强直性脊柱炎属于脊柱关节炎范畴，是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节的慢性炎症性疾病，严重者可发生脊柱畸形和强直^[1]，附着点炎为其特征性病理改变，发病年龄多为15~40岁^[2]。强直性脊柱炎发病与遗传、免疫反应和成骨通路等多种因素有关，但是具体机制尚不明确^[3]。强直性脊柱炎的常用药物有非甾体抗炎药、免疫抑制剂、生物制剂等，但患者后续可能出现结核病再激活^[4]、炎症性肠病^[5]和肝肾功能损伤等不良反应使应用现代医学治疗显现出诸多不足之处。中医治疗有效缓解患者症状并可逐渐降低对现代医学药物的依赖性。卢芳教授为第三届国医大师，从事中医临床、教学和科研工作近60年，在中医药治疗自身免疫疾病中颇有体会，对强直性脊柱炎等疑难杂症的诊疗形成独特理论体系。笔者有幸受教于卢芳教授，获益颇丰，现将卢教授治疗强直性脊柱炎经验总结如下。

1 病因病机

中医以证候为核心构建疾病认知框架，强直性脊柱炎的骨节疼痛、俯仰不利、关节变形等表现在古籍中散见于“脊痹”“肾痹”“大偻”“龟背风”“竹节风”等病证论。《黄帝内经·痹论》对其症状有类似描述，如：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以带头。”《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。”指出了外感风、寒、湿邪是强直性脊柱炎的病因之一。《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”故督脉不通，则脊柱俯仰不利。督脉为诸阳之会，贯于脊行于背，与手足三阳交会，温煦经络使其通畅，在人体空间结构上加强了经脉彼此的纵向沟通，故为阳之“帅”，充分体现“阳主动、主升、主热”的特性。《脉经·平奇经八脉病》云：“诊得带脉左右绕脐腹腰脊痛，冲阴股也。”说明了强直性脊柱炎与带脉失司的相关性，《杂病源流犀烛》曰：“一身二十七气之上下流行，亦赖带脉为之关锁……亦赖带脉以出。”带脉作为奇经八脉，环腰腹而过，且位于人体正中，与多条经脉直接相交，稳固了每条经络所在的位置，在人体空间结构上加强了经脉彼此的横向沟通，因此具有“枢”的特性，“枢”是阴阳进出之所，可调控经络气血及阴阳的稳定^[6]。督脉主升纵向动力，带脉主固横向稳定，两者共同维持脊柱姿态及平衡性，构成中医“经纬协调”的整体观。阳气是人体生命活动的根本动力，阳气温煦失职则强直性脊柱炎患者脊柱冷痛、畏寒肢冷；阳气虚弱则推动无力，水液停聚为湿，津凝为痰，血滞为瘀，形成强直性脊柱炎“痰瘀互结”的病理产物；“阳者，卫外而为固也”，阳气充盈于肌表，能抵御外邪入侵，强直性脊柱炎患者易感风寒湿邪，其内在根源为阳气亏虚，卫外不固；阳气又兼具固摄作用，带脉的“约束之能”，即是阳气固摄在经络层面的体现。人体阳气有两大来源，其中先天之本为核心，《难经· 二十九难》曰：“督脉者，起于下极之腧……属于肾”，揭示了督脉与肾的密切联系，肾阳温煦和推动督脉，督脉才能总督一身阳气。

卢芳教授结合自己多年临床经验认为强直性脊柱炎由先天禀赋不足，平素不慎起居等病因导致督、带二脉阳虚，阳气“帅”而不统，“枢”无周流，经络失荣则痛，阳性躁主动，故脊柱无阳温煦则失去俯仰之能，阳者，卫外而为固也，虚则腠理开，邪气乘虚而入，以风、寒、湿邪致病为主，邪气既凝滞经络使不通则痛，又耗伤阳气使不荣则痛，《类证治裁·痹证论治》云：“痹久必有痰湿败血瘀滞经络。”卢教授指出强直性脊柱炎的病理关键在于寒、湿、痰、瘀等邪气相互胶结，形成顽固难愈的病变。这一病理过程可导致脊柱僵硬、疼痛及结构畸形，严重时影响患者的日常活动功能。基于此，卢芳教授从“温督固带”论治强直性脊柱炎，实则构建了一个以“肾阳为源，督脉为道，带脉为枢”的阳气系统治疗观。通过温补、通导、固摄、祛邪的综合策略，恢复阳气的生成、运行与调节，使一身阳气“源足、路通、枢利、邪去”，从而有效缓解强直性脊柱炎的疼痛、僵硬，并延缓疾病进展。这一理论将强直性脊柱炎的局部脊柱病变与全身的阳气系统紧密联系，充分体现了中医“整体观念”与“辨证论治”的精髓。

卢芳教授在治疗强直性脊柱炎时同时“既病防变”，这一策略深深植根于《黄帝内经》“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”及“上工治未病”的哲学思想。将“未病”状态指个体存在明确的强直性脊柱炎家族史或人白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性，但尚未出现任何临床症状，影像学检查也无异常。此阶段虽“无症可辨”，但中医认为“禀赋不足”（先天肾督阳虚）的体质基础已经存在。“欲病”状态这是“既病防变”的核心干预窗口。指患者已出现间断性、隐匿性的腰骶部酸胀、僵硬感，影像学可能提示骶髂关节出现骨髓水肿、软骨炎等早期炎性活动，或电子计算机断层扫描（CT）显示关节间隙模糊但未达到纽约标准的Ⅱ级改变，尚不足以确诊为强直性脊柱炎。此时，疾病的“萌芽”已现，病理过程已然启动，但尚未形成不可逆的结构损伤。应用于强直性脊柱炎的防治，尤其是在疾病前期（即“未病”和“欲病”阶段）进行干预，是充分发挥中医药优势的关键所在。

2 方义解析

卢教授结合临证经验，创制“强脊汤”，组成为干姜40 g，炙甘草20 g，生白术50 g，茯苓50 g，鹿角霜10 g，苍耳子10 g，羌活10 g，独活10 g，防己10 g，川芎10 g，川牛膝30 g，土鳖虫20 g，芥子30 g，首乌藤50 g。干姜、炙甘草、茯苓、生白术出自甘草干姜茯苓白术汤，《金匮要略》载：“肾着之病，其人身体重，腰中冷……身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”该方临床多治疗寒湿腰痛者，为温阳散寒，健脾利湿之妙方。卢教授认为辨证应当注重“寒湿、腰痛腹重”两个要点。寒湿即病因，腰痛腹重提示病位在带脉。此方为卢教授治疗带脉失约的核心处方，也在强直性脊柱炎疼痛、僵直疗效确切。以干姜为主药，《珍珠囊》云：“干姜其用有四：去脏腑沉寒痼冷，二也；发诸经之寒气，三也。”性热善行使药直达带脉，以温阳散寒。《血证论》言：“带脉在中焦脾胃之部分，即从脾治之。”带脉位于腰脐之间，而脾胃为气机升降之枢纽，脾胃虚，则腰脐之气机不利，不能通利带脉^[7]，进而导致带脉拘急而腰痛。白术甘温归脾、胃经，《本经逢原》谓：“白术，生用有除湿益燥、消痰利水、治风寒湿痹、死肌痉疸、散腰脐间血。”以健脾燥湿，复带脉之力。茯苓利水渗湿、健脾则气行周身，白术与茯苓配伍使寒湿之邪从小便而出，共奏散寒除湿通痹之力，并可以增强干姜温阳祛湿健脾之效。炙甘草充于中焦以复津液运行。卢教授认为干姜、炙甘草、茯苓、生白术配伍重在温阳健脾，化湿强带治疗以腰部僵硬、冷痛为主的强直性脊柱炎。鹿角霜能补精气、兴阳道，健腰脊^[8]，研究证实，鹿角霜能减轻滑膜炎性增生及炎性细胞浸润，并抑制血管翳生成，从而减轻关节损伤^[9]；苍耳子辛温发散可去风湿止痛，《得配本草》曰：“苍耳子走督脉，鹿角霜通督脉之气舍。”两者合用引经、温补、祛邪以通督脉。

此外，卢教授结合经典名方羌活胜湿汤，取其祛风通络之效，选用羌活、独活、防己、川芎，《脾胃论》卷上：“如肩背痛，不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。如背痛项强，腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阳经之不行也，以羌活胜湿汤主之。”卢教授认为阳虚为强直性脊柱炎发病与治疗中的核心，督带气机运化失常，正气亏虚，复触冒邪气，太阳经主表，致太阳病症。故在临床实践中重视保护阳气功能，温通督脉，强带约束，则阳气生化有源，经络筋肉得以濡养，同时祛除外邪则强直性脊柱炎自除。羌活发散力强，走气分擅止痛入膀胱经可缓解脊柱周围软组织不适，独活走血分，二活合用通脊柱之上下。卢教授结合《金匮要略》诸防己剂将原方防风改为防己，则祛风除湿、解表利水效更专，且与生白术相配伍可效防己黄芪汤之功。川芎祛风止痛之功颇佳，又秉升散之性，能上行脊柱，为脊柱痛要药。久痛多瘀，土鳖虫破血逐瘀且不伤正，卢芳教授常用土鳖虫治疗“根部”疾病，如股骨头坏死、舌根溃疡、骶髂关节疼痛等疗效颇佳，且强直性脊柱炎发病首先累及患者骶髂关节，故土鳖虫可贯彻强直性脊柱炎全期治疗^[10]。气滞日久，津液凝练成痰，芥子辛、温可理气散结，通络止痛，《本草纲目》云：“芥子利气豁痰，除寒暖中，消肿止痛，治……筋骨腰节疼痛。”卢教授佐以川牛膝引药行下，逐瘀通经，血得以流通，且可导湿邪从小便而解，湿、瘀得以清除。首乌藤甘归肝经，可解郁安神，祛风通络，《本草从新》谓其：“补中气，行经络，通血脉，治劳伤。”多数强直性脊柱炎患者由于关节疼痛、活动受限多情志抑郁，肝主疏泄，临床加入疏肝药疗效颇佳^[11]。

3 随症加减

卢教授提出“守方应变”的用药策略，即以主方为本，根据临床表现动态调整药味配伍，实现个体化精准治疗。若脊椎俯仰不利甚者配伍狗脊以补肝肾，通经络；若下肢恶寒重者配伍仙茅、淫羊藿，旨在温经散寒、活血通脉；若头面浮肿者可以加入浮萍，腰以上肿者可发汗，且浮萍归膀胱经可利水从小便而解；若颈椎痛甚者可配伍葛根、淫羊藿以升津液、消骨鲠，从而有效缓解强直性脊柱炎患者疼痛、关节活动不利等症状。

4 典型病案

患者男性，37岁，初诊日期：2023年7月14日。主诉：腰骶部疼痛、僵硬2年余。现病史：患者2年前开始出现腰骶部疼痛，俯仰不利，伴晨僵，活动后略有好转，于当地医院检查示：HLA-B27阳性，骶髂关节CT示双侧骶髂关节间隙模糊，部分融合，骨质密度减低，考虑强直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶片、塞来昔布等西药治疗，症状逐渐改善。后未坚持服药，近1个月因受凉疼痛加重，遂于门诊求治。刻诊：腰骶部、颈椎部疼痛不适，关节活动度受限，晨僵明显，日中可明显缓解，受凉或劳累后疼痛加重，全身乏力，自觉腹部胀满，食纳差，睡眠一般，二便正常。舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉。查体：枕墙距6 cm，指地距33 cm，Schober试验阳性，骨盆挤压试验阳性，双侧“4”字试验阳性。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹（带督亏虚证）。治法：温督固带，祛散寒除湿。处方：强脊汤加减。干姜40 g，炙甘草20 g，茯苓50 g，生白术50 g，鹿角霜10 g，苍耳子10 g，土鳖虫20 g，芥子30 g，狗脊30 g，羌活10 g，独活10 g，防己10 g，川芎10 g，首乌藤50 g，仙茅5 g，麸炒枳实30 g，炒鸡内金20 g，14剂，每日1剂，水煎服用，早饭和晚饭后服用并嘱患者正午时打八段锦。

2诊（2023年7月28日），症状显著改善，关节疼痛、肿胀、晨僵稍缓解，关节活动度略增加，腹胀明显好转，大便秘结，两日一行。方中加槟榔20 g，14剂，煎服同上。

3诊（2023年8月12日），关节俯仰活动自如偶有僵硬感，大便自调，原方槟榔改为10 g，加佩兰30 g。共14剂，煎服同上，后续病情稳定，进行脊柱功能锻炼。

按语：患者平素嗜食生冷且浴后未及时擦干水液，致腠理大开，风寒湿邪内侵，且不喜运动，邪气不得汗出而解，日久致带脉、督脉亏虚，阳气升发输布不利而腰骶疼痛、僵硬、喜温喜按，且久病必痰瘀互结于经络。方药以强脊汤加减治疗，主方甘姜苓术汤为仲景治肾着病之名方，可温带脉阳气，散寒除湿，外加鹿角霜、苍耳子、仙茅同督脉阳气升发，适用于治疗强脊腰骶疼痛喜温喜暖者；外加羌活、独活、防己、川芎、首乌藤祛风散寒除湿止痛；狗脊复脊柱俯仰之功；土鳖虫破血化瘀，芥子利气散结通络，两药合用可散瘀化痰; 腹胀乏力加入麸炒枳实、炒鸡内金以复脾胃之功；后续患者大便秘结加入槟榔行气利水以通便，佩兰以化湿，使气行周身。

5 小结

强直性脊柱炎是一种自身免疫性炎性疾病，主要累及骶髂关节和脊柱各关节，给患者日常生活带来诸多不便^[12]。卢芳教授认为此病病机为经脉阳气亏虚，复感外邪，久而痰瘀互结，在治疗时需注意带脉、督脉在疾病发展过程中的影响，两者共同维持脊柱动态平衡，且需祛除风寒湿痰瘀等病理因素。在医疗实践中，需透彻领会并熟练把握该治疗方法的核心理念，根据实际情况加以变通应用，从而有效提升诊疗效果。