《脑血管病防治指南（2024年版）》数据表明，脑卒中已成为中国成人致死、致残的首位病因^[1]。急性脑梗死（AIS）约占脑卒中的85%~90%^[2]，其发病后3~6个月内运动功能障碍发生率高达55%~75%，其中15%~30% 的患者即使在接受正规康复训练后仍发展为终身残疾^[3]。神经可塑性是AIS后运动功能恢复的基础^[4]。寻找能够克服传统康复训练局限性、增强神经可塑性的康复方案，成为当前研究的热点。

针刺作为中国传统医学特色疗法，可多途径、多靶点发挥干预作用，重塑脑损伤后的神经功能，有效改善运动障碍^[5-6]。重复经颅磁刺激（rTMS）作为无创康复技术，已被证明可以改善脑卒中后运动功能障碍^[7]。已有研究将针刺与rTMS联合应用于AIS患者运动障碍的康复治疗^[8-9]，初步临床观察表明两者可能具有协同作用，但对于其具体作用机制尚缺乏深入且系统的研究探讨。基于此，本研究拟观察针刺联合rTMS对AIS后运动功能障碍的有效性与安全性，并从血流动力学、神经生化标志物、神经电生理反应等多个角度，探讨该联合疗法对神经可塑性的影响机制，为AIS后运动功能障碍康复方案的选择提供依据。

1 对象与方法 1.1 研究对象

选取2022年3月—2025年3月收治的AIS后运动功能障碍患者。采用G*Power 3.1软件进行样本量估算，设效应量d=0.5，α=0.05，检验效能（1-β）=0.9，得出总样本量为128例，考虑20% 脱落率，最终纳入160例。

纳入标准：1）符合西医关于AIS诊断标准^[10]与中医关于“中风”诊断标准^[11]。2）首次发病，病程 < 3个月。3）存在单侧运动功能障碍。4）年龄18~75岁。5）意识清楚，视听功能正常。

排除标准：1）合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍、重度营养不良等。2）合并癫痫、帕金森病等其他神经系统疾病。3）合并恶性肿瘤。4）合并认知障碍、精神障碍性疾病。5）肢体伤残或AIS发病前已存在肢体运动功能障碍者。6）装有心脏起搏器、肢体有金属植入物者。7）正在接受其他中枢神经调控治疗。8）不能耐受本研究治疗方案者。

本研究经过河南省南阳市中心医院医学伦理委员会审核通过（伦理号：20220106013）。采用随机数字表法将160例患者分为联合组与对照组两组，每组各80例。两组患者一般资料比较均无显著差异（P > 0.05）。见表 1。

1.2 研究方法

两组均接受常规治疗，包括控制血脂、控制血糖、降血压及营养神经、改善循环等药物治疗；并依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》接受规范康复训练：功能位摆放、翻身指导、手法按摩、关节被动活动、日常生活能力训练等。每日2次，每次20 min，每周5 d，持续8周。

1.2.1 对照组

给予rTMS治疗。取舒适卧位，保持安静、放松状态。仪器为NK-IC04型经颅磁刺激仪。将设备的线圈中点平面置于健侧大脑半球M1区相切处。磁刺激频率1~5 Hz，强度为80% 运动阈值，每个刺激脉冲时间10 s，间歇期5 s，总脉冲数1 000。治疗操作过程中密切关注患者体征变化，床旁准备抢救设施及药品。每日治疗1次。每周治疗6 d，连续治疗8周。

1.2.2 联合组

在对照组基础上同时应用针刺疗法。AIS后运动功能障碍属中医“中风-偏瘫”范畴，核心病机为“气虚血瘀、脑脉痹阻、筋脉失养”，治疗以“醒脑开窍、益气活血、濡养筋脉”为原则，选穴依据《针灸治疗学》中风中经络的取穴原则，以督脉穴及患侧阳经穴为主。取穴：主穴为百会、风府、大椎、至阳、命门和腰阳关；配穴选取遵循“治痿独取阳明”理论，取患侧肩髃、曲池、合谷、外关、环跳、足三里、阳陵泉、丰隆穴、解溪、昆仑。采用健侧卧位，采用华佗牌针灸针（40 mm×0.3 mm），单手快速进针，均采用捻转手法，平补平泻，留针30 min。每日1次，每周治疗6次。共治疗8周。

1.3 观察指标 1.3.1 临床量表评定

在入组治疗前及治疗结束后，由同一名未参与康复治疗、对分组不知情的康复医生进行功能评定。1）肢体运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）^[12]，包括肢体运动、平衡、感觉等项目，总分100分，得分与功能恢复呈正相关。2）平衡功能：采用Berg平衡量表（BSS）^[13]，包括从座位开始、无支撑站立、无后座坐姿、从站立坐起等14个项目，总分56分，得分与平衡功能呈正相关。3）步行能力：采用Holden功能性步行分级（FAC）^[14]与6 min步行试验（6MWT）评定^[15]，FAC将步行功能状态分为0~5级，0级完全无法行走或需两人以上辅助，1~3级需1人不同程度辅助，4~5级可在平地或其他地形独立行走。6MWT是患者以舒适速度行走6 min的步行距离，可使用辅助器具。4）日常生活活动能力：采用改良Barthel指数（BI），总分100分，得分与日常生活能力成正比。

1.3.2 脑血流动力学

治疗前后采用Multi-DoPX型彩色经颅多普勒超声血流分析仪检测大脑中动脉（MCA）、基底动脉（BA）、椎动脉（VA）血流速度。

1.3.3 神经生化标志物

治疗前后采集空腹静脉血3 mL，以M-15G型台式高速冷冻离心机离心处理15 min。采用酶联免疫吸附法检测脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）水平，试剂盒购自深圳市科润公司。

1.3.4 神经电生理指标

采用TMS测量运动诱发电位（MEP）的潜伏期和波幅，评估皮质脊髓束的活性。患者坐位戴定位帽，电极片贴于下肢胫骨前肌，“8”字形线圈对准M1区，触发单脉冲刺激。连续10次刺激，有5次诱发波幅 > 50 μV时最小磁刺激强度为RMT。以80% RMT阈下刺激诱发动作电位，记录波幅和潜伏期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例和百分比表示，组间比较采用χ²检验；采用Person相关分析变量间的相关性。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组运动与平衡功能比较

两组治疗前FMA、BSS评分比较无明显差异（P > 0.05）；治疗后两组FMA、BSS评分均较治疗前升高（P < 0.05）。组间比较，联合组各项评分均显著高于对照组（P < 0.01），提示联合治疗在改善肢体运动协调性及平衡控制能力方面更具优势。见表 2。

2.2 两组步行能力与日常生活活动能力比较

治疗前两组FAC分级、6MWT距离、BI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组指标均较本组治疗前改善（P < 0.05），且联合组改善更显著（P < 0.01），提示联合治疗可更有效提升患者步行独立性、耐力及生活自理能力。见表 3。

2.3 两组脑血流动力学指标比较

治疗前两组MCA、BA、VA血流速度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组各血管血流速度均较本组治疗前升高（P < 0.05），且联合组升高更明显（P < 0.01），提示联合治疗可更有效改善脑缺血区域灌注，为神经修复提供充足代谢支持。见表 4。

2.4 两组神经生化标志物比较

治疗前两组BDNF、NGF水平无明显差异（P > 0.05）；治疗后两组BDNF、NGF水平均较本组治疗前升高（P < 0.05），且联合组升高更显著（P < 0.01），提示联合治疗可更有效促进神经营养因子释放，增强神经元存活与突触修复能力。见表 5。

2.5 两组神经电生理指标比较

治疗前两组MEP波幅、潜伏期比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组MEP波幅升高、潜伏期缩短（P < 0.05），且联合组改善更明显（P < 0.01），提示联合治疗可更有效提升皮质脊髓束兴奋性及神经传导效率。见表 6。

2.6 脑血流动力学指标与运动功能相关性分析

AIS患者治疗后FMA评分与MCA、BA、VA血流速度均呈显著正相关（r=0.642、0.493、0.475，P < 0.001），即MCA、BA、VA血流速度越快，FMA评分越高，提示脑血流灌注改善是运动功能恢复的重要基础。见图 1、2、3。

2.7 神经生化标志物与运动功能相关性分析

AIS患者治疗后FMA评分与BDNF、NGF水平均呈显著正相关（r=0.450、0.464，P < 0.001），即BDNF、NGF水平越高，FMA评分越高，提示神经营养因子表达增加可显著促进运动功能恢复。见图 4、图 5。

2.8 神经电生理指标与运动功能相关性分析AIS

患者治疗后FMA评分与MEP波幅呈显著正相关（r=0.718，P < 0.001），与MEP潜伏期呈显著负相关（r=-0.736，P < 0.001），即MEP波幅越高、潜伏期越短，FMA评分越高，提示皮质脊髓束功能改善与运动功能恢复直接相关。见图 6、7。

3 讨论

尽管物理治疗、作业治疗等现有康复手段已得到广泛应用，但部分AIS患者在接受常规康复治疗后运动功能障碍仍持续存在。因此迫切需要探索新的康复治疗方案，改善AIS后运动功能障碍的康复效果。本研究观察了针刺联合rTMS应用于AIS后运动功能障碍的疗效，并深入分析其对神经可塑性的影响机制，以期为该康复方案的临床应用提供依据。

本研究结果显示，联合组治疗后各项功能恢复指标（FMA评分、BSS评分、FAC分级、6MWT、BI评分）均高于对照组，证实联合方案治疗AIS后运动功能障碍疗效确切，可有效促进肢体功能恢复，改善运动、平衡、步行功能，提高日常生活活动能力，这与已有研究结论一致。rTMS通过磁刺激信号以脉冲方式作用于皮质区，能够影响脑内代谢和神经元兴奋性，纠正神经元异常活动，促进受损神经的修复。针刺可通过刺激穴位激活外周神经传导通路，促进微循环与代谢，调节脊髓与大脑运动皮质兴奋性平衡，从而改善运动功能。陈迎年等^[8]报道，在脑卒中后偏瘫患者中应用低频rTMS联合分期针刺疗法，治疗后FMA评分及BI指数等指标明显改善。肖鹏等^[16]研究表明，针刺联合rTMS治疗脑卒中后肢体运动功能障碍临床效果显著。黄春莉等^[9]报道，针刺联合rTMS可明显改善脑卒中后偏瘫足下垂患者的步态，调节肌张力，改善运动功能。

AIS后神经元大量死亡，使皮质特定区域丧失功能，是导致长期残疾的主因^[17]。神经可塑性是AIS患者康复的重要机制之一^[18]，上述目前多项研究虽证实针刺联合rTMS治疗AIS后运动功能的效果，但对其神经可塑性机制却缺乏深入探讨。本研究分析了血流动力学、神经生化标志物、神经电生理反应等指标，揭示针刺联合rTMS治疗中，“血流- 生化-电生理”的协同调控对神经可塑性的影响作用。

血流动力学方面，针灸通过刺激特定穴位，能够改善血液循环，显著促进神经修复与再生。针刺通过刺激百会、风府等穴位可通过神经反射机制调节血管舒缩功能，提高局部血流速度，改善脑缺血区域灌注^[19]。针刺百会能有效改善MCA梗死大鼠的病灶面积^[20]。rTMS治疗通过高频刺激运动皮质促进局部血管生成^[21]。两者协同作用可能有助于促进AIS后脑部侧支循环，从而为神经修复提供代谢支持。

神经递质平衡对于调节AIS后大脑信号转导和神经修复至关重要。BDNF、NGF在大脑皮质等区域高表达，在促进神经元生存、分化和突触修复、改善神经元的病理状态中发挥关键作用，是评估神经功能恢复的重要指标。已有研究报道其表达水平与运动功能恢复密切相关^[22-23]。针刺通过激活穴位调控内分泌和免疫反应，改善脑组织能量代谢，促进神经营养因子释放^[24]。Zheng等^[25]报道，头针能提高MCAO大鼠BDNF的表达，减轻脑卒中造成的级联反应。谢青等^[26]报道，针刺疗法可提升BDNF、NGF水平，减轻脑缺血导致的神经细胞受损状况。本研究中，针刺联合rTMS增强AIS后神经可塑性的一个作用途径在于对神经营养物质的有效调节，从而促进突触重塑与神经元存活。

本研究采用TMS-MEP检测方法分析治疗前后运动皮质活性的变化，结果显示，针刺联合rTMS可增强MEP波幅并缩短潜伏期，反映皮质脊髓束兴奋性提升及神经传导效率改善。分析其原因可能为：针刺通过激活穴位引发神经电信号传导，与rTMS的磁场刺激产生叠加效应，共同促进皮质脊髓束神经元兴奋性同步化，增加突触之间的联系，进而提升神经传导的整体效能。

综上，针刺联合rTMS可有效改善AIS后运动功能障碍恢复，其可能通过改善血液循环、调节神经营养物质表达、神经电生理反应的多靶点干预路径促进神经可塑性，从而提升AIS后的内源性神经修复机制，改善运动功能障碍。