复发性多软骨炎（RP）是一种独特且少见的炎性破坏性疾病，以反复发作的软骨破坏、退行性病变及复发性炎症为主要特点，病变常累及耳、鼻、喉、关节等部位的软骨及与软骨相关的结缔组织，其中以耳廓、关节病变最为多见^[1-3]。RP预后较差，5年病死率近30%^[4]。目前对于RP的病因及发病机制仍不清楚^[5]，治疗多使用非甾体抗炎药、免疫抑制剂和糖皮质激素，但毒副作用不容忽视^[6]。中医并无关于RP的病名记载，因其病变常累及软骨，故可将其归属“骨痹”范畴，亦有根据主要临床症状耳廓肿痛将其归属“断耳疮”范畴，或根据病变部位局部的红肿、疼痛，归属为中医“丹毒”范畴^[7]，中药联合激素治疗RP可发挥增效减毒的优势作用。

梅国强教授长期从事《伤寒论》的教学、科研与临床工作。梅教授临证善用经方，合用时方，巧用验方，对多个系统常见病、疑难病的治疗颇有心得。梅教授独辟蹊径，创造性地从“少阳主骨”理论出发，首次系统提出“少阳-三焦-软骨”的病理关联，突破了传统“骨痹”“断耳疮”等辨证框架的局限。梅教授基于少阳与耳鼻喉窍膜同属半表半里的独特见解，结合手、足少阳经循行特点及少阳相火的特性，创新地将RP的核心病机归结为“少阳枢机不利-甲木上冲-湿热蚀骨”的动态病理链，为从少阳论治软骨疾病提供了新思路。现将梅国强教授从少阳辨治复发性多软骨炎的经验介绍如下，以彰其说，以飨同仁。

1 理论溯源 1.1 少阳主骨之“骨”的内涵与外延

“少阳主骨”出自《黄帝内经》。《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……主骨所生病。”从经脉角度指出了足少阳胆经循行所过之处遍布全身上下多个骨骼、关节，故少阳经病变可致骨病。《黄帝内经太素》云：“肝足厥阴主筋，三焦手少阳与膀胱合，膀胱肾腑，表里皆主骨。”《素问·热论》记载：“三日少阳受之，少阳主骨。”杨上善注释本条：“足少阳脉主骨，络于诸节，故病诸节痛。”指出少阳病变可表现为骨节疼痛。今有医家将“少阳主骨”中“骨”的内涵外延，拓展其范围，指出“骨”不局限于骨骼、关节本身，还涵盖了软骨、滑膜、肌腱、椎间盘、骨髓、半月板等似“骨”似“筋”似“膜”的起到连接、稳定、缓冲等作用的软组织结构^[8-10]，这为复发性多软骨炎责之少阳，从少阳辨治奠定了一定的理论基础。

1.2 少阳与耳鼻喉软骨皆属半表半里

耳、鼻、咽喉窍膜是沟通内外的枢纽，是机体向内摄纳外界清气、水谷，向外排泄代谢废物之所，既是外邪入里之屏障藩篱，亦是正气驱邪外出的重要途径^[11]。这与少阳主枢，位于太阳与阳明两经之间，外从太阳而开，内则阳明而阖，宣通内外，畅达上下，枢转一身气机、津液的属性一致。陈潮祖“膜腠三焦”及“肝主筋膜”理论认为，少阳三焦是有形之物，由膜腠构成。少阳三焦是精气血津液输布运行的共同通路，是津气升降出入的枢纽^[11]，是外邪入里及正胜引邪的通道，广泛连接联络机体内外，而耳、鼻、咽喉皆为腠膜组织，是肺脏等组织器官新陈代谢、吐故纳新、气体交换的重要场所，亦具备沟通表里内外的“管道”属性，故而与少阳三焦之性相通。另外，筋骨、关节的滑利离不开气机的推动与津液的濡润，骨节是维系人体运动系统平衡的枢机关键^[8]，且位于皮肤肌肉之下，五脏六腑之外，亦具有半表半里的部位及功能属性。章虚谷《医门棒喝》言：“少阳其经居半表半里，正当肉里而近骨，表里之气，由此出入，故名其经为枢，其气厥逆，则枢折而骨病。”可见少阳经脉位居半表半里，当肉里而近骨，其运转对全身骨节具有一定的影响^[12]。综上，同气相求，耳、鼻、喉窍膜及筋骨皆与少阳的属性相类似，均位于半表半里，外达肌表，内通脏腑。若少阳胆木与三焦之枢机运转不利，气机失和，津液代谢失调，可引发耳鼻喉、筋骨病变，如多发性软骨炎。

1.3 手足少阳经下耳后入耳中走耳前

《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……是主气所生病者，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛。”“胆足少阳之脉，起于目锐毗，上抵头角，下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后……是主骨所生病者。”陈士铎《辨证录·耳痛门》言：“人有双耳忽然肿痛，内流清水……耳内如沸汤之响，或如蝉鸣，此少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。”手少阳三焦经及足少阳胆经循行皆经过耳窍及耳周部位，故复发性多软骨炎患者耳窍部位的疼痛、耳蜗或前庭损害出现的神经性耳聋、耳鸣、眩晕等耳周疾患多与少阳经病变密切相关^[13]。

1.4 少阳之上，火气治之，火性炎上

《素问·六微旨大论篇》云：“少阳之上，火气治之。”少阳经多气少血，少阳之气旺于春季阳气升发之时，少阳肝胆内寄相火，其性属火、属阳，故少阳具有从阳化火的趋势，易生火邪，易致热变。复发性多软骨炎属于“炎症”性疾病，从临床表现来看，多表现为病变局部如耳廓、鼻、咽喉、关节等部位的红肿、灼热、疼痛，“火曰炎上”，与火邪炎热、升腾的特性及火热之邪致病表现一致。

综上，少阳所主之“骨”不仅包含解剖学骨骼，更涵盖软骨、筋膜等半表半里之“膜系组织”。耳鼻喉软骨作为膜腠枢纽，其病位与少阳经循行所过之耳周及三焦膜腠高度契合，为“少阳病变-软骨炎症”提供了结构基础。而少阳枢机不利可导致软骨的两类核心病理变化，一方面，气火郁冲即相火内郁化热，循经上灼耳窍致耳红肿痛，符合“火性炎上”特性；另一方面湿热蕴毒，阻滞经络气机，湿热胶结蚀骨，引发关节肿痛、软骨溃损。

2 病因病机 2.1 少阳不舒，甲木上冲，郁热烁窍

耳、鼻、咽喉诸窍膜生理功能的正常发挥有赖于肝胆之气的通达及肝木阴血的滋养。手少阳三焦经之气属清宜升，足少阳胆经之气为浊宜降，若平素情志不遂，肝胆气郁化热，少阳枢机不利，气机升降失司，甲木上冲，相火郁遏，肝胆热炽循经上窜耳、鼻、咽喉，则发生耳廓及鼻部肿痛、灼热、渗出，咽喉疼痛、嘶哑，耳鸣等病症。若饮食不规律，暴饮暴食，或过食辛辣油腻及肥甘厚味，也可进一步蕴而化热，循少阳经上扰，导致经络壅滞，闭塞不通，不通故耳鼻喉诸窍发生肿痛。若素体肝血亏虚，肝阴不足，窍膜失养，加之情绪躁动，情志不舒，肝阳偏亢化风，风火相煽，火借风威，则胆火愈炽，郁热烁窍，亦可发为RP。肝阴血不足，虚热上扰型多见于RP后期，症见耳廓、鼻梁萎缩、变形，关节疼痛伴灼热感甚或骨蒸潮热，眩晕，耳鸣，口干，目睛干涩，视物模糊，盗汗，眠差，舌红少苔或无苔，脉沉弦或细数。

2.2 少阳不利，湿热蕴毒，损蚀骨络

若少阳胆木经气不利，郁而化热化火，湿热火毒相互搏结，循经上犯耳窍、流注关节筋骨，损蚀骨络，致骨枯髓虚，引发RP。《重订通俗伤寒论》曰：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽。”手少阳三焦为决渎之官，主通调气道和水道，少阳枢机不利，气道、水道受阻，易生湿邪，湿郁化热，湿与热合，湿热蕴毒，搏结日久，痹阻脉络，走注骨骼，损蚀筋骨，导致关节红肿、扪之灼热，屈伸不利，耳廓、鼻梁红肿、疼痛，或局部有结节，甚则溃烂渗液，或伴目赤，咽喉红肿疼痛，听力减退，皮肤结节红斑，肢体沉重，脘腹痞满，不思饮食，小便黄赤，或有低热，舌苔黄腻，脉滑数。从宏观临床体征上看，RP患者局部的红肿热痛可视为中医“湿热毒邪”，从微观病理上看，RP病变组织常有显著增多聚集的中性粒细胞、淋巴细胞、白细胞介素-8、巨噬细胞炎症蛋白1β等炎性细胞，此类炎症因子的浸润及病变部位免疫复合物的沉积亦属于湿热毒邪的微观表现^[14]。

3 方药探骊 3.1 和解少阳，清热利湿，解毒通络

少阳胆气不舒，而湿热乘之，痹阻络脉，酿毒伏骨，法宜和解少阳，舒发胆气，通达膜窍，清热利湿，解毒通络。小柴胡汤是《伤寒论》少阳证代表方，四土汤由土茯苓、土大黄、土贝母、土牛膝组成，为国医大师梅国强教授临床常用经验方，对于湿热蕴毒类疾病包括“痹病”具有较好的疗效^[15-17]，同时药理研究表明本方可有效减少炎症细胞的聚集及炎症因子的表达水平，具有较好的抗炎作用^{[15, 18-20]}，基于RP的病机特点，可将小柴胡汤与四土汤合用，组为柴胡四土汤以治RP，本方组成为：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，土茯苓30 g，土大黄20 g，土贝母10 g，土牛膝10 g，刘寄奴25 g，徐长卿25 g。方中柴胡气平，禀天中正之气，得天地春升之性，入少阳以和气血，和解少阳，升达胆气，宣畅气血，散郁调经，通调上下，升发阳气，平降相火，宣达内外，运转枢机，苦平清少阳经络之邪热；黄芩，入手太阴肺、足少阳胆、足厥阴肝经气分，苦寒清肺，肺清则水道通调，而湿热下逐，清胆木相火，泻三焦实火，散少阳气郁；半夏燥湿安中，和胃降逆；土茯苓甘凉无毒，清热除湿，泄浊解毒，通利关节；土大黄助土茯苓清热解毒，利湿消肿；土贝母、土牛膝性味苦寒，佐助其活血祛瘀、化痰、散结；徐长卿祛风通络止痛，重用至25 g，旨在使其透达力倍增，辛温走窜之性可穿透软骨-滑膜屏障，直达病所；快速控制急性期软骨出现的“红肿热痛”之象；同时大剂量风药能“引诸药入络”，增强全方透毒外出之力；刘寄奴苦泄温通，专入血分，具善走之性，通行走散，破血通经，逐瘀理气，通络止痛，重用至25 g旨在破瘀生新，通阳入络，改善软骨缺氧微环境；并取其“苦泄温通”之性避免方中多数寒凉药冰伏病邪之弊。全方升降相因，集和解、清泄、宣通、分消于一体，可使少阳枢机得转，导湿热毒邪而去。

3.2 用药特色

复发性多软骨炎的病理演变具有阶段性特点，初期以风邪袭表、湿热毒邪壅滞上焦窍膜为主，中期邪毒深伏筋骨络脉，后期则多兼阴血耗伤、虚火内扰。针对不同病机层次，可分层选用风药透络、虫药剔络及润药宁络之法，以契合疾病动态演变。初期（急性期）多为风邪袭表，湿热壅络，用药策略应以“风药透络”为主，重在轻清宣透。中期（进展期）多为毒瘀深伏，络痹骨损，治疗当以“虫药剔络”为主，重在搜剔伏邪。后期（慢性期）多表现为阴亏络虚，虚风内动，治疗以“润药宁络”为主，重在滋养柔润。

3.2.1 风药透络

叶天士云“治上焦如羽”，临证遇复发性多软骨炎患者初期以耳廓、鼻、咽喉软骨等偏表偏于上焦窍膜部位的疼痛为主，伴发热，怕风怕冷，皮肤瘙痒、遇风加重，舌苔薄白，脉浮弦者，可在柴胡四土汤的基础上加入徐长卿、威灵仙祛风胜湿，散邪透络，宣痹止痛之品。徐长卿，辛、温，祛风除湿，通络止痛，可广泛用于风湿、寒凝、气滞、血瘀所致的多种痛症。《福建民间草药》言其能“逐风、强腰膝”，《吉林中草药》言徐长卿“镇静止痛，驱寒散瘀”“通络和血”。威灵仙，辛散温通，其性猛急，走窜快利，走而不守，宣通五脏十二经络，可祛风湿，通经络，止痹痛。《本草正义》载：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血滞气滞，诸实宜之。味有微辛，故亦谓祛风，然惟风寒湿三气之留滞隧络……尚为全宜，而性颇锐利。”《药性赋》记载：“威灵仙宣风通气。”可见两味风药擅长宣疏通导，开郁散瘀。风能胜湿，湿病者喜燥，风行则燥。

3.2.2 虫药剔络

若RP病程较长，病情较重，病变部位深入关节筋骨及心脏、血管等组织，表现为关节疼痛明显、关节畸形、功能障碍，心、肾功能不全者，可加入全蝎、蜈蚣、蛤蚧等药性峻猛，可深入筋骨、经络的虫类药，以达到走窜攻邪，透利骨节，解毒剔络的目的。全蝎入肝经，具有解毒散结，搜风剔络，通络止痛之功，《玉楸药解》记载：“穿筋透节，逐湿祛风。”蜈蚣同样具有解毒散结，搜风通络止痛之功。蛤蚧咸寒，善宣通经络，解毒散结，可治历节风痛，恶疮。以上3味均为有毒之品，可承制RP患者湿热毒邪，取“以毒攻毒”之义。

3.2.3 润药宁络

前言RP病至后期，木火偏亢，风火相煽，风助火威，火借风势，易灼炼阴血致肝木阴血耗伤，出现耳廓、鼻梁萎缩、变形，关节疼痛伴灼热感甚或骨蒸潮热，眩晕，耳鸣，口干，目睛干涩等虚火内扰之象。另外，肝主筋，肝木阴血不足，筋络随之枯竭空虚，“络虚则痛”，亦可导致耳廓、鼻、咽喉软骨及关节疼痛。对此，可加入白芍、生地黄等柔阴养肝，伐泻木火，凉润涵木，润补以宁络之品，《神农本草经》言白芍“除血痹”，生地黄“除痹”，可见两者不仅能收阴气，退虚热，濡润肝木以柔筋脉骨节，还具有除痹止痛之功。生地黄，滋肝凉血，清风润木，《神农本草经》记载其“逐血痹……除痹”。《本草经解》记载“地黄味道甘益脾，脾血润则运动不滞，气寒益肾，肾气充则开合如式，血和邪解而痹療矣。肾主骨，气寒益肾，则水足而骨髓充”。可见白芍、地黄两药皆具润补肝肾，滋水涵木，凉血除痹之功。

4 典型病案

患者男性，49岁，2020年8月13日初诊。双耳刺痛，胸骨及两侧肋骨偶发疼痛3年。患者诉3年前无明显诱因出现双耳刺痛，胸骨及两侧肋骨偶发疼痛。于当地医院就诊，诊断为复发性多软骨炎。予以口服醋酸泼尼松片治疗，病情缓解不明显，目前口服醋酸泼尼松片1.5片，现仍诉胸骨及两侧肋骨偶发疼痛，双耳刺痛，口腔易发溃疡，苔白厚，质红脉缓。

处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，土茯苓30 g，土大黄20 g，土贝母10 g，土牛膝10 g，刘寄奴25 g，徐长卿25 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，苏木10 g，骨碎补10 g，杜仲20 g，续断10 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，红景天20 g，黄芪30 g。35剂，每日1剂，分2次服用。

2诊：2020年11月19日。现症见肋软骨偶尔隐痛，较前明显减轻，双耳偶尔短阵刺痛，口腔易发溃疡，性功能欠佳，目前口服醋酸泼尼松片1.5片。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，土茯苓30 g，土大黄20 g，土贝母10 g，土牛膝10 g，刘寄奴25 g，徐长卿25 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，苏木10 g，骨碎补10 g，杜仲20 g，续断10 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，红景天20 g，黄芪30 g，威灵仙15 g，淫羊藿30 g，蛇床子20 g。42剂，每日1剂，分2次服用。

3诊：2021年1月21日。现症见：双耳刺痛好转，肋软骨偶隐痛，口腔溃疡好转，程度较前减轻，性功能好转，目前泼尼松0.5片，纳眠可，二便调，脉缓，苔白厚质红。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，土茯苓30 g，土大黄20 g，土贝母10 g，土牛膝10 g，刘寄奴25 g，徐长卿25 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖虫10 g，苏木10 g，骨碎补10 g，杜仲20 g，全蝎10 g，蜈蚣2条，红景天20 g，黄芪30 g，威灵仙15 g，淫羊藿30 g，蛇床子20 g。42剂，每日1剂，分2次服用。

按语：本案患者证属少阳枢机不利，湿热内阻证。患者主要表现为双耳刺痛，胸骨及两侧肋骨疼痛。因手足少阳经循行耳周，少阳经气郁滞，故而双耳刺痛；少阳胆经行于两胁，胁肋作痛，多责之少阳，故胁痛多属肝木及胆火。肝胆木郁，少阳枢机不利，气机不通，故而胸骨及两胁部位疼痛；湿热蕴毒，故而易发口腔溃疡。叶天士《温热论》曰：“若苔白而底绛者，湿遏热伏也”，梅教授临证之际在四诊合参的基础上详察舌象，以寻求病机之苗窍。薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，苔白，口渴不思饮”，此案患者舌红苔白厚，可辨为湿热之征。《医学心悟》言：“伤寒胁痛，属少阳经受邪，用小柴胡汤。”《丹溪心法》言：“胁下痛，发寒热，小柴胡汤。”由此可见，小柴胡汤用治胁痛，为历代医家推崇备至。考虑本案患者除少阳木郁之外，尚有湿热内伏，蕴而酿毒之象。故而治以和解少阳，清热利湿，解毒通络。在小柴胡汤的基础上合用清热祛湿，解毒通络之四土汤，加入当归、川芎、土鳖虫、苏木祛瘀和血，调气通络；全蝎、蜈蚣走窜行散，解毒剔络，通经止痛；徐长卿祛风胜湿，通络止痛；刘寄奴活血理气，通络止痛；骨碎补入骨，破血补肾以疗骨痛；杜仲入足厥阴肝经，足少阴肾经，荣筋壮骨；续断接续筋骨，散行诸血，通利关节，补精血而理筋骨。红景天、黄芪益气活血。2诊时，患者诉肋软骨偶有隐痛，较前明显减轻，双耳刺痛，口腔溃疡，性功能欠佳，考虑一方面是由于湿热瘀阻，宗筋失养，少阳湿热下注，瘀阻肝络，肝主筋，前阴为宗筋所聚，肝经所过，湿热瘀滞影响性功能；另一方面，“肾主骨”“肝足厥阴主筋，三焦手少阳与膀胱合，膀胱肾腑，表里皆主骨”，可见肾、肝、少阳三焦三者间相通相应，少阳经属胆合肝络肾，少阳郁滞损及肾络，致肾中精伤，因而性功能欠佳，故加淫羊藿、蛇床子温肾填精，引火归元；同时加入辛温走窜、通行十二经脉之威灵仙，以增强除痹祛湿，通络止痛之功。3诊时，患者诉双耳刺痛、口腔溃疡均好转，肋骨偶有隐痛、程度较前减轻，性功能改善，考虑疗效较为显著，故守上方继予42剂以巩固治疗。

5 总结

复发性多软骨炎是各种原因引起的含有软骨组织的结构如耳、鼻、咽喉、关节发生退行性改变及炎症性破坏的疾病。越来越多的证据表明本病发病有自身免疫机制的参与^[5]。RP属于罕见病、难治病，西医主要采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，虽能短期控制症状，但长期使用易导致骨质疏松、感染风险增加及代谢紊乱等不良反应，且对软骨进行性破坏的改善有限。中西医结合治疗RP具有相对安全有效的优势，国医大师梅国强教授创新性地从《黄帝内经》“少阳主骨”理论出发，构建了以“和解少阳、舒发胆气、通达膜窍”为核心，兼以“清热利湿、解毒通络”的辨治体系，在此基础上，酌情配伍风药、虫药、润药以增强疗效。临床对于RP患者，急性期可采用激素冲击联合柴胡四土汤加徐长卿25 g和刘寄奴25 g，有助于快速控制炎症并减轻激素不良反应；缓解期则以柴胡四土汤为主方，将徐长卿、刘寄奴减量至10~15 g，加入生地黄、白芍濡润补益之品，以维持治疗，延缓软骨破坏进展。这种基于少阳理论的中西医结合诊疗体系，不仅为RP治疗提供了新思路，更启示在自身免疫性疾病的治疗中，恢复气机枢转可能比单纯免疫抑制更具根本性治疗价值。“少阳主骨”理论在骨关节炎和强直性脊柱炎等软骨相关疾病中同样具有拓展价值，其核心在于通过调节少阳枢机恢复“三焦-软骨”微环境平衡^[21-22]。对于骨关节炎，少阳枢机不利导致局部关节经络气滞血瘀，表现为疼痛僵硬者，临床可用小柴胡汤加减可缓解关节炎症；而强直性脊柱炎中医属“督脉病变”，少阳胆经与督脉相通，从少阳论治能调和气血、疏解脊柱痹阻，将“少阳主骨”从传统痹证延伸到自身免疫性骨病领域，形成与“肾主骨”互补的理论体系，为自身免疫性疾病的治疗提供了“整体调节-靶向修复”的新范式。未来需要开展多中心RCT研究进一步验证该方案对软骨代谢标志物的长期影响，以完善这一理论体系的科学内涵。