上古天真论》中记载：“精少，肾脏衰，形体皆极”，指出人体衰老的本质是精气的耗竭，精是髓的物质基础，因此髓“亏”是该年龄段“脑腑”的特点。同时在《素问·阴阳应象大论》中曰：“气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出”，指出高龄人体质的另一特点是因虚致瘀^[9]。因此，“心虚髓亏，夹虚夹瘀”是高龄人群的形体特质。结合该例患者，其有房颤、心脏瓣膜狭窄病史，并发生急性卒中，即是“心虚髓亏，夹虚夹瘀”的具体体现。

患者病情陷入复杂矛盾的关键即高龄人群心体“虚”，在标准化西医脑卒中治疗和对症治疗中出现了心气“衰脱”的表现^[10]；而心气“衰”不能完成“心运血上灌于脑”的职能，则脑腑“因虚致瘀，神机失用”的病程演变会进一步加重。患者“因虚致瘀、因瘀致病，又因虚致变”。立足高龄人群“心虚髓亏”心脑形质特点，调“虚”是逆转困局的关键。对“虚瘀夹杂”又病笃迁延的患者如何补虚？《灵枢·邪气藏府病形》中记载“气血阴阳俱不足……调以甘药者是也”，指出了对于多端亏虚病证应当使用“甘药”的治疗指导理念。

益气复脉注射液和扶正合剂的使用是转变患者降压药物不能撤除的关键点。益气复脉注射液是生脉饮的静脉制剂，药物组成为人参、麦冬、五味子，其味皆甘；扶正合剂由炙黄芪、灵芝、醋龟板、醋鳖甲、当归、冬虫夏草组成，大多药味也皆甘，体现了“以甘药”的基本治则理念。患者心脉亏虚，又因虚致脱，生脉饮中人参为君药，养心补虚，复脉固脱，即李东垣在《内外伤群感论》中提到“脉者，元气也，人参之甘，补元气”中的释义；配合麦冬滋阴补津，以养心脉化生之源；五味子收敛衰脱之气，3味药配伍共同起到益养心体亏虚之“病本”和因虚致脱之“病变”。同时现代医药制剂静脉滴注的方式为中药治疗急危重症增加了新途径^[11]。心脉之虚得以恢复，则可执行“运血上灌于脑”的职能，助脑失用之神机复明。扶正合剂是天津中医药大学第一附属医院院内制剂，功用补气养血，扶正固本。方中黄芪用炙，培本益气固脱，针对患者由虚致脱的病情转变尤为适宜；龟板、鳖甲均为血肉有情之品，可填精补阴，配合灵芝、冬虫夏草之草本以益精养阴，诸药配伍可培补高龄人群精亏之质，精血充盛则髓腑得充，则“髓亏”之病本得缓。当归以养血活血，使补而不滞。同时精充则心体得养，为益气复脉注射液静脉滴注补养心脉提供了精血生化之基。

3 结语

综上所述，高龄患者急性脑卒中后出现严重的心脏不良事件，患者预后通常不佳。本案例中，在西医标准化急危症救治基础上，张伯礼教授立足中医心脑关系的认识和高龄患者“心虚髓亏”的特点，使用益气复脉静脉滴注，针对心体亏虚之病本，脉体恢复则脑腑得养；配合口服扶正合剂，缓中补虚以培补先天，髓海得养则神机恢复，精血相生，心脑共治。最终实现了血管活性药物的减量和撤除，突破了“保脑灌注，减心负荷”的治疗矛盾和瓶颈。在序贯治疗中也进一步提高了患者生活质量，为中西医结合治疗、心脑同治提供了行之有效的治疗策略。