近年来，随着中国人口老龄化的进程加快、程度加深，老年人的健康问题已成为社会和政府高度关注的重大公共卫生议题^[1]。二十大报告明确提出，应实施积极应对人口老龄化的国家战略，促进健康老龄化进入新发展阶段^[2]。同时，人们逐渐认识到，医疗手段可以延长老年人的寿命，但未必能有效改善其生命质量。作为综合评价个体生理、心理及社会功能等多维健康状态的综合指标，生命质量在“健康老龄化”和“积极老龄化”的时代背景下日益受到学术界的重视^[3-4]。然而，老年人因生理功能减退和慢性病高发，生命质量改善面临诸多挑战，亟需探索有效的干预路径。

中医体质作为人体生命活动的客观表现形式，与生命质量关系密切，不同偏颇体质对生命质量各维度会产生不同程度的负面影响^[5]。其中，血瘀质以血液运行不畅为主要特征，临床表现包括健忘、疼痛、肤色晦暗、舌质紫黯等，与血液微循环障碍、神经炎症反应增强密切相关，还可通过干扰自主神经功能加重睡眠障碍，从而造成生命质量下降^[6]。有研究表明，基于对现有不同偏颇体质的个性化干预研究发现，血瘀质是较易通过干预得以改善调整的偏颇体质类型，且干预后可有效提升生命质量^[7-8]，提示其在健康干预中具有重要潜力。

睡眠质量和主观认知下降作为影响老年人生命质量的两个关键因素，近年来受到广泛关注^[9-10]。良好的睡眠能促进人体的阴阳平衡，进而提高生命质量；相反，睡眠质量差不仅容易造成生理功能的紊乱，还和多种不良健康结局及生命质量下降相关^[9]。随着年龄的增长，老年人的定向力、注意力、记忆力等多种认知相关功能均会出现不同程度的下降衰退。主观认知下降不仅是轻度认知障碍的重要风险因素，也是阿尔茨海默病的早期预警信号^[11-12]。伴有主观认知下降的老年人常出现焦虑、抑郁等负面情绪，影响其日常活动与社会参与的同时也会造成生命质量的进一步下降^[13]。

研究表明，血瘀质可能是主观认知下降和轻度认知障碍的重要体质背景，而睡眠质量在此过程中发挥关键作用^[14-15]。睡眠质量下降使认知功能受损，而主观认知下降老年人普遍存在不同的睡眠问题，较差的睡眠质量又会加重其认知抱怨和情绪困扰，形成恶性循环，最终共同导致生命质量降低^[16-18]。然而，目前关于血瘀质、睡眠质量、主观认知下降与生命质量之间关系的研究多局限于两或三个变量，尚未有研究系统探讨其内在的链式作用机制；同时，普通老年群体中主观认知下降对生命质量的影响也缺乏充分讨论。基于以上分析，本研究提出如下假设：血瘀质可能通过睡眠质量与主观认知下降的链式中介作用，间接影响老年人的生命质量。研究旨在分析血瘀质与生命质量的关系，并重点探究睡眠质量与主观认知下降在其中的链式中介效应，以期为延缓老年人认知衰退、提升其生命质量提供理论依据与干预新路径。

1 对象与方法 1.1 研究对象

于2024年1至11月，采用方便抽样法，对北京、山东、湖南、四川、重庆等地社区60岁及以上老年人进行现场问卷调查。共发放问卷1 010份，回收997份，回收后剔除数据缺失严重、存在逻辑错误的问卷22份，建立975份样本的数据库（平行双录入）。本研究基于975例数据库，删除纳入分析量表和变量缺失的样本272份，最终纳入703例样本进行分析。本研究获北京中医药大学医学伦理委员会批准（批号：2023BZYLL1005），所有研究对象均签署书面知情同意书。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：1）年龄≥60岁。2）意识清晰，语言表达清楚。3）日常生活能力未受限。4）自愿参与本研究。排除标准：1）已确诊痴呆或因血管性痴呆、脑外伤、癫痫等其他明确病因导致认知功能受损者。2）患有严重精神病或其他重度精神障碍，无法正常沟通交流者。3）视力或听力方面严重受损，影响有效沟通者。4）调查配合度差、依从性低者。

1.3 变量选择 1.3.1 自变量

血瘀质：采用朱燕波等开发的《中医体质量表-41条目简短版》（CCMQ-41）进行测量。该量表包含9种体质的亚量表，各亚量表均包含5个条目。本研究采用血瘀质亚量表转化分（范围0~100分）进行分析，得分越高表明血瘀质偏颇程度越明显^[19]。在本研究中，CCMQ-41总量表的Cronbach’s α系数为0.895，血瘀质亚量表的Cronbach’s α系数为0.550。

1.3.2 因变量

生命质量：采用简明健康状况调查问卷（SF-36 v2）进行评价。该问卷共36个条目，包括生理功能、生理职能等8个维度。各维度原始得分经标准公式转换为标准分（范围0~100分），8个维度标准分的平均分作为SF-36的综合得分，得分越高表示生命质量越好^[20]。本研究中SF-36 v2的Cronbach’s α系数为0.864。

1.3.3 中介变量 1.3.3.1 睡眠质量

采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）的总体得分进行评价。PSQI共包括18个条目，评定入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍等7个因子，各因子按0~3分计分，总分范围0~21分，得分越高表示睡眠质量越差^[21]。本研究中PSQI的Cronbach’s α系数为0.746。

1.3.3.2 主观认知下降

采用中文版主观认知下降问卷9（SCD-Q9）进行评价。该量表共包括9个条目，总分范围0~9分，得分越高表明认知功能越差，主观认知下降情况越明显；SCD-Q9总分≥5分视为存在主观认知下降^[22]。本研究中SCD-Q9的Cronbach’s α系数为0.804。

1.3.4 控制变量

基于文献阅读并结合实际，纳入控制变量包括性别、年龄、文化程度等，具体赋值见表 1。

1.4 质量控制

为保证收集数据的准确性，对整个数据收集过程进行严格质量控制，包括制定调查方案，对调查员进行培训，设置逻辑问题，通过预调查对问卷和调查方案进行改进完善，删除前后逻辑矛盾、回答时间过短、规律作答的问卷。数据由双人录入核查。

1.5 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行数据统计分析。使用Cronbach’s α系数评估量表信度；计量资料以均数±标准差（x±s）表示；组间比较采用t检验或方差分析；采用Pearson相关分析探究变量之间的相关关系；使用SPSS Process3.5插件，通过非参数百分位Bootstrap法（模型6，抽样5 000次，95%置信区间）检验链式中介效应。以双侧α=0.05为检验水准。

2 结果 2.1 基本情况

纳入分析的703例调查对象中，女451例（64.15%），60~69岁者317例（45.09%），初中及以上学历者484例（68.85%），在婚状态者549例（78.09%），患慢性病者521例（74.11%）。血瘀质得分为（23.71±15.11）分，睡眠质量（6.20±3.85）分，主观认知下降（4.70±2.43）分，生命质量（80.12±14.52）分。以SCD-Q9得分≥5分为判定标准，检出存在主观认知下降者379例（53.91%）。

不同背景特征的老年人在血瘀质、睡眠质量、主观认知下降及生命质量得分方面的差异比较结果见表 2。男性在睡眠质量和主观认知水平方面表现更好；高龄、低教育水平、非在婚状态、患有慢性病、经历过负性事件、视力或听力不佳的老年人，其血瘀质、睡眠质量及主观认知下降的得分较高，且生命质量较差；戒烟戒酒者生命质量较差，戒酒者血瘀质得分较高，而在睡眠质量与主观认知下降方面差异无统计学意义。

2.2 共同方法偏差与共线性检验

采用Harman单因子检验法对血瘀质、睡眠质量、主观认知下降与生命质量的全部条目进行未旋转的主成分因子分析。结果显示，特征值大于1的因子共18个，首个因子解释的变异量为21.81%，低于临界标准值40%，表明研究不存在明显的共同方法偏差。

多重共线性检验结果显示，血瘀质、睡眠质量与主观认知下降的方差膨胀因子（VIF）值分别为1.300、1.115和1.310，各变量的VIF指均小于5，说明各变量之间不存在严重的共线性问题，变量之间相互独立。

2.3 相关性分析

Pearson相关分析结果见表 3。血瘀质、睡眠质量与主观认知下降3者间均呈正相关，且均与生命质量呈负相关。

2.4 链式中介模型检验与路径分析

以血瘀质为自变量，生命质量为因变量，睡眠质量与主观认知下降作为中介变量，对所有连续变量进行标准化处理，采用SPSS 26.0软件的Process3.5插件重复抽取5 000个bootstrap样本进行中介效应检验，检验结果见表 4、图 1。

睡眠质量与主观认知下降在血瘀质与生命质量之间的间接效应值（95%CI）分别为-0.054（-0.081~-0.031）和-0.085（-0.117~-0.055），95%置信区间均不包含0，即睡眠质量、主观认知下降在老年人血瘀质与生命质量之间的中介效应显著，分别占总效应的12.41%和19.54%。睡眠质量与主观认知下降的链式中介效应显著，效应值（95%CI）为-0.010（-0.016~-0.005），占总效应的2.30%。

3 讨论 3.1 老年人血瘀质、睡眠质量、主观认知下降与生命质量的现状分析

纳入的703例老年人中，血瘀质得分为（23.71±15.11）分；PSQI睡眠质量（6.20±3.85）分，略低于中国成人睡眠质量问题常用临界值7分^[23]；SCD-Q9评估的主观认知下降（4.70±2.43）分，主观认知下降检出率为53.91%，略高于中国老年人主观认知下降报告检出率46.40%^[24]；生命质量（80.12±14.52）分，略高于中国一般人群常模（78.18±15.88）分^[25]。总体而言，本样本中老年人健康状况处于相对较高水平。

3.2 睡眠质量与主观认知下降在血瘀质与生命质量间的独立中介作用

直接效应检验表明，血瘀质可负向预测老年人的生命质量。血瘀质对老年人的生命质量影响涉及多个方面，任家驹等^[3]的研究结果显示，血瘀质得分改变同时是生命质量生理维度和心理维度变化的必要条件。中介效应结果提示，血瘀质通过3条间接路径影响生命质量，包括睡眠质量的独立中介、主观认知下降的独立中介，以及两者构成的链式中介路径，且均对生命质量产生负向影响。

睡眠质量的独立中介效应值为-0.054，占总效应的12.41%。血瘀质偏颇程度高增加了老年人睡眠质量下降的风险，进而降低老年人的生命质量。清代王清任在《医林改错》中明确提出“夜睡梦多是血瘀”，提示血瘀质与睡眠效率低下密切相关。中医学认为“瘀则不通，不通则痛”，血瘀质老年人常出现身体疼痛的症状，而身体疼痛会进一步干扰睡眠质量^[26]。一方面，身体疼痛会提高做噩梦的可能性从而降低睡眠质量^[27]；另一方面，身体疼痛使人夜间辗转反侧，难以入睡，睡眠效率低。孙秀娜等的研究显示，睡眠质量差的老年人易主观入睡困难、产生焦虑情绪，负性情绪堆积到睡前又容易引发入睡困难，进入“睡眠焦虑-入睡困难”的恶性循环，严重影响其身心健康^[28]。此外，白天精力不足也会限制老年人的日常活动能力与社会参与，加重其心理负担，减损生命质量^[29]。罗宇豪等^[9]的研究显示，在一般人群中，睡眠质量在8种偏颇体质对生命质量的影响中均起到中介作用，但睡眠质量在血瘀质对生命质量影响的中介效应绝对值（0.395）高于其他偏颇质。因此，血瘀质偏颇程度高的老年人应密切关注其睡眠状况，避免因睡眠质量过差而影响生命质量，可以通过使用具有活血安神疗效的足浴包泡脚、按摩三阴交等调节肝脾又能改善睡眠的穴位、多做有利于气血调达的运动如易筋经、八段锦等运动^[30]来改善血瘀质倾向及睡眠质量。

主观认知下降的独立中介效应值为-0.085，占总效应的19.54%，说明主观认知下降在血瘀质影响老年人生命质量的机制中发挥更显著的“桥梁”作用。血瘀质偏颇程度高的老年人体内多有气血运行不畅或气血淤滞^[31]，如《伤寒杂病论》所言：“阳明病，其人善忘者，必有蓄血……本有久瘀血，故令善忘。”杨云翔^[32]认为，血瘀不仅会直接影响老年人的认知功能，还会以“阻滞气机”“瘀而化热”“痰瘀互结”“因瘀致虚”等形式进一步影响老年人的认知功能。王青等^[33]的研究认为，气血瘀滞可致脑络淤阻、心神失养，影响大脑的认知功能，加速大脑老化与主观认知下降，甚至引发神经认知障碍等疾病。主观认知下降会使老年人在处理事务和人际交流沟通时感到困难，容易出现社交回避行为；而社会参与和人际互动有助于老年人获取健康资源与情感支持，减少负面情绪^[34]。反之，社交减少会削弱认知刺激，不利于促进大脑活跃，伤害老年人的自尊心，加重其心理负担，最终降低老年人的幸福感与生命质量^[35]。因此血瘀质倾向强的老年人应该密切注意自身的认知功能，多进行记忆训练，增强与外界的联系，饮食中多食用木耳、山楂等能够活血化瘀的食物，以改善血瘀质。

3.3 睡眠质量与主观认知下降在血瘀质与生命质量间的链式中介作用

睡眠质量和主观认知下降在血瘀质与老年人生命质量之间的链式中介效应值为-0.010，占总效应的2.30%，提示血瘀质可通过“睡眠质量下降→主观认知下降”的链式机制进一步影响生命质量，即老年人的血瘀质倾向可能影响其睡眠质量，睡眠质量差则又会对老年人的认知功能产生负向影响，并最终影响老年人的生命质量。

从生理层面看，老年人气血津液运行逐渐缓慢，气机不畅，极易形成血瘀质。血瘀质偏颇程度高的老年人易出现气血不养心神，大脑供血和供氧功能不足的现象，干扰神经细胞的正常功能和代谢，如影响神经递质（褪黑素）的合成与释放，引发入睡困难、多梦等睡眠问题，降低睡眠质量^[36]。睡眠问题又可能进一步损害大脑海马体的正常功能，出现记忆减退、思维迟缓等现象，引起主观认知下降。文依宁等^[37]总结认为，睡眠可能通过慢波睡眠改变、突触功能障碍、神经炎症、神经内分泌失调、能量代谢失衡、激活免疫系统、氧化应激等多方面的机制影响认知功能。睡眠质量下降，认知功能衰退，最终通过生理连锁反应影响个体的日常生活能力和心理健康，造成个体生命质量的下降。

在心理层面，血瘀质偏颇程度高的老年人身体多易疼痛，出现焦虑、抑郁等情绪问题。贾丽燕等^[38]研究发现，负面情绪会使老年人过度紧张担忧甚至出现应激反应，身心难以放松，表现为入睡困难、睡眠质量下降等。《灵枢·平人绝谷》强调：“血脉和利，精神乃居。”睡眠不足和睡眠质量差又易引起个体疲劳与烦躁，使其注意力分散，大脑反应迟缓，出现主观认知下降，引发老年人的自卑与无助感，进而损害其心理健康与生命质量^[39]。

从社会层面看，严重血瘀可致脑部气血瘀滞，髓海失养，影响大脑的认知功能。血瘀质偏颇程度高的老年人常因视听能力下降等原因减少社会活动，获取外界信息和社会交往时存在困难，老年人面对社交孤立、缺乏情感支持的情况更易产生消极情绪，出现睡眠质量下降的同时日常工作与生活能力也随之下降。老年人社会参与不足进一步减少大脑的认知刺激与反馈，加剧主观认知下降与生命质量减损，陷入恶性循环^[40-41]。

4 总结与展望

综上所述，睡眠质量与主观认知下降在血瘀质与老年人生命质量之间既存在独立中介作用，也存在链式中介作用。将上述两个中介变量纳入体质调理与生命质量促进的整体干预框架，有助于拓展“积极老龄化”和“健康老龄化”的实施路径。本研究仍存在若干局限：首先，血瘀质亚量表的Cronbach’s α系数为0.550，虽可用于此类复合构念的测量，但仍低于0.70的常规标准。其原因可能与血瘀质本身为多维概念有关，其条目（疼痛、面色暗、唇色暗、黑眼圈、健忘）分别刻画了该体质的不同外在表现，条目间并非完全同质；另一方面，该亚量表条目数较少（共5项），在有限条目下α系数易被低估，此类现象在简短量表或探索性研究中并不罕见。其次，本研究为横断面方便抽样设计，能够揭示变量间的关联与中介效应，但无法严格推断因果关系，且研究结果可能在一定程度上受方便抽样的影响而产生误差，未来可采用纵向研究或干预试验进一步验证血瘀质-睡眠质量-主观认知下降-生命质量之间的因果路径及中介机制。

致谢: 感谢北京中医药大学管理学院、第三附属医院以及北京市海淀镇东升社区卫生服务中心、北京市朝阳区小关社区卫生服务中心等的调研协助；感谢罗宇豪、林嘉怡、任家驹、娄悦恒、曹锐、葛蒲、丛建妮、吕晓颖、龙利群、程方姝、向瑶月、黄垚垚、谢陈璐等对现场调查和数据库建立的辛苦付出。