反复呼吸道感染（RRTI）是指1年内上、下呼吸道感染次数超出正常范围的儿童呼吸系统疾病^[1]，小儿自汗是指儿童在正常环境及安静状态下，全身或局部无故出汗过多，甚则大汗淋漓的一种病证^[2]。西医认为，反复呼吸道感染的发生可引起自主神经功能紊乱、胆碱酯酶活性异常，造成汗腺异常分泌汗液^[3]，而自汗也是RRTI患儿常见的伴随症状，患儿出汗后未及时止汗和养护，易造成电解质紊乱等不良后果，容易进一步加重呼吸道感染。西医预防RRTI多采用免疫调节剂，长期服用药物患儿依从性较差，停药后病情易反复发作；而自汗多无针对性治疗。中医多采用中药治疗或推拿治疗RRTI患儿的自汗症状，效果显著，与中药相比，小儿推拿治疗手法更易被患儿接受，依从性较好。本研究以肺脾同治为治疗原则选择推拿处方治疗RRTI患儿自汗症状，探讨其疗效，并完善推拿治疗方案。经临床观察，肺脾同治推拿手法可有效改善自汗症状，并降低患儿反复呼吸道感染次数、缩短呼吸道感染病程。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2023年1—12月上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科门诊RRTI兼自汗患儿84例，中医辨证为肺脾气虚证，按照区组随机将其分为治疗组和对照组，其中治疗组42例，男20例，女16例（共脱落6例）；平均年龄（4.44± 1.25）岁，平均体质量（18.74±3.13）kg，反复呼吸道感染次数平均每年（7.61±1.90）次。对照组42例，男22例，女16例（共脱落4例）；平均年龄（4.32± 1.34）岁；平均体质量（17.67±2.96）kg；反复呼吸道感染次数平均每年（8.03±2.06）次，差异均无统计学意义（P < 0.05），两组具有可比性。本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会批准（批准文号：2021-013）。

1.2 诊断标准

1）反复呼吸道感染诊断标准：符合2008年2月中华医学会儿科学分会在《中华儿科杂志》上发布的《反复呼吸道感染的临床概念和处理原则》^[4]中小儿RRTI的诊断标准。见表 1。

2）自汗诊断标准：参照《24个专业104个病种中医诊疗方案（试行）》（2012年版）^[5]中小儿汗病中自汗的诊断标准及辨证标准：不因外界环境影响，在头面部、颈胸部、四肢部或全身汗出。

3）中医诊断标准：符合国家中医药管理局2010年颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中关于RRTI肺脾气虚证的证候诊断^[6]。屡受外邪，咳喘迁延不已，或愈后又作，面黄少华，纳呆食少，倦怠乏力，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇口色淡，舌质淡红，脉弱，指纹淡。其中主症为体虚易感，咳喘迁延不已，或愈后又作。兼症有：①面黄少华；②纳呆食少；③倦怠乏力；④大便溏薄或秘结；⑤盗汗。舌脉指纹：①舌质淡红；②苔薄白；③脉弱或指纹淡。

1.3 纳入标准

1）符合儿童反复呼吸道感染恢复期中、西医诊断标准。2）患儿年龄2~14岁。3）患儿监护人知情并同意本研究。4）治疗前1个月内未使用扶正固表类药物及免疫制剂。

1.4 排除标准

1）有其他系统严重疾病者。2）有原发性多汗症者、因炎热、衣被过多、运动等生理性多汗者。3）手法操作部位有严重皮损或皮肤病者。

1.5 脱落与剔除标准

1）患儿因个人原因自行退出。2）失访：因较差依从性、不良事件等原因退出的病例。3）出现严重并发症者。4）病例选择不符合纳入标准，符合排除标准。5）未曾参与治疗。6）在随机化之后没有任何数据。7）因患儿自身原因中断治疗者。8）治疗期间出现其他疾病或夹杂症，接受治疗者。

1.6 治疗方法

本研究采用区组随机化方法，将84例患者按就诊顺序编号后，按1∶1分配原则，使用SPSS 26.0软件设定种子数生成随机序列。区组大小设定为4例，以维持组间动态平衡并降低预测性^[7]。随机分配表由不参与本次研究的第三方人员保管。全部84例患者被随机分入改良肺脾同治推拿治疗组（42例）、常规肺脾同治推拿对照组（42例）。由于推拿需要医师与患儿直接接触，故本研究采用非盲法试验。

1.6.1 对照组

采用全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《小儿推拿学》（中国中医药出版社）中治疗小儿感冒推拿处方^[8]，并补充辨证施治中脾胃相关手法：开天门、推坎宫、揉太阳各50次，清肺经200次，拿风池5次，黄蜂入洞50次，补脾经100次，揉中脘100次，揉足三里100次，捏脊3遍。每次治疗重复实施，共15 min。以冬青膏为推拿介质。每周治疗2次，每次治疗间隔3~4 d，共治疗8周。

1.6.2 治疗组

在对照组的治疗基础上，联合予以基于“肺脾同治”理论选择推拿治疗小儿自汗穴位：揉小天心100次，退六腑100次，分手阴阳100次，推三关100次，运内八卦100次，清天河水100次。每次治疗重复实施，共20 min。治疗频率及介质同对照组。

1.7 观察指标

观察患儿治疗前后两组患儿自汗的临床总有效率，分析对比两组自汗评分、自汗部位、反复呼吸道感染次数、病程，对其症状积分进行比较；分析比较两组治疗前后中医证候积分，治疗结束后4个月进行随访，记录自汗评分、反复呼吸道感染次数、病程并进行对比。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效判定标准》和《22个专业95个病种中医诊疗方案》观察治疗结束时RRTI患儿自汗的总有效率。评价标准见表 2。

1.9 统计学方法

数据分析采用SPSS26.0统计软件处理，计量资料符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布计量资料采用中位数和四分位数间距[M（P₂₅，P₇₅）]进行统计描述。计数资料采用率表示。数据不符合正态分布则采用秩和检验，两组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验，组内多个时间点采用Kruskal-Wallis秩和检验，组内两两比较采用Wilcoxon秩和检验。重复测量计量资料若符合正态分布且方差齐，采用重复测量方差分析；若不符合正态分布或方差不齐采用广义估计方程分析。此次研究中以P < 0.05为差异有统计学意义。计数资料以样本频数或率表示，组间比较采用卡方检验。等级资料采用卡方或秩和检验。

2 结果 2.1 有效率比较

本次研究临床疗效主要指标为肺脾同治推拿手法治疗RRTI患儿自汗的临床总有效率。其中治疗组共36例，痊愈20例，显效13例，有效0例，无效3例，总有效率为91.6%；对照组38例，痊愈9例，显效11例，有效0例，无效18例，总有效率为52.6%。治疗组脱落6例，对照组脱落4例，治疗组中2例患儿因距离问题未能坚持治疗，对照组中1例患儿治疗7次后治疗间隔时间过长而脱落。其余7例患儿因感染不同流行病如甲流、支原体肺炎、新型冠状病毒等而中止治疗后脱落。治疗后两组临床疗效差异有统计学意义（P < 0.05）。见表 3。

2.2 自汗评分及部位比较

结果显示，治疗组与对照组治疗前自汗评分组间对比差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；治疗组与对照组患者治疗前、治疗后、随访时分布存在时间效应（Wald χ²= 11.734，P=0.001），治疗组与对照组存在组别效应及交互效应（Wald χ²=124.78，P < 0.001；Wald χ²=30.787，P < 0.001）。两组治疗后、随访时与本组治疗前差异均有统计学意义（P < 0.05）。治疗组与对照组相比分数降低明显，治疗组治疗后、随访时自汗评分均低于对照组（P < 0.05）。提示治疗组治疗自汗疗效优于对照组。见表 4。

经χ²检验，两组治疗前自汗部分比较差异无统计学意义（χ²=0.513，P > 0.05）。两组治疗后自汗部位比较差异具有统计学意义（χ²=23.32，P < 0.001），治疗后两组头汗占比较高，均高于40%，对照组中全身汗占比为36.84%，背汗与汗出正常占比较低，提示治疗组治疗后全身出汗症状改善明显。见表 5。

2.3 反复呼吸道感染次数及病程比较

结果显示，治疗前，治疗组和对照组的半年内呼吸道感染次数比较差异无统计学意义（P > 0.05），随访时两组组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗前至随访时两组内比较差异有统计学意义（P < 0.001），治疗后较治疗前两组的呼吸道感染次数均有减少。见表 6。

治疗前，两组呼吸道感染平均天数比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性；治疗前至随访时治疗组与对照组组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗前后两组组内比较差异有统计学意义（P < 0.05），治疗后较治疗前两组的呼吸道感染病程均有减少。见表 7。

2.4 中医证候积分量表比较

结果显示，治疗前后、治疗前与随访时比较，治疗组与对照组总分及各中医单项证候中，反复外感、面色萎黄、面色无华、食欲不振、倦怠乏力、咳嗽、咳痰、便溏、口淡、盗汗以及总分差异时间效应有统计学意义（P < 0.05）；治疗前后治疗组和对照组的纳呆时间效应无统计学意义（P > 0.05）。治疗组与对照组各单项评分组别效应差异均无统计学意义（P > 0.05）；两组总分组别效应有统计学意义（P < 0.05）。见表 8。

3 讨论

自汗是小儿常见病症，同时也是RRTI患儿常见兼证之一，现代研究认为自汗是由于交感神经过度兴奋引起汗腺功能亢进，见机体全身性、偏侧性或局限性汗出过多的一种疾病，汗液流失过多会导致体液电解质失衡，营养物质过度流失，易引起其他疾病^[9]，自汗失于养护易造成反复外感。西医研究认为RRTI的发生多与患儿免疫力、遗传因素、环境以及喂养方式等有关，其中患儿免疫功能异常或下降是本病发生的主要原因^[10]，免疫细胞的功能障碍通过干扰体液免疫反应促进反复呼吸道感染的发展^[11]。相关研究表明，多汗的发生除与交感神经异常兴奋有关，微量元素的缺乏也与多汗的关系密切，研究表明内分泌紊乱、维生素D缺乏会导致患儿多汗^[12]，而微量元素的缺乏同样也是反复呼吸道感染的危险因素之一^[13]，朱瑛等^[14]认为儿童体内的维生素D含量水平降低与患儿机体免疫障碍有关；相关研究表明维生素A、维生素E的缺乏会影响免疫淋巴细胞分泌，造成患儿免疫功能降低^[15]。患儿体内微量元素的缺乏会导致相关免疫细胞功能受损，影响患儿的免疫功能。通过分析RRTI与自汗的关系，西医认为两者发病机制相互关联，因此，在治疗RRTI的同时应改善患儿自汗症状。RRTI在缓解期多选择细菌裂解物抗原B、多菌株益生菌等药物进行预防治疗^[16-17]，急性期以抗炎、抗感染治疗为主，但对于自汗等并发症，临床上治疗方案较少，外用止汗剂如六水氯化铝通过堵塞汗腺导管止汗，口服药如抗胆碱能药物存在不良反应，家长接受度较低^[18]。

中医中无反复呼吸道感染的病名记载，但依据其病因病机和临床症状可归属于“虚人感冒”“咳嗽”“伤风”等范畴，也可归于“自汗”^[19]。分析反复呼吸道感染和自汗的病因病机，可以发现其发病与肺脾功能虚弱关系密切，小儿先天生理特点决定了小儿肺脾功能易出现异常，肺常不足，正气内虚，易受外邪侵袭；开阖失司，不能固护肌表，加之小儿常饮食不节，运化失司，致机体卫气化生不足，水谷精微生成受阻，母病及子，肺脾功能失调，腠理疏松，卫表不固，导致自汗。而自汗日久不愈，会导致患儿更易受外邪侵袭，则致呼吸道感染发病频繁、病程延长甚则病情加重引发其他疾病。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，系统说明了肺脾功能与津液输布之间的关系，古代医家从肺脾论治，补肺气的同时扶土益气，“虚则补其母”，以培土生金^[20]。通过文献分析^[21]，RRTI非急性期的病位证素以肺、脾为主，其基础证型主要为肺脾气虚证，主要症状中包括自汗。相关研究表明，RRTI的发生与肠道菌群关系密切，相互作用^[22]，故本病以肺脾同治为治疗原则。

小儿推拿作为中医外治法常见的治疗方式，能有效提高反复呼吸道感染患儿中血清免疫球蛋白（Ig）A、IgG、CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺、CD4⁺/CD8⁺等水平，对患儿免疫功能起到调节作用^[23]；相关研究表明推拿可抑制C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF- α）等炎症因子的过度表达，起到一定的抗炎效果^[24]，提示推拿是防治RRTI的有效治疗方式之一，尤其是在缓解期治疗应用广泛^[25]，提高免疫功能。近年来，小儿推拿治疗反复呼吸道感染成为多数家长的选择，且疗效明显，接受度及依从性更高。小儿推拿被认为是基于诱导和激活原免疫抗体或因子对病原体起作用，以达到增强患儿体质，改善RRTI发病频率及相关伴随症状^[26]。

分析古代文献对自汗的治疗方案，以补益肺脾肾三脏、调节阴阳为主要结果，根据“肺脾同治”治则选择揉小天心、退六腑、分手阴阳、推三关、运内八卦和清天河水作为治疗组的改良治疗方案。分手阴阳在古代著作文献中称为“分阴阳”，骆如龙的《幼科推拿秘书》提及“盖小儿之病，多因气血不和，故一切推法必先从阴阳分起”，用于治疗阴阳不调、气血不和所致病症^[27]，自汗多为阴阳失和，营卫失调，调整阴阳对治疗自汗具有明显疗效。运内八卦可平衡阴阳、运行气血、调理脏腑^[28]，具有宽胸利膈，理气化痰的疗效。六腑位于前臂尺侧，自阴池至肘直线上，性寒凉，临床使用推三关常搭配使用退六腑，以平衡阴阳。推三关可温阳止汗，补气行气，搭配使用退六腑以平衡阴阳，助气活血，通经活络，解表补虚^[29]，现代研究表明推三关可以通过调节副交感神经活动促进5-羟色胺分泌调节、促进TNF-α表达下降以调节免疫^[30]；小天心、天河水协调脏腑气机，平衡阴阳。诸穴合用，通过调节阴阳、健脾补肺以改善RRTI患儿合并的自汗症状。配合对照组治疗方案中开天门、推坎宫、揉太阳、拿风池以疏风开窍、解表达邪；补脾经、清肺经健脾扶中、补虚扶正；揉中脘穴促进平滑肌收缩，健脾化滞^[31]；按揉足三里可能促进肠系膜淋巴结分化，调节白细胞介素（IL）-1β、TNF-α、CD4、CD8及SIgA表达水平^[32]；捏脊对背部进行刺激，由感受器以蛋白及神经肽类物质的形式传入下丘脑室旁核刺激脊柱两旁的交感神经，通过对中枢和周围神经的刺激，引起体内神经体液变化，抑制乙酰胆碱分泌，降低突触后膜的刺激，抑制汗腺分泌汗液进而改善自汗^[33]，改良治疗方案补充完善常规治疗方案中不能有效改善自汗症状，联合应用起到补益肺脾，扶正祛邪的功效，增强患儿体质、提高患儿免疫力，降低感染频率，改善RRTI症状。

本研究结果显示，治疗组和对照组的总有效率比较差异有统计学意义，提示治疗组治疗自汗的效果优于对照组。治疗组与对照组治疗前自汗评分组间对比差异无统计学意义，两组基线具有可比性；治疗后和随访时组间差异有统计学意义，治疗组治疗前后自汗部位与对照组相比改变明显，说明治疗组的治疗后疗效及远期疗效优于对照组，改良治疗方案疗效显著，有效改善患儿自汗部位；两组治疗方式对RRTI的治疗效果均较为显著，经治疗后至随访时患儿反复呼吸道感染次数及病程均减少，提示肺脾同治推拿手法可有效增强患儿免疫力，改善患儿体质。以“肺脾同治”理论为指导的两组治疗方案均对中医症候中反复外感、面色萎黄、面色无华、食欲不振、倦怠乏力、咳嗽、咳痰、口淡、盗汗具有明显疗效，且两者疗效差异不明显，对纳呆两组均无显著疗效；并且两组患儿经治疗后不会因时间推移明显影响治疗效果。考虑推拿手法主要以改善呼吸道症状为主，而脾虚导致纳呆可能需要长期治疗，因此疗效显著性不明显。两组治疗后均可以有效改善反复呼吸道感染产生的兼证，说明两组治疗方式均能起到治疗作用。

本研究进一步补充并完善RRTI患儿的小儿推拿治疗方案，针对自汗这一常见兼证完善治疗手法，并且论证肺脾同治治疗理论的有效性，值得临床应用。但本研究仍存在一定局限性，主要集中于对自汗评分和出汗部位的评估，缺乏对出汗时间、伴随症状和生活质量等方面更为细致的评估指标，对于患儿的基础情况如患儿饮食习惯、生活环境等记录尚不全面，随访时间较短，样本量较少，存在季节性或传染性疾病等多方面影响，在之后的研究中，将进行大规模、多样本、长期随访，完善自汗患儿的基本情况以期排除相关干扰因素对疗效的潜在影响，对自汗症状进行更为全面评估，以更准确地反映治疗效果，提高结果可信度，并完善基础研究，进一步探讨推拿治疗自汗的作用机制。