月经过少是指月经周期正常，但经量显著减少，不足平时正常的1/2，或点滴即净，或行经时间不足两天^[1]。近年来，随着社会经济发展与生活方式变迁，月经过少的患病率呈现明显上升趋势，相关调查显示，其发病率高达8.8%，对患者身心健康及生活工作均产生显著的负面影响^[2]。目前，西医学体系中，月经过少通常未被界定为独立的病症，而更多作为某种疾病的伴随症状^[3]，西医学治疗本病主张激素替代疗法及针对病因的特异性治疗，然而，此类疗法常存在疗效难以持久维持及相应的不良反应问题^[4]，相较而言，中医学基于辨证论治，综合运用中药、针灸、推拿等多种治疗手段，能够实现因人、因时、因地制宜的个体化诊疗，在治疗中展现出独特的优势^[5]。

郭诚杰教授（1921—2017），国医大师、陕西中医药大学教授、主任医师、联合国教科文组织人类非物质文化遗产“中医针灸”代表性传承人之一，享受国务院政府特殊津贴专家。郭诚杰教授行医六十余载，在妇科及内科疑难杂症等方面积累了丰富的临床经验，治疗中重视针药结合的运用^[6]。笔者通过整理与分析郭诚杰教授临床案例、研读其相关著作、归纳其学术思想，系统总结并呈现郭诚杰教授运用“以肝为先，疏通调补”思想辨治月经过少的临床经验，谨此奉飨同道。

1 病因病机

中医理论强调，肝为藏血之脏，是经血化生之本源。肝血充盈，则血海满溢，经水方能如期而下。同时，肝主司血量调控，既可防止妄行出血，又能保障血行有序、经隧通畅。肝其性刚劲，主疏泄，喜畅达而恶怫郁。肝血充盛以濡养肝气，则疏泄功能调畅^[7]。尤其女子以肝为先天，肝气畅达则能导引冲任之气血下注胞宫；肝血得疏泄之令，方能依时由血海溢泄为经水。肝气调达，助脾运化，促进水谷精微化生气血，并推动水液输布代谢。肝之疏泄助肾精藏泄，肾之阳气温煦肝木生发，肝肾协调，共同维系着女子月经的周期性来潮^[8]。郭诚杰教授提出，本病核心在于肝功能失调，进而累及脾肾^[9]，终致冲任失调、血海蓄溢失常，发为经行涩少。郭诚杰教授结合多年临证心得，创立“疏通调补”这一核心治则，“疏”“通”泻实，“调”气机，“补”虚，三者相辅相成、动态调整^[10]，治疗本病强调“以肝为先，疏通调补”，旨在恢复肝之生理功能，调和气血阴阳，标本同治。

2 学术思想 2.1 疏肝以和五脏

《景岳全书·妇人规》有云：“经血为水谷之精气……其源源而来，生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。”此阐明了月经之化生与运行，乃五脏协同作用之结果。然郭诚杰教授结合其丰富的临证体悟，认为在五脏协同调控月经的复杂体系中，肝为气机运行之核心，肝气调顺，则一身气机流畅，脏腑功能有序。肝气畅达，则疏泄有权，助心行血，使心血环周不休，灌注胞脉。肝木疏土，则气机升降有序，脾之运化健旺，化生气血以充养血海。肝气调顺，则气机宣通，肺气宣发肃降，治节水道，通调百脉，助血归经。肝气调和，则疏泄有度，肾之封藏施泄得宜，蒸腾气化功能得以正常发挥，天癸有源。肝气调顺，气血周流通畅，则血海蓄溢有常，冲任二脉盈盛通调。正如清·周学海在其《读医随笔》中指出：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝之气化以鼓舞之，始能调畅而不病……医者善于调肝，乃善治百病。”肝为血海，足厥阴经为气血运行之通路，输肝血以溉脏腑，调气机以和阴阳，故肝为气血调节之本。现代研究亦发现，肝主疏泄的生物学基础与神经—内分泌—免疫网络调控密切相关，其通过对中枢及外周效应器的调节，参与心神调节、脾胃运化、肺气宣降及肾精封藏，从而发挥协调阴阳、统摄气血的作用^[11]，该机制从现代科学角度揭示了肝通过调控核心生命系统以维持内环境稳态。故治疗本病注重疏肝气、补肝血、柔肝阴，恢复肝脏阴阳平衡，使气血冲和，五脏安和，经血自调。

2.2 通法以畅冲任

郭教授认为，肝与冲任在经络循行、功能调控上存在着紧密联系，共同主宰着月经的潮汐。足厥阴肝经起于足大趾，沿足跗上行，循股阴入毛际，环阴器，抵少腹，挟胃属肝络胆。表明：肝经与前阴、胞宫存在直接解剖关联，其气血通过经脉直抵胞宫，构成调控胞宫生理的核心通路。冲、任、督三脉皆起于胞宫，“一源三岐”，而肝经借三阴交、气冲将肝血注入冲脉，符合“冲脉附肝”之论；通过曲骨、中极及关元以输肝阴滋任脉，此即《妇科玉尺》所言“任脉得肝阴，乃能妊养胞胎”；在百会穴引肝生之阳煦督脉，实现“肝阳煦督，胞宫得温”的机制，可知肝与冲任督脉协同调控胞宫，正如《灵枢》所称“经络之海，输灌阴阳”^[12]。肝藏血充足方能下注冲任，血海满溢，下行为经，经水调和，如《医学真传》所言“盖冲任之血，肝所主也”。若长久情志劳倦，肝失疏泄，致暗耗营阴，肝血亏虚或气机壅滞，血行滞缓，遂见经水涩少，如徐灵胎所言“郁则气血亦滞，滞则冲任不通，不通则经水不行”；现代研究表明，长期情绪压力可导致神经内分泌功能紊乱，通过抑制下丘脑—垂体—卵巢轴，直接影响卵泡发育与排卵^[13]，这恰与“肝郁致冲任不通”的传统相吻合，表明“肝失疏泄”的现代内涵包括了神经内分泌对生殖轴系的调控失常。

2.3 调补以固根基

郭诚杰教授通过长期的临床实践认识到，本病以肝为枢机、以脾为化源、以肾为根本。肝主疏泄，调畅全身气血津液运行，脾主司运化水谷精微，为气血生化之源，乃后天之本。《血证论》中指出：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”在五行生克关系中，肝属木，脾属土，木能疏土，故“土得木而达”^[14]。若肝失疏泄，肝气郁结，则可横乘脾土，导致肝郁脾虚，水谷精微运化失常，气血不足，亦可聚湿生痰阻滞经络，影响气血运行，引发月经过少等症^[15]。

肾主藏精，肝主藏血，精与血相互滋生、相互转化，即“肝肾同源”，如《张氏医通·诸血门》言“气不耗，归经于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”。精血充盛、转化有序是月经正常来潮的物质基础。若肝气郁结，郁而化火，相火妄动，子盗母气，肾精耗泄，抑或肾本亏虚，封藏失职，肾精不足，木失所养，精亏血少，则见月经过少。

脾胃运化水谷精微以化生经血的功能，是滋养先天、保障经水畅通的关键。而肾精所化之肾气，能温煦推动脾胃的运化功能，加速气血的化生^[16]，如《景岳全书》所言：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”后天之脾与先天之肾相互资助共同化生气血以充养胞宫。

3 针药并举，内外合治

郭诚杰教授临证秉持针药并用，强调内外协同增效之功^[17]，认为肝失疏泄为本病发生之核心，故治疗首重以肝为枢，同时兼顾通调冲任、补益脾肾。用药以香附、当归、延胡索为核心药组^[18]。香附中医尊为“气病之总司，女科之主帅”，辛香走窜，通行十二经气机，尤擅解散肝郁、疏理冲任气血，为疏肝解郁之要药，《本草正义》赞其“专治气结为病，凡气郁血滞必用之品”。当归功擅补血、活血、调血安血，被誉为“血中圣药”，其补养肝血以充盈血海，活血行滞以畅达冲任气血，是调和冲任、奠定经血化生基础的关键药物。延胡索长于行血中之气滞，理气中之血瘀。其力主破除冲任气血之郁滞瘀结，助复“任通冲盛”之生理常态。三药相伍，融疏肝、活血、补血之功于一体，乃“疏通调补”思想之缩影，气血同治，标本兼顾。郭诚杰教授指出“无专药以调理冲任”之理，提出“补益肝肾即是调理冲任”之独到见解^[19]，临证以熟地黄补先天肾精以充“血海”之基，滋肝阴以养冲任之脉；杜仲温肾阳以化精血，通利冲任经脉；女贞子滋肾水以制相火，清肝热以安血室，使精血得补，虚火得清，冲任得温润通利，经源自充。若见肝郁横逆乘脾，脾失健运，气血生化乏源，肾精亏虚之证，则多配伍白芍、木香、菟丝子，以抑肝传变，醒脾复运，补肾固本，共收柔肝不伐脾、行气不伤阴、补虚不滞邪之效。

郭诚杰教授针刺治疗，推崇“取穴贵精不贵多，配伍务求严谨”的原则，并极为强调针向病所与针感的重要性，认为此乃获效之关键^[20]。其治疗月经过少核心腧穴组为“三阴交、足三里、肾俞、太冲”^[21]。三阴交为肝、脾、肾三阴经之交会穴，兼与冲脉相通，一穴可调三脏，具疏肝理气、健脾化湿、益肾填精、通调冲任之功效，为妇科调经之首选要穴。足三里胃经之合穴及下合穴，健运脾胃、补益气血、疏通经络，以资气血生化之源。肾俞为肾气输注于背部之特定穴，功专补肾填精、温壮元阳、调补肾气，固先天之本以充养经血。太冲乃疏泄肝气、调畅气机之要冲，可疏肝解郁，条达情志，并协同三阴交、足三里、肾俞共调肝、脾、肾三脏功能。随证配穴：肝郁显著者，加肝俞、期门，以增强疏肝解郁之力；脾肾亏虚明显者，加复溜、太溪、脾俞、胃俞，以强化补益脾肾之功；冲任失调突出者，加中极、关元，以直达病所，专调冲任^[22]。郭诚杰教授治疗月经过少，以肝郁气滞立论，以针药结合为法，内外同治，气血同调，肝脾肾同治，共奏疏肝郁、畅气机、调冲任、补脾肾、资化源之效，使血海充盈，经水复常。

4 典型病案 4.1 病案1

患者女性，42岁，2012年11月28日初诊。主诉：月经量少4年余。现病史：患者月经量少4年余，近2月经期提前，伴腰部酸困，眼睛干涩，大便偏干。查体：精神可，舌质淡红，苔薄黄少津，脉沉细。中医诊断：月经过少（肝肾亏虚证）；治则：益气养阴、滋肾柔肝；处方：当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，酒熟地黄15 g，黄芪30 g，党参20 g，草决明15 g，5剂，水煎服。早晚温服。针刺肝俞、肾俞、太溪、三阴交、血海、关元，穴位均行平补平泻法，每日1次。嘱其经前1周复诊。

2012年12月10日2诊：月经仍量少，色暗如酱油，经行不畅，伴少腹坠胀、腰部酸困。眼干涩，纳眠尚可，醒后仍觉神疲乏力。舌质淡红瘦小，苔薄白，脉弦细数。处理：当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，酒熟地黄15 g，黄芪30 g，党参20 g，草决明15 g，丹参20 g，桃仁10 g，红花10 g，香附10 g，益母草15 g，5剂，水煎服，早晚温服。针刺取穴加足三里、气海、百会、攒竹、四百、瞳子髎，针法同前。

2013年1月12日3诊：经色较前转鲜，然经量仍少，伴神疲乏力、腰酸。眼干涩明显好转，纳眠尚可，舌质淡红，苔薄黄，脉细缓。处理：2诊方加黄芪、党参各10 g，去草决明，5剂，水煎服，早晚温服。针刺取穴及针法同前。

2013年2月13日4诊：月经量较前增多，颜色基本正常，但仍感困倦乏力。眼睛无干涩，纳食一般，睡眠可，二便调。舌质尖红，苔薄黄白相兼，脉弦缓。处理：1）继服上方5剂，水煎服，早晚温服；2）配合服用八珍益母丸2个月经周期。针刺取穴减攒竹、四百、瞳子髎，针法同前。

2013年4月20日电话随访，患者诉月经明显好转趋于正常，偶感乏困无力。

按语：患者中年女性，为肝肾亏虚、虚中挟瘀之月经过少，郭诚杰教授诊治过程充分体现其“以肝为先，疏通调补”的学术思想。初诊以四物汤补益肝血、充盈血海，肝俞、肾俞、三阴交、太溪直补肝肾，从根源上滋水涵木；黄芪、党参大补元气，寓“气能生血”之理；香附疏肝行气，气行则血行，关元、血海以调理冲任；草决明兼以柔肝明目。2诊加入丹参、桃仁、红花、益母草活血化瘀，旨在通其瘀滞，攻逐实邪，加足三里、气海、百会以助气血生化。3诊重用黄芪、党参以生血、补血，意在“气足则血生”。4诊，月经量色趋常，以八珍益母丸缓调善后，寓通于补，巩固疗效。

4.2 病案2

患者女性，26岁，2014年7月11日初诊。主诉：月经量少2年。现病史：平素情绪急躁，2年前与人争吵后，每于经前1周出现乳房胀痛不适，月经周期规律（28~30 d），但量少、色暗、偶有血块，行经1~2 d，小腹部隐痛。末次月经6月17日。刻下见：精神一般，手足不温，纳差，便溏，舌体胖大边有齿痕，质淡，苔薄白，脉弦缓，眠可，小便可。中医诊断：月经过少（肝郁脾虚证）；治则：疏肝健脾，温经通脉；处方：当归15 g，白芍20 g，柴胡10 g，白术12 g，茯苓12 g，香附12 g，川芎10 g，熟地黄15 g，炒艾叶20 g，吴茱萸9 g，干姜9 g，大枣3枚，木香6 g，5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。针刺太冲、肾俞、次髎、中极、关元、三阴交、足三里、血海，穴位均行平补平泻法，每日1次，5次为1个疗程。嘱其经前5 d复诊，连续治疗3个月经周期。

2014年8月12日2诊：经前乳房胀痛减轻，小腹隐痛好转，经量仍少，纳差，便溏，舌淡，苔薄白，脉弦缓，眠可，小便可。处理：原方加延胡索15 g，5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。针刺取穴及针法同上次。

2014年9月12日3诊：经量增多，小腹隐痛明显缓解，乳痛稍有缓解。舌淡，苔薄白，脉弦缓，纳差，眠可，二便可。处理：2诊方去炒艾叶、吴茱萸、干姜，加枳壳15 g，黄芪30 g，5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。针刺同前。

2014年10月14日4诊：经量增多趋于正常，偶有小腹隐痛，乳房胀痛明显减轻，舌淡红，苔薄白，脉弦缓，纳可，眠可，二便可。处理：上方加益母草15 g，西洋参10 g。5剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。针刺同前。

2014年12月25日电话随访，经量、色、质均恢复正常，其他无明显不适。

按语：患者青年女性，平素情绪急躁，且有与人争吵之情志诱因，导致肝疏泄失常。气为血之帅，气滞则血行不畅，故见月经色暗、有血块；气机郁遏，血海不能按时满溢，故见月经量少。木郁克土，导致脾失健运，气血生化乏源，加重月经过少。郭诚杰教授认为肝郁为发病之始，脾肾阳虚为传变之果，情志久郁，劫伤脾肾阳气，致脾不化谷、肾不温煦，终使冲任失养，经水涩少。故以疏肝健脾，温经通脉为法，方中柴胡、香附、木香疏肝解郁、调畅气机以“疏”；白术、茯苓、大枣配合四物汤健脾养血、资生化源以“调，补”；炒艾叶、吴茱萸、干姜温通经脉以“通”，全方配伍精妙，以疏肝为先导，健脾胃根本，养血为基础温通为动力，共同恢复肝疏泄、脾运化、血海充、冲任通的生理状态；针刺以太冲、三阴交调肝，足三里、血海、肾俞调补脾肾，中极、关元、次髎通冲任，针药融“疏通调补”于一体，内外合治，相得益彰。

5 总结

郭诚杰教授结合经典与临床，创立“疏、通、调、补”的治疗思想，认为月经过少与肝关系密切，因而在治疗中形成了以“肝枢理论”为经、“疏通调补”为纬的诊治体系，为临床提供了清晰精准的辨证路径，其治法重在疏肝以治四脏、通调以涤邪浊、补养以固根基，使脏腑阴阳平衡，血海蓄溢有度，冲任调畅，月事自顺。实质上是精准地把握了“精神心理因素—神经内分泌系统—生殖轴功能-月经生理”这一核心病理链条，不仅丰富了传统理论的现代内涵，也使其在现代医疗场景中更具说服力和推广价值。