常染色体显性遗传性多囊肾病（ADPKD）是一种遗传相关的系统性疾病，尤以肾脏表现为重。在中国，ADPKD是最常见的遗传性肾脏疾病，患病率为1/2 500~1/1 000，影响125万人^[1]。ADPKD导致了7%~10%的终末期肾脏病（ESRD）。半数的ADPKD患者常在60岁或之后发展为ERSD，生活质量和生命安全受到严重威胁。随着诊断技术逐渐提升，ADPKD确诊率得到提高，同时也丰富了对ADPKD的理解^[2]。托伐普坦作为一种血管升压素V2抑制剂，可以通过抑制环磷腺苷（cAMP）的形成来延缓ADPKD进展，是目前唯一被指南推荐的药物^[3]。但其价格昂贵，且相关研究提示托伐普坦治疗ADPKD存在多尿症、急性肝毒性、急性肾损伤、痛风等风险^[4-5]。

慢性肾脏病“肾虚血瘀论”与“补肾活血法”由国医大师张大宁教授在1978年率先提出，历经数十年发展，可以总结概括为：肾虚血瘀是各类慢性肾脏病（或某些特定阶段）共同的核心病机；“补肾活血法”切合“肾虚血瘀论”的病机认识，符合慢性肾脏病治疗的基本规律，目前已经成为中医药治疗慢性肾脏病的基本原则^[4]。笔者结合现代研究，尝试探讨了基于“肾虚血瘀论”和“补肾活血法”治疗ADPKD的临床思路，提出ADPKD的核心病因是“先天不足，后天损伤”，将疾病进展规律归纳为“初病脾肾，中及肝肾，末期戕害多脏腑，而肾虚血瘀贯穿始终”，通过补肾活血法可有效改善患者肾功能，延缓疾病进展，为ADPKD的中医治疗提供了新的视角和方法。

1 肾虚血瘀论与ADPKD

中医典籍中没有ADPKD的对应病名，根据该病临床表现，多将其归纳为“肾胀”“积聚”“腰痛”“尿血”等疾病^[6-7]。中医文献对ADPKD的病因病机研究较少，对于其病理生理机制的认识，主要是对其不同发展阶段所表现的症状的认识，但与“肾虚血瘀”始终密切相关。

ADPKD的肾虚主要表现为肾精亏虚、肾气不足。《素问·上古天真论》中提到：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·六节藏象论》也说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾所藏之精，包括先天之精和后天之精。肾精亏虚导致肾的封藏功能失常，精气外泄，形成积聚。肾精亏虚和肾气不足则推动无力，水液代谢失常，导致气血运行不畅，形成血瘀，瘀阻脉络，进一步加重积聚的形成和发展。

国医大师张大宁教授在长期临床实践中认识到，肾虚血瘀是衰老及慢性疾病特别是慢性肾脏病的共性病机^[8]。“肾虚血瘀论”不是简单的肾虚与血瘀，而是肾虚必兼血瘀，血瘀加重肾虚，病程日久，互为因果，密不可分，两者共同导致肾虚血瘀证。肾虚血瘀在ADPKD的发病、进展以及最终发展为ESRD的整个过程中始终起着关键作用^[6]。最新发布的《KDIGO 2025 ADPKD评估、管理与治疗临床实践指南》指出，致病基因、多囊蛋白-1基因（PKD1）突变类型、男性、肥胖以及盐摄入与ADPKD的严重程度相关^[7]。笔者将围绕“肾虚血瘀论”与“先天不足、后天损伤”对此进行详细阐述。

1.1 先天不足与ADPKD

作为一种遗传性肾脏疾病，50%的患者存在ADPKD家族史^[9]。基因型-表型相关研究表明，基因和突变类型是该病临床变异性的关键因素。PKD2突变患者的肾脏预后较PKD1突变患者相对良好^[3]。在不同的ADPKD队列中，提示PKD1突变类型与ADPKD严重程度的不同结局指标之间关系密切^[5]。由此可见ADPKD的发病与遗传因素的相关不仅仅影响疾病发生，还影响疾病发展乃至进入到ESRD的时长，这符合中医学“肾主先天”的理论，当“责之于肾”。

《灵枢·决气》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”《素问·金匮真言论》称：“夫精者，身之本也。”李中梓在《医宗必读》对“肾为先天之本”有充分的描述：“故肾为脏腑之本，十二脉之根……而人资之以为始者也。故曰先天之本在肾。”肾为先天之本，主藏精，司生长发育与生殖。先天之精，禀受于父母，充实于后天，包括与生俱来的生命物质和生殖繁衍的基本物质，肾精的盈亏直接影响人体的生长发育、生殖及脏腑功能的盛衰。

1.2 后天损伤与ADPKD

后天损伤主要可包括饮食不节、劳倦过度、情志内伤、外感风寒等因素。这些因素可以直接损及肾或通过其他脏腑累及肾，加重肾精亏损和气血运行不畅，形成瘀血并最终导致ADPKD。在这个病机假说体系里，笔者也很重视脾胃为“后天之本”的作用^[10]。脾胃受纳水谷，运化精微，分清泌浊，以生成气血津液而奉养周身，故称为“生化之源”。《素问·痹论》中提到：“饮食自倍，肠胃乃伤。”长期饮食不节，特别是过食肥甘厚味，损伤脾胃，导致气血运行不畅，脾胃运化失调，酿生水湿、痰饮、浊毒等病理产物，布散周身，累及于肾。病久入络，瘀阻肾络。

《素问·宣明五气篇》中提到“咸入肾”“咸走血，血病无多食咸”。过量的盐摄入会导致水液代谢紊乱，增加肾脏的负担^[11]。咸味属水性寒为阴，血亦属水为阴。一则咸味寒，寒凝血瘀；二则两者同属水为阴，同气相求，同味相生，血与咸相得则凝。长期过食咸味之品，咸寒凝滞血脉，血脉瘀阻，血行不畅，导致瘀血内停于肾。

1.3 肾虚血瘀与“先天不足、后天损伤”

解释ADPKD发病的“二次打击”学说认为，患者从父母遗传的突变基因杂合子并不足以引起肾囊肿的发生。除先天遗传因素外，患者后天在毒素、感染等环境因素的“二次打击”下，部分肾小管细胞又发生体细胞突变，引起多囊蛋白复合体和肾脏纤毛功能障碍时才导致ADPKD的发生^[12]。

这一学说与中医的先后天关系理论相对应。陈士铎在《外经微言》曾这样概括：“先天之气不交于后天，则先天之气不长；后天之气不交于先天，则后天之气不化。”先天禀赋决定了个体的体质和遗传特征。ADPKD患者的等位基因缺失，是先天禀赋异常的表现。这种异常，使得个体在饮食不节、劳倦过度等后天损伤因素下，脾气受损，气虚血瘀；脾气虚弱，无法正常运化水谷精微，导致气血生化不足，进而影响到血液的正常运行，形成血瘀。血瘀会进一步加重气血运行的障碍，导致脏腑功能失调，形成恶性循环而导致积聚进一步加剧，最终进入ESRD^[13]。总的来说，“先天不足，后天损伤”为ADPKD的核心病因，“肾虚血瘀”为关键病机贯穿始终。见图 1。

2 从“肾虚血瘀贯穿始终”阐述进展规律

ADPKD是一种系统性疾病，涉及诸多脏器，可以总结为“初病脾肾，中及肝肾，末期戕害多脏腑，而肾虚血瘀贯穿始终”。“虚、瘀、毒”的动态发展，是ADPKD从轻到重进展的关键^[14]。肾虚的演变，由肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败；血瘀的演变，由血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结；湿毒的演变，由湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛。通过“肾虚血瘀论”对ADPKD的不同病理阶段的病机有了更加清楚的认识^[14]。

2.1 脾肾亏虚，痰瘀交阻

ADPKD的病位在肾，脾肾相济，肾为先天之本，脾为后天之本，两者共为人体之本。诸多因素耗伤脾肾，使脏腑功能失调。患者先天之肾精素亏，肾亏日久，则肾阳不足，命门火衰，火不暖土，脾肾阳虚。肾阳虚衰，蒸化无权；脾阳不振，运化无度。土不制水，气化失司，水液代谢失常，水湿内蕴，聚湿成痰。一则痰阻肾络，所谓久病入络，气机不利，必生瘀血。二则肾气虚则封藏失职，精关不固，精血游溢；肾阴虚则相火妄动，热迫血行，游溢脉外；脾气虚则无以固摄，脾不统血，所谓“离经之血变为瘀血”，进一步引发气血运行不畅，气滞血瘀，“血不利则为水”，导致肾虚血瘀交结，形成多囊肾。

脾肾亏虚与血尿的发生也密切相关。血尿是ADPKD常见并且难治的一种表现。脾肾亏虚是血尿发生和进展的必要条件，因虚致瘀，脉络瘀阻，血溢脉外。同时离经之血即是瘀血，一虚、一瘀互为因果^[15]。因此，瘀血既是肾虚的原因，又是加重肾虚的关键，两者在ADPKD发病的全过程中呈现肾虚血瘀证血尿表现^[16]。

2.2 肝肾亏虚，瘀血阻络

肝肾同病是ADPKD患者中期常见的病理状态。肝肾同病，则相互影响，相互加重。《素问·阴阳应象大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝。”肝肾二脏，乙癸同源，同居下焦。而肾藏精，肝藏血，精聚为髓，髓化为血。精血同源，损则同损，益则同益。肾精不足，不能滋养肝血，即“水不涵木”，导致肝血亏虚。肝血亏虚，肝失濡养，肝气不能条达，导致肝气郁结，气血瘀滞。阻于肾络，则产生多囊肾；阻于肝络，则导致多囊肝。

约80%的ADPKD患者在肾功能显著降低前即出现高血压^[17]，并且出现高血压后，患者的肾损伤会出现明显加重^[8]，这是ADPKD患者中期常见的肾虚血瘀表现。患者肾精素亏，水不涵木，则肝血生化无源，肝不藏血，导致肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢于上，导致血压升高。患者还常表现为腰膝酸软、耳鸣、夜尿增多、面色晦暗、舌质淡暗等肝肾亏虚的症状，同时伴有刺痛、肿块、出血、舌质暗或舌下络脉瘀阻、脉涩等血瘀的表现。这些症状反映了肝肾亏虚，瘀血阻络的病理状态。

2.3 肾元衰微，瘀毒互结

“肾元衰微，瘀毒互结”是ADPKD发展到ESRD的病机。肾司二便，随着病程病情的发展，肾元衰微，瘀毒互结，二便失司，湿浊毒邪不得排出，滞留于体内。泛于肌表，则面色黧黑，皮肤干枯失荣、瘙痒；浊毒上逆，阻碍清阳，患者出现恶心、头晕；结于下焦，则便溺不通，浊毒壅塞^[18]。临床可见血肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率下降，尿量减少甚至无尿。舌脉表现为舌质紫暗或有瘀斑，舌下络脉瘀阻明显；脉象细涩或弦细^[19]。见图 2。

3 补肾活血法与ADPKD

补肾活血法由国医大师张大宁基于肾虚血瘀论首创，对于治疗慢性肾脏病有独特的认识和明显疗效^[20]。通过补肾活血，祛湿降逆排毒，从而达到治疗慢性肾脏病的目的。笔者将从补肾活血法的学术思想出发，总结治疗ADPKD的思路。

3.1 补肾活血，健脾益肾

补肾益气，是“补肾活血法”治疗ADPKD的基本原则^[21]。ADPKD患者初期常无明显症状，当以补肾为主，通过补肾益气，可以固本培元，增强肾脏的自我修复和代谢功能，并通过补益肾气，气推血行，以解气滞血瘀。

补肾活血法治疗ADPKD首重平补肾气，重用生黄芪^[22]，取其性微温，味甘特点，又可逐五脏间恶血，补肾脏之元气。金元时期的名医张元素，将黄芪总结为“补诸虚不足、益元气、壮脾胃、去肌热、活血生血”的五大作用。补肾活血法选择大剂量生黄芪与活血药合用，取王清任补阳还五汤之法。气为血之帅，黄芪在补益肾气的同时，又可推动气血运行进而达到活血通脉的效果。血行通畅，则瘀水自消。

3.2 补肾活血，滋补肝肾

随着ADPKD的发展，肝肾同损，痰瘀内结，治当补益肝肾，活血化瘀。五味子是补肾活血法治疗ADPKD常用之品^[23]，其味酸、性温。《神农本草经》认为五味子可以主治“劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精”。此外，五味子还可以沟通肾和肺、肝二脏。《本草求原》记载“五味专精于肝，而交合肺肾”。肺为水之上源，可以通调水道、朝百脉，同时又为肾之母脏，与肾共主水液。五味子可以帮助肺气下降，使充足的肺气化生肾精而补肾填精，帮助肾向上沟通，肾精化气而肺气充盛，而肺气和肾精的转化，以肝为枢纽。五味子味酸甘，与黄芪配伍，取酸甘化阴之法，加强了酸甘化阴养肝柔肝的作用，同时又能滋补肾精、涩精止遗，体现了肝肾同治的思想，为历代医家所推崇^[24]。

ADPKD中期日久，久病入络，肾虚血瘀进一步加剧。丹参因其苦泄，主入血分，为历代医家治疗血行不畅、瘀血阻滞之要药。《神农本草经》记载，丹参可以“破癥除瘕，止烦满，益气”，功擅活血化瘀、去瘀生新。川芎性温，为“血中气药”，因其辛香行散，既能活血化瘀，又能行气通滞，擅长通达气血，能“下调经水，中开郁结”，又擅长止痛，为治气滞血瘀诸痛证之要药。当归、川芎配伍，源自名方四物汤，血虚有滞、血虚有寒者，尤其适用^[25]。

3.3 补肾活血，通腑泄浊

ADPKD发展到ESRD期，浊毒泛滥，血瘀不得行，水液不得化，毒素不得排。大黄因其能推陈致新，安和五脏，为补肾活血法祛湿降逆治标之代表药。大黄因其苦寒直下的特点，可以将体内残留的邪毒从胃肠道排出，给邪气以出路，减少了其对肾脏的损伤，起到了以通为补的效果。大黄又可下瘀血血闭，泄壅滞水气，推陈致新如平祸定乱，有将军之效。补肾活血法在使用大黄时常将大黄与大黄炭并用，炮制后的大黄炭性温、效缓，与生大黄合用，可以起到活血不留瘀，祛邪不伤正的效果^[26]。大黄、大黄炭与黄芪合用，是补肾活血法治疗ADPKD“补虚不忘泻实，泻实切勿伤正”之理。

茵陈失笑散是国医大师张大宁首创经验方。在失笑散基础上改蒲黄为蒲黄炭，加用一味茵陈。引《医宗金鉴·删补名医方论》中的论述“方用灵脂之甘温走肝，生用则行血”，改用蒲黄炭在化瘀止痛的同时起到吸附肠道毒素、减轻肠道刺激的作用，加用茵陈之辛苦微寒，利胆退黄。茵陈失笑散推陈致新，是补肾活血法慢性肾衰系列方之一^[27]。以活血祛瘀方与清热利湿药配合使用，在几十年的临床实践中充分体现了其逐瘀祛湿、降浊排毒的疗效^[28]。

4 辨证论治

ADPKD患者早期症状较轻，常见脾肾亏虚，痰瘀交阻证。主要表现有疲倦乏力，食欲不振，大便溏薄，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。治疗以补肾活血、健脾益肾为法，常用补中益气汤合二陈汤加减。脾肾阳虚较重者常加山药、山茱萸等，以温补脾肾；脾虚重者加党参、茯苓等，健脾益气，以增强脾胃运化功能；痰浊重者加陈皮、竹茹等，以理气化痰；食欲不振者，加鸡内金、麦芽等以健胃消食；大便稀溏者，加肉豆蔻以涩肠止泻。

患者中期肝肾亏虚，瘀血阻络证多见，症见腰膝酸软，夜尿频数，头晕耳鸣，不寐，胁肋胀痛，舌质暗，有瘀斑，脉弦细。治疗以滋补肝肾，活血化瘀为法。常用六味地黄丸合血府逐瘀汤加减。肝肾阴虚较重者常加女贞子、墨旱莲，以补益精血，滋养肝肾；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生以补肾强腰；夜尿频繁者，加菟丝子、沙苑子等以固精缩尿；不寐者，加合欢花、柏子仁以养心安神；肝气郁结者，加柴胡、郁金、枳壳等，以疏肝解郁，调畅气机。

患者晚期肾功能进一步下降，乃至进入ESRD。此为肾元衰微，瘀毒互结。主要表现有面色黧黑，皮肤瘙痒，恶心呕吐，舌质紫暗，苔厚腻，脉沉细涩。治疗以补肾活血，逐瘀解毒为法。代表方剂为参芪益气汤合茵陈失笑散加减。血瘀重者，加三棱、莪术等，以破血逐瘀消癥；溺毒重者，加蒲公英、败酱草等，以清热解毒；水肿明显者加冬瓜皮、大腹皮等以健脾利水。

5 典型病案

患者女性，52岁。主诉：发现泡沫尿20年，血肌酐升高2年。现病史：患者于2003年发现泡沫尿，无明显肉眼血尿，无其他不适，就诊于当地医院诊断为ADPKD，未予重视。2021年2月患者出现泡沫尿明显增多，无明显肉眼血尿，伴有呕吐，就诊于当地医院，查超声：肾囊肿，遂就诊于北京大学第一医院，查尿蛋白（2+），尿隐血（2+），血肌酐189.69 μmol/L，超声提示：肾囊肿（右侧较大为66.6 mm×58.9 mm，左侧较大为63.9 mm×34.2 mm），诊断为：ADPKD慢性肾脏病。予口服托伐普坦治疗，规律复查，其间复查尿蛋白和隐血大多阴性，偶见阳性。2023年4月复查：尿蛋白阴性，尿隐血（+），尿微量白蛋白47.3 mg/L，血肌酐217 μmol/L，尿素氮11.58 mmol/L。患者现为行进一步治疗就诊。刻下：泡沫尿，无明显肉眼血尿，夜尿1次，无尿量减少，无水肿，偶有恶心，无发热、腹痛腹泻等不适，纳可，眠可，大便可。既往史：高血压5年，最高血压140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），目前口服苯磺酸氨氯地平，每次5 mg，每日1次，血压控制在120/80 mmHg。发现血糖升高5年，目前口服二甲双胍，每次0.5 g，每日2次，目前空腹血糖6~7 mmol/L左右，餐后未测。高脂血症病史5年，目前口服瑞舒伐他汀治疗。无食物药物过敏。家族史：哥哥、女儿、小侄子有ADPKD病史。西医诊断：常染色体显性遗传性多囊肾病，慢性肾脏病4期。中医诊断：慢肾衰，肾虚血瘀证。2023年9月28日，初诊：肌酐235.23 μmol/L，舌暗，苔白腻，舌下络脉紫暗，脉弦滑。方药：生黄芪30 g，五味子30 g，丹参15 g，川芎15 g，大黄10 g，大黄炭10 g，五灵脂10 g，蒲黄炭10 g，蒲公英20 g，败酱草20 g，枳壳20 g，半枝莲20 g，鬼箭羽20 g，海藻20 g，金钱草10 g，海金沙10 g，鸡内金10 g，石斛10 g，吴茱萸10 g，肉豆蔻10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2023年10月28日，2诊：肌酐160 μmol/L，舌淡暗，苔薄白，边有齿痕，舌下络脉紫暗，脉弦滑。在原方基础上去金钱草、海金沙、鸡内金；加大腹皮10 g，冬瓜皮10 g以利水消肿，加萹蓄15 g，瞿麦10 g以利尿通淋，五倍子10 g以收敛固涩；改大黄炭20 g以增强通肠解毒之效。

2023年11月25日，3诊：肌酐155 μmol/L舌淡暗，苔薄黄，脉弦滑。改萹蓄20 g，瞿麦20 g以清热利尿通淋，患者正气日复，改五灵脂15 g，蒲黄炭15 g以活血化瘀；加竹茹10 g，陈皮10 g以理气化痰，加三棱10 g，莪术10 g以破血逐瘀消癥。

后患者定期复查，肌酐波动于155~160 μmol/L，血压控制良好。

6 结论与讨论

尽管ADPKD症状多样，但发病与进展过程中肾虚血瘀贯穿于疾病始终。基于“肾虚血瘀论”与“补肾活血法”的学术思想，笔者探讨了ADPKD的病因病机假说，将其概括为“先天不足，后天损伤”。疾病进展规律总结为“初病脾肾，中及肝肾，末期戕害多脏腑，而肾虚血瘀贯穿始终”。提出ADPKD治疗中抓住“虚、瘀、毒”的进展，重视整体局部相结合，理论治疗相结合，多种治法相结合，重用黄芪平补肾气，巧用五味子肝肾并补，补肾与活血并重，擅用大黄逐瘀解毒，可以有效改善患者的肾功能，减轻症状，延缓疾病进展。综上所述，基于“肾虚血瘀论”与“补肾活血法”的临床思路为ADPKD的治疗提供了新的视角和方法，具有重要的临床应用价值。