脑卒中（CVA）是一种因多种原因引发的急性脑供血不足导致的神经功能障碍综合征。卒中后抑郁（PSD）是卒中的一种常见并发症，表现为患者在疾病的恢复阶段会出现持续的情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍及精神活动减退等症状。根据流行病学特征显示2024年脑卒中发病率约为每10万人250例，较2023年增长5%。结合国外研究进展，PSD发病率为20%~60%，相对比之下国内PSD发病率大约为30%~40%^[1-2]。现代研究表明当卒中发生在左侧额叶和基底节区时，负责情绪控制的关键通路可能会被中断，进而可能引发抑郁症状^[3]。中医认为脑卒中后抑郁兼属中医学“中风”“郁病”范畴，该病的发生与中风密切相关，是脑卒中后出现的一种心境障碍，主要是由于阴阳失衡、气血紊乱，以及风、火、痰、瘀等病理因素上扰神明所致^[4]。蔡圣朝指出，情志内伤是卒中后抑郁发病的核心因素，而脏腑虚衰则是其发病的基础^[5]。大多医家以脏腑八纲论治本病，文章以国医大师王新陆教授提出的血浊理论为基础，从三焦-膜原角度论治卒中后抑郁，为临床提供新的思路。

1 血浊理论 1.1 血浊概述

“血浊”一词始见于《灵枢·逆顺肥瘦》，“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊”，首次从生理角度提出血液具有浓浊的特性^[6]。国医大师王新陆教授结合现代临床研究于《脑血辨证》中首次提出血浊理论，他认为血浊的内涵主要涉及两方面：一是血液成分的异常变化，主要源于饮食精微物质代谢异常，致使浊邪在脉道内蓄积，从而导致血液质地的病理改变；二是当血液的运行紊乱，输布受阻，血流则会处于滞缓状态，产生一系列病理产物，导致疾病的发生^[7]。

1.2 血浊致病

在血液生成和循环的某个环节，浊邪的介入可能会对血液的纯净性造成不良影响。这些外部干扰可能是由外界环境、饮食习惯等外部因素触发的，也有可能是由于内部因素，例如气血、津液、精髓的生化分布失衡导致其失去正常的生理机能，或循行规律紊乱，久之则可扰乱脏腑气机，发为中风^[8]。随着经济社会发展，人们生活压力增大，作息紊乱、恣食肥甘厚味等不良的生活习惯以及外界环境的不断污染皆会导致人体正气虚损，脏腑阴阳失于调和，致清气生浊，于血中不断累积，进而生成血浊，一旦血浊形成，可继发痰瘀等病理产物，伏匿于体内，病发时随气血逆乱进一步化生为秽浊之物^[9]。因其病位在血，且其性质黏滞，所以导致三焦-膜原通道运行受阻，进而引发气机失调，浊血伤气，使得气血的流动受到阻碍，从而变得缓慢艰涩，当浊邪郁滞不行，气机升降失常，使得脏腑精微无法上输以滋养脑窍，同时神明之气亦无法顺利下降以统摄脏腑功能，则会出现心境障碍，导致精神忧郁等抑郁表现^[10]。

1.3 血浊与现代医学的联系

现代医学认为血液中蓄积得过剩的代谢产物（如高血脂）、血液中生成的异常物质、血液流变学变化以及其循行规律异常等情况都可以归为“血浊”^[11]。当血液中代谢产物过多，脂质不断沉积于血管内壁时，会阻碍血液的正常流动和血液的瘀滞，损伤血管内皮功能，从而触发炎症反应，释放炎症因子（如白细胞介素-6等）抑制单胺类神经递质（如5-羟色胺和去甲肾上腺素）的合成和释放，这些递质的减少直接影响了情绪调节中枢的功能，导致抑郁症状的出现^[12]。当血液中浊邪积聚致血液流变学异常时，造成全血黏度、血浆黏度升高；红细胞聚集性增强、变形能力下降；血小板活性增高等将会影响脑组织的血液供应和代谢，进一步影响脑部微循环，致脑微循环灌注不足（尤其额叶-纹状体环路），引发神经营养因子（BDNF）分泌减少，导致神经再生障碍、海马神经元存活减少，同时促进神经元凋亡和突触可塑性损伤，直接导致情绪调节网络功能障碍，从而促进抑郁症状的发展^[13-14]。

2 三焦-膜原关系 2.1 三焦的释义与功能

“三焦”二字出自《黄帝内经》。《素问·金匮真言论》云：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳”^[15]。可知三焦作为六腑的重要组成部分，既有具体名称，也有实质形态，具备六腑的共同特性。《备急千金要方》云：“（三焦）主五脏六腑往还神道，周身贯体。”文中指出三焦是五脏六腑通行“神气”的通道^[16]。同样三焦也以通利顺畅为其生理常态，通利的三焦对于维持人体正常的生理功能至关重要；三焦还是水液运行的通道及元气传输的途径。三焦功能正常，气血和津液就能得到充分地分布，从而使五脏得到充分的营养。如果三焦的功能出现异常，那么体内的水分就会聚集，导致脉络受损，神气受阻，无法正常流通，则清浊不分^[17]。

2.2 膜原的释义与功能

膜原是三焦膜系的重要组成部分，其位于皮肤腠理之内，脏腑肌肉之外，处在半表半里之位，作为脏腑之外的屏障，抵御外邪的侵袭，如张介宾所言：“膜，犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也”^[18]。膜原属于阴络范畴，是负责输送人体内营卫和气血津液的网络系统，在功能上承担着连接营卫、灌注气血、输送津液以及沟通内外经脉的重要任务，主要扮演着“通道”的角色^[19]。由于络脉通道呈面性弥散分布，则气血津液在其间的流动速度相对减缓，因此，基于此生理特性，受多种内外因素影响，络脉易出现各类病理变化，如气血不足时，会络虚不荣，无法充分滋养组织器官；气机不畅则引发络气郁滞，影响气血津液输布，进而干扰人体正常生理功能^[20]。

2.3 三焦-膜原有机整体

三焦为腑，膜原为体，膜原作为三焦功能的结构载体，是由阴络交织而成的立体薄膜网络，包绕体腔形成中空腔隙；三焦则依托此网络运行，发挥通行元气、输布水液的通道职能，两者构成“体-用”依存关系，与其他脏腑协同作用，负责将水谷精微之气分布至全身各处，并调控气、血、津液的循环与流通^[18]。三焦-膜原同主气机升降，膜原司半表半里之枢机，三焦为元气运行之道路，两者协同则枢转道畅；三焦-膜原共司水液代谢，膜原主邪气透散之门户，疏泄痰饮水湿，三焦为水液输布之渠道，宣通清浊分行，两者协同，则门渠开阖有度；三焦-膜原协同布散精微，膜原作气血渗灌之络网，转输精微至脏腑组织；三焦为精微运化之沟渠，溉养周身百骸络，使得精微四达，如溉润禾^[21]。若邪犯三焦-膜原则枢机不畅，门户开阖不利，表里内陷则水道壅滞，水停为饮，内浊外困则气血布散受阻，气郁血涩，灌溉不足，络虚邪踞，透散无能，终致清阳不升则脑失濡养，浊阴不降而神机逆乱，此为导致卒中后抑郁的核心病机。

3 血浊与三焦-膜原的联系 3.1 三焦失常加剧血浊

三焦是用于协调人体的水火平衡以及气机的升降出入，《难经》中指出三焦为“原气之别使”“水谷之道路”。正常情况下三焦可通行诸气、运行水液，是人体津液代谢的主要途径，负责水液的传输和分布，这对于维持体内环境的稳定和生命活动的正常进行至关重要^[22]。反之，当三焦受到邪气的侵袭而功能失调时，气液的正常循行会受到阻碍，从而引发一系列病理变化。例如，气机不畅可能会导致气液流动受阻，进而产生痰、火、瘀等病理物质，形成血浊。

3.2 膜原郁滞导致血浊

膜原之膜系结构位于人体皮里肉外、半表半里这一特殊区域，与脾胃、三焦、肝胆等多个脏腑密切相关，由于其处于多个脏腑的缝隙之间，张景岳曾概括其气质特点为“隐蔽曲折之所，气血不易流通”，指出邪气若在此留著，容易积聚成浊阴浊气，这种浊阴浊气进一步积聚后，会形成一种介于有形与无形之间的中间状态，类似于雾露氤氲和弥散于脉道之中的气态。随着时间推移，这些异常物质发展到一定程度之后，便会干扰血液的正常生理功能，进而演变为一种独立的致病因素——血浊^[23]。

3.3 阴络病变产生血浊

络脉有常有变，正常时络脉通畅，一旦出现异常则可能引发疾病，进而形成“病络”。当“病络”出现时，“络病”便随之形成，“络病”的出现往往标志着多种疾病处于早期或已经形成的状态，它既可以表现为一种疾病状态，也可能处于亚健康状态。阴络作为一个重要组成部分，其功能正常与否直接影响着人体气血津液等精微物质代谢活动。阴络位于络脉深处，其路径迂回曲折，且狭窄易阻，当病邪侵入阴络时，邪气容易进入却难以排出，容易滞留、瘀积，甚至积聚成形并胶结留存，最终导致血液成分异常或循行失调，形成血浊^[7]。

3.4 血浊反作用于三焦-膜原

当血浊在体内生成时，水液的分布就会出现异常，津液的滞留可能会引发痰浊的形成；因为血流不畅，导致气机阻塞，使得气不能行血，血行缓慢而产生血瘀。因此，血液中的浊质积累可能会引发身体产生如痰、瘀、毒等多种病理性物质^[24]。而血浊作为病理产物，会进一步影响三焦-膜原的生理功能，血浊黏滞重着，可附着于三焦，阻碍气机的升降出入，而膜原作为三焦的门户，血浊沉积于膜原的膜系结构中，使半表半里之枢机失于传输。膜原作为阴络之枢，血浊瘀阻其络脉，会影响三焦与脏腑间的气血交换，致气血无法上荣脑络，造成脑髓失充，情志活动失常。

4 三焦-膜原受邪与血浊在卒中后抑郁病机中的联系 4.1 血浊阻隔清阳，脑神失养致郁

三焦作为气化过程中的关键场所，使得脏腑的功能活动依赖于特定的空间环境，为气血等营养物质的生成与转化提供了条件^[25]。膜原作为连接脏腑与体表桥梁，参与协调气血的运行，渗灌气血，为全身输送必要的营养物质，并滋养脑神^[26]。脑部活动所需的营养物质是其发挥功能的重要物质基础。脑作为人体阴阳平衡的关键中枢以及“神机”所在，通过三焦气化和膜原的输送作用，能够高效地执行精神、意识、情志和思维等高级功能所发出的指令，以维持正常的生理活动。血浊是这一过程中的重要病理因素，血液成分的异常可能会导致营养功能的下降，从而进一步诱发血虚的症状。当血虚出现时，它的滋润作用会下降，这会对血液的自我清洁功能产生负面影响，进一步加重血浊状态，这种恶性循环会使血液中的浊阴逐渐转化为浊邪，导致无法发挥濡养脑神的功能。所以若是浊邪阻滞血中，三焦气化不能，膜原阻滞不通，则神气互化受阻，脑与三焦-膜原之间的气化功能衰减，导致浊邪内生，进而影响情志的正常调节，导致卒中后抑郁的发生^[27]。现代研究蛋白质组学分析发现，血浊相关的纤维蛋白原异常沉积可激活小胶质细胞，破坏血脑屏障，诱发神经炎症，直接损伤神经递质代谢，加重脑机功能紊乱，从而加剧抑郁进展^[28]。

4.2 血浊阻滞气机，气液停聚化浊扰神

《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉”，津液的散布依赖三焦作为通道，并且需要三焦气化功能的推动，以实现其在体内的正常输布。膜系的生理作用主要基于“气”和“液”，展现出其整体性的特点，它主要负责屏障与保护、营养与代谢、运输与联通等功能，这与三焦在运行元气和水液方面所起的作用相一致^[29]。中医学认为气液是人体心理活动的物质基础，三焦的气化功能是营卫、精、津液等物质生成的根本，而膜原的宣通作用则是营卫、精、津液分布与调控的核心，三焦与膜原内部的气液运行，通过相互协调与控制，共同维持机体的生命活动。气液畅通，精神活动的物质基础充盛，情志亦充沛而畅达。血浊是气液运行障碍的始动与加剧因素，当血液中浊邪积聚时，类似于江河中的污物，会导致三焦-膜原气机运行受阻，表现为“浊者其气涩”。若气机运行不畅，则会干扰津液的正常运行和分布，会导致津液停滞并逐渐积聚为痰、湿、水、饮等病理产物，这些产物上扰脑窍，从而引发脑窍闭阻，神机不运，发为本病^[27]。在这过程中，血浊是产生并加剧“气机阻滞-津液内停-痰湿内生-化生浊邪- 上扰脑神”的关键致病因素。西医通过弥散张量成像（DTI）证实，PSD患者存在额叶-纹状体环路的白质纤维完整性的破坏，尤其是额叶的额枕束以及杏仁核的各向异性分数（FA）值降低，致使PSD患者杏仁核（情绪处理核心）与前额叶（认知调控区）连接减弱，这些区域之间的有效通信受阻直接导致情绪调节失衡，诱发抑郁症状的产生^[29-31]。

4.3 血浊损伤脉络，通道失畅神机受损

络脉是脏腑布散精微的微小通道，其特性在于充盈与流通，能够灌注气血，输布津液，滋养全身的肌肉、筋骨、脏腑以及经络。络脉的充盈状态由肝脏调控，肝脏通过疏通和布散血液，使其顺畅地输送到全身，从而滋养脏腑、四肢和全身骨骼。肝络亦属于络脉的一部分，是分布于肝脏中的部分，是肝脏行使功能的基础^[26]。肝疏泄调达一身气机，助三焦-膜原输送原料于脏腑化生营养物质敷布周身，填补脏腑形质，而膜原是气血津液交换的场所，其发挥血运通道的功能与肝息息相关，从结构角度来看，三焦可被视为肝筋的延续^[32]。而血浊是体内外多种致病因素长期作用下形成的一种病理状态，病程较长，易损伤人体正气，卒中后患者常因血脉供养不足、脉络失养，导致浊邪停滞于经络，进而阻碍气机运行，使脏腑气机失调，经络气血受阻，三焦-膜原通道不畅，津液壅滞，导致其营养物质无法周流全身，脑窍及脑神受损，久病邪气入络，络脉多瘀，病程冗长难愈，因病致郁，忧思疑虑，肝失调达，气机横逆，上扰神明，则可能导致抑郁相关症状，主要表现为精神、意识及思维活动的紊乱，如情绪低落、忧郁不畅、郁闷烦躁、悲观失望、神思恍惚以及言行迟缓等^[19]。在这一病程过程中，血浊是导致“络脉损-肝脏郁-通道滞-脑神伤”的核心病理因素，贯穿于整个病机演变过程。见图 1。

5 卒中后抑郁的治则治法

在PSD的治疗过程中，如果不及时进行干预，则会加速疾病的进展，导致预后不良，因此合理有效地治疗就变得十分重要，笔者认为卒中患者血浊发生后影响三焦-膜原正常功能，三焦-膜原阻塞、气血不畅、络脉瘀滞致神气互化受阻进一步影响到脑络和脑神，导致抑郁障碍的产生，所以治疗上当以清化血浊，通利三焦-膜原之通道为要，方选国医大师王新陆教授的化浊行血汤合经方小柴胡汤加减，方药组成为荷叶、决明子、焦山楂、赤芍、路路通、柴胡、黄芩、竹茹、半夏、石菖蒲、茯神、远志、生姜、大枣、甘草，方中以荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、路路通清化浊邪，净化血脉；柴胡、黄芩疏达三焦- 膜原之气机；竹茹、半夏调理三焦，化痰除烦；石菖蒲、茯神、远志开郁安神，生姜、大枣、甘草辛甘化阳，调和营卫，缓和药性，扶正祛邪，全方共奏清血化浊，启复三焦-膜原枢机之功，通过调节枢机，使气血津液的输布得以通畅，脏腑功能得以正常运转，从而恢复脑窍正常生理功能。

6 典型病案

患者男性，62岁，2025年4月8日初诊。主诉：情绪低落2个月。现病史：患者5个月前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，言语欠流利，无恶心呕吐，于当地医院就诊，查颅脑CT示：右侧基底节可见低密度影，诊断为“缺血性脑梗死”，于当地医院住院治疗，给予改善循环、抗板、清除自由基、营养神经等对症处理后好转出院，但仍遗留左侧肢体活动不利的症状，近2个月前患者情绪持续低落，兴趣减退，悲观自责，夜间难眠。现为求中医药治疗遂来笔者医院门诊就诊，刻下症见情绪低落，左侧肢体活动不利，胸闷，晨起口苦，胸胁胀满，纳差眠差，大便黏滞，小便可，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑，根据汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）^[33]，HAMD-17评分：23分。mRS评分（改良Rankin量表）：3分。西医诊断：卒中后抑郁；中医诊断：中风后郁证（浊壅三焦，邪伏膜原证），治法：清化血浊，通利气机。方选化浊行血汤合小柴胡汤加减，组成为荷叶15 g，焦山楂15 g，决明子12 g，赤芍10 g，路路通10 g，丹参15 g，柴胡12 g，黄芩9 g，法半夏9 g，竹茹9 g，石菖蒲10 g，远志6 g，郁金10 g，茯神15 g，生姜6 g，大枣9 g，甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

2025年4月22日2诊：患者情绪较前平稳，言语可，胸闷无，纳食稍差，口苦缓解，大便转畅，略黏，舌苔薄黄腻，脉弦。HAMD-17评分：11分。mRS评分：2分。治法：去法半夏，竹茹，丹参，加炒白术12 g以健运脾胃，合欢皮15 g以解郁安神。继服14剂。

2025年5月6日3诊：情绪明显改善，纳眠较前可，左侧肢体活动较前好转，舌红苔薄黄，脉弦缓。HAMD-17评分：5分。mRS评分：2分。继服上述方剂14剂以巩固疗效。

1个月随访：患者情绪大有好转，HAMD-17评分：5分，mRS评分：1分。2个月随访：患者情绪基本趋于稳定，HAMD-17评分：5分，mRS评分：1分。3个月随访：患者情绪稳定，HAMD-17评分：4分，mRS评分：1分。未出现抑郁复发。愿意与人沟通交流，愿意出门进行一些室外活动，寻求自己的兴趣爱好，肢体活动也在不断地自我康复训练中渐渐趋于痊愈。

按语：患者因浊邪阻滞三焦-膜原，导致枢机不利，气血津液受阻，脏腑功能失调，各种病理产物上犯脑窍，产生情绪低落等抑郁症状；患者长期处于血浊状态下，脉络不通，三焦-膜原通道受阻，津液输布障碍，必生浊邪阻滞少阳，产生口苦，胸胁胀满，大便黏滞等症状。治疗当以清化血浊，通利气机为主，方选化浊行血汤合小柴胡汤加减，方中以荷叶、焦山楂、决明子、路路通、丹参化浊行血、净化血脉以改善患者血浊状态，以柴胡、黄芩、半夏、竹茹疏通气机、分消浊邪改善患者胸胁胀满等症状；石菖蒲、远志、郁金、茯神醒脑开窍，安神定志以改善患者抑郁状态，生姜、大枣、甘草调和营卫，缓和药性。诸药合用，共奏清血化浊，启复三焦-膜原枢机之功。

7 小结

卒中后的抑郁症状持续时间较长，容易反复出现，严重影响患者的生活质量。中医药治疗郁病效果显著，但是因郁病所涉脏腑比较复杂，临床上多以脏腑辨证及八纲辨证为多见，治疗重点不一致使得至今尚未形成一个统一的诊疗思路^[34]。笔者基于血浊理论探讨三焦-膜原受邪致卒中后抑郁的中医辨治思路，指出三焦-膜原的功能失调是导致血浊的重要因素之一，并进一步提出治则治法，为理解疾病的演变机制提供了新的视角，并为临床治疗多系统疾病拓展了新的思路。