腰椎间盘突出症（LDH）是指由于纤维环破裂，髓核突出，压迫和刺激神经根所引起的以腰痛伴下肢放射痛为主要症状的疾病^[1]。流行病学研究表明中国LDH的平均患病率约为8%~25%^[2]，是引起下背痛最常见的原因。随着LDH的病情加重，患者可能会出现会阴部感觉异常、二便功能障碍甚至双下肢瘫痪等^[3]，严重影响患者的正常工作与生活。同时，治疗的高成本以及因病误工所造成的损失，不仅加重患者家庭经济负担，还在不同程度上对社会医疗经济保障体系造成冲击。西医主要以手术疗法治疗LDH，但因其费用高、恢复时间长，且存在一定的术后并发症风险，故患者依从性较低^[4-5]。

LDH属于中医“痹证”“伤筋”范畴。针刀作为中医治疗手段的创新，是传统针刺与微创手术的完美结合。通过剥离和松解横突周围的软组织粘连或瘢痕，针刀能够改善局部的血液循环，减少炎症因子的释放，从而促进椎管内软组织平衡的恢复^[6]。与手术疗法相比，针刀操作简便、治疗时间短、费用较低。随机对照试验（RCT）通过随机分配有效地建立因果关系，能科学比较不同治疗效果，是临床评估疗法有效性最可靠的方式^[7]。作为RCT的关键环节，系统地梳理某一领域RCT研究的结局指标，可以更深入地了解该领域的研究发展及趋势，为临床资源的优化配置提供坚实的依据^[8]。由于缺乏统一规范的结局指标评价标准，虽已有研究证明针刀治疗LDH的有效性^[9]，但在结局指标的数量、种类、评价时间等方面存在较大差异，不仅降低了临床研究质量，还限制了其临床实际应用价值。因此，本研究通过概括与总结针刀治疗LDH的RCT所选用结局指标的应用现状，旨在增强同类研究指标的一致性，提升研究结果的应用价值，为针刀治疗LDH核心指标集（COS）的构建提供循证医学依据^[10]。

1 资料与方法 1.1 文献检索策略

全面检索2005年1月至2024年9月PubMed、Web of Science、Cochrane Library、EMbase、中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、SinoMed、ClinicalTrials.gov、CHiCTR和ITMCTR中所有有关针刀治疗LDH的RCT。以主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词包括“腰椎间盘突出症”“腰椎间盘纤维环破裂症”“腰椎间盘突出”“腰突症”“针刀”“小针刀”“针刀微创”“针刀松解”等。英文检索词包括“lumbar disc herniation”“LDH”“lumbar intervertebral disc prolapse”“acupotomy”“needle knife”“small needle-knife”“acupotomology”。

1.2 纳入标准 1.2.1 研究类型

国内外有关针刀治疗LDH的RCT研究，限于中文和英文文献。

1.2.2 研究对象

研究对象为符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》^[1]《“腰椎间盘突出症的康复治疗”中国专家共识》^[3]《腰椎间盘突出症诊治与康复管理指南》^[11]《An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy》^[12]中明确诊断为LDH的患者。

1.2.3 干预措施

试验组干预措施为单独或联合使用针刀的治疗方式。对照组干预措施为遵循指南推荐的中、西医治疗，包括药物疗法、针刺疗法、手法疗法、中医外治疗法等。

1.2.4 排除标准

1）重复发表的文献。2）对照组干预措施包括针刀。3）试验数据不完整或无法获取全文的文献。

1.3 数据筛选

首先，将检索所得的文献提取到NoteExpress 4.1.0，建立文献数据库并从中剔除重复文献。接着，针对初筛后的文献，进一步对其标题与摘要加以筛选，排除不符合标准的文献。最后，下载筛选后文献，仔细阅读全文，选择最终纳入的文献。采用Excel 2019软件对文献基础内容予以提取，具体包括：1）基本信息：文献标题、第一作者、刊出年份。2）患者信息：样本量、试验组人数、对照组人数。3）干预与对照：干预类别、干预措施、对照类别、对照措施、干预频次、干预周期。4）结局指标：指标的名称、测量时间节点、随访周期及随访所涉指标、安全性事件。

1.4 纳入文献偏倚风险评估

根据Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 1.0）拟定量表，由两位研究者分别独立地评估最终纳入文献。评价内容包括：随机化方式、选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚和其他偏倚。评估的结果将被分为“高偏倚风险”“低偏倚风险”“不清楚”3个等级^[13]。

2 结果 2.1 文献筛选

首次检索后获得5 431篇，剔重后剩余2 623篇。阅读题目、摘要和全文后最终纳入369篇文献。筛选流程见图 1。

2.2 文献基本特征 2.2.1 样本量

369篇文献的样本量总数为40 430例。单个样本量中最大值为1 200例，最小值为30例，中位数为80例，绝大多数研究的样本量为60~100例。

2.2.2 干预措施

纳入文献均报告了干预措施，其中，153篇选择单用针刀，联用（2个干预措施）共188篇，联用（3个及以上干预措施）共28篇。联用的干预措施可根据治疗方案的不同分为：针刀联合中医外治（如药物熏蒸）18篇（9.57%）、针刀联合微创（如射频消融术）47篇（25.00%）、针刀联合药物（如口服桃红四物汤）32篇（17.02%）、针刀联合功能锻炼（如腰背肌静力收缩锻炼）6篇（3.19%）、针刀联合针刺（如电针）32篇（17.02%）、针刀联合手法（如美式整脊）53篇（28.19%）。

2.2.3 干预时间

干预时间方面，疗程最长为3个月，最短为5 d。干预时间所选用频率前5位的是：4周（24.39%）、3周（20.86%）、2周（14.63%）、5 d（5.96%），15 d（4.06%）。

2.2.4 LDH诊断标准

139篇文献报告了LDH明确的诊断标准，共计16种，累计出现154次。其中以《中医病症疗效标准》出现频数最多，为115次（74.67%）。见表 1。

2.3 偏倚风险评估

根据Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 1.0）^[14]评估纳入RCT。1）随机序列：168篇文献以“随机数字表法”“抛硬币法”“信封法”“Doll’s临床病例随机表法”等分组，被评为偏倚风险低。37篇以“入院顺序”“病人意愿”分组，被评为偏倚风险高。余164篇均未提及。2）分配隐藏：被评为偏倚风险低的5篇文献均以“密封信封”分配；其余364篇未提及。3）受试者和研究者盲法：仅6篇文献采用了“双盲法”，被评为偏倚风险低；其余363篇为偏倚风险不明确。4）结局评价者盲法：所有文献均未提及，故均为偏倚风险不明确。5）数据完整性：3篇脱落数量超过样本量的10%，为偏倚风险高；15篇脱落数小于10%，为偏倚风险低。6）选择性报告：7篇注册了临床研究方案并如实报告了预定的结局指标，为偏倚风险低；其余362篇未进行注册，故评为偏倚风险不明确。7）其他偏倚：全部为偏倚风险不确定。见图 2。

2.4 结局指标 2.4.1 指标域

根据《中医药临床试验核心指标集研制技术规范》^[15]，将已纳入的结局指标按以下8种分类：症状/体征，理化检查，生活质量评价，中医证候，远期疗效，安全性评价，患者满意度和经济学评估进行整理。见图 3。

2.4.2 结局指标的使用

纳入研究的369篇RCT中，总计生成107种结局指标，累计出现1 092次。共24篇提及主次结局指标的区分，其中3篇为英文，21篇为中文。具体而言，单篇最多报告8种，最少为1种，平均每篇报告3种不同的结局指标。48种结局指标仅使用过1次。使用频数排名前5的结局指标分别为：临床有效率（27.38%），视觉模拟量表（VAS，18.86%），日本骨科学会腰椎评分（JOA，13.46%），Oswestry功能障碍指数（ODI，6.86%），肿瘤坏死因子-α（TNF-α，2.01%）。见表 2。

2.4.3 评价时间及随访

所纳入的所有RCT中总计347篇报告了结局指标的评价时间，时间跨度为治疗后1 h~1年。使用频数前5的结局指标评价时间如下：1）临床有效率：共报告21个测量时间点，时间跨度为3 d~6个月，最多为1个月（21.45%）。2）VAS共报告25个测量时间点，跨度为1 d~2个月，最多为1个月（22.81%）。3）JOA共18个时间点，跨度为6 d~2个月，最多为1个月（34.69%）。4）ODI共报告16个测量时间点，时间跨度为5 d~3个月，最多为1个月（24%）。5）TNF-α共报告10个测量时间点，跨度为6 d~2个月，最多为2周（31.81%）。共46篇文章报道了随访时间，所选用频率前5位的是4周（28.26%），3个月（26.08%），6个月（15.21%），2周（6.52%），1年（4.34%）。见图 4。

2.4.4 临床疗效的评价标准

本研究所纳入的部分RCT采用“临床优良率”（分级标准：优、良、可、差）作为疗效评价标准，其内涵与“临床有效率”所依据的《中医病证诊断疗效标准》等指南推荐的四级评价体系（治愈、显效、有效、无效）一致，仅因文献表述习惯不同产生名称差异，故合并为“临床有效率”以避免指标冗余。在以“临床有效率”作为结局指标的299篇文献中，共173篇报告了评价标准。其中以《中医病证诊断疗效标准》最多，共计136篇（78.61%）；20篇（11.56%）以《腰椎间盘突出症诊疗指南》为标准；7篇（4.04%）选择《中药新药临床研究指导原则》；6篇（3.46%）参考《临床诊疗指南·骨科学分册》；4篇（2.31%）依照《临床疾病诊断与疗效判断标准》为标准制定。其余126篇均未报告临床疗效的评价标准。

3 讨论

本研究基于国内外8大数据库和3大临床试验注册中心，系统地归纳和分析了近20年针刀治疗LDH的RCT所采用结局指标的应用现状。目前，该领域在相关研究中主要暴露出如下问题：

3.1 未明确区分主/次结局指标

为保证RCT试验的严谨性与科学性，研究者应将结局指标做主/次之分。主要结局指标是最能体现临床试验结果的变量^[16]，可防止研究者在众多结果中选择显著指标报告，保证研究结果真实可靠。同时，通过主要结局指标能够准确地计算样本量，降低因样本量不足导致的假阴性错误风险，确保临床试验的统计效力^[17]。次要结局指标是对研究补充支持，若其与主要结局指标的结果趋势一致，可增强研究结果的说服力^[18]。本研究纳入的369篇文献中仅24篇（6.5%）将主/次结局指标进行区分，其余文献均为单纯罗列。因此，建议研究者在设计相关RCT时进行明确区分，优先选择最能体现临床疗效的指标作为主要结局指标。次要结局指标可选择生活质量评价、安全性事件及经济学评估等，为主要结局指标提供关键支撑并加以补充，以此提升文章的学术价值和研究可信度。

3.2 结局指标缺乏客观性

研究结果显示，使用频率较高的结局指标存在缺乏客观性的问题，如VAS（18.86%）、ODI（6.86%）等。这类主观量表虽具有成本低、操作简便等优势，却极易受主观因素影响，真实性较低。以ODI为例，该问卷从疼痛、生活等10个角度对LDH患者进行评估，是LDH患者结局测量中的“金标准”^[19]。然而，由于其常采用研究者询问、患者回答的模式，患者或许会因人情顾虑，倾向于给出较为理想的反馈；医者则可能借助言语引导，促使患者作出契合研究预期的判断，最终产生主观偏差^[20]。有研究认为^{[6, 21]}，针刀治疗LDH是从物理、神经和免疫3个方面的共同作用，在解除机械压迫的同时加速血液循环，促进神经水肿的吸收与炎症因子的代谢。因此，建议研究者在主观量表的基础上增加客观理化指标，如影像学检查^[22]、炎症或理化因子^[23-24]和肌电信号变化等^[25]。使用主观指标时当明确报告指标的测量人员、时间节点及测量流程，以此增强研究结果的真实性。

3.3 过度关注短期疗效、缺乏长期随访

作为中医学的核心理论之一，临床试验应立足“整体观念”，在聚焦短期疗效的同时更应关注治疗所产生的中远期效果^[26]。本研究发现，纳入RCT的干预时间多为5 d~4周，结局指标评价时间点也普遍位于4周以内，而报告随访的RCT仅有46篇（12.47%）。相比于其他疗法治疗LDH，针刀起效快、疗程短的优点已得到证实，但缺乏对疗效的长期评估^[27]。如此片面的疗效表达可能会引发学界对研究结论的质疑，进一步制约针刀疗法的临床推广。长期随访既能评估针刀治疗的持续疗效，又可追踪LDH复发情况，从而为患者制定个体化康复方案，使患者早日减轻痛苦，回归生活。

3.4 经济学指标缺乏

随着中医学的“整体观念”及“以人为本”思想在实践中不断深化，结局指标的选择在着眼于疗效的同时，更应注重疾病给患者家庭及社会所带来的经济负担^[28]。评估针刀治疗LDH的经济学效益，并与常用疗法对比，可帮助患者根据自身病情和经济条件选择最合适的治疗方案。遗憾的是，纳入的文献仅1篇报告了经济学评估指标。因此，建议在今后的研究中加入“住院时间”“治疗费用”等经济学评估指标，充分体现针刀治疗成本低廉的特色优势^[29]。

3.5 患者的生活质量未得到重视

随着医学技术的不断发展，传统的生物医学正逐渐向生物—心理—社会医学模式转变^[30]，要求研究者在关注疗效的同时注重患者的生活质量。LDH引发的疼痛常导致患者生活自理能力下降，长期依赖他人的照顾又会使患者产生自我感受负担^[31]，加重患者心理压力，影响治疗依从性。反之，心理压力可能加重脊柱负荷^[32]，影响LDH的转归。本研究中对生活质量评价较少，仅28篇（7.59%）进行了生活质量类评价，共涉及8种不同的生活质量评估方式，其中多数属于普适性量表。当前，针对LDH患者生活状态的评估，尚无指南推荐的特定指向性量表。因此，研究者可根据自身的不同需求选择不同的量表：若需要从多个维度反映个体的生理、心理和社会功能状态，应选择SF-36量表^[33]；若人力资源较少，可选择简易版SF-12量表^[34]；若倾向于评估患者日常生活的自理能力，可选择Barthel指数^[35]等。

3.6 安全性评价关注度低

《临床试验报告的统一标准》^[36]指出：某一干预措施是否会被认为且有用，很大程度上受到不良反应的存在及其性质的影响。错误定位、操作不规范等原因是针刀不良事件产生的关键因素，准确规范的报告安全性指标可合理规避风险，提升针刀治疗的安全性^[37]。有研究统计了针刀治疗最容易发生不良事件的部位，其中以腰臀部占比最高（17.95%），而常见的不良事件包括：疼痛、腰部血肿、晕针刀反应、神经损伤和肌腱损伤^[38]。本研究纳入文献多存在安全性评价缺乏或不规范的问题，其中仅28篇（7.59%）报告了安全性指标，且大多数文献仅提及“不良事件”，未报告具体细节。因此，在结局指标的选择中应纳入安全性评价指标，规范报告不良事件发生的具体名称、发生频率、持续时长、严重程度，并明确相应的处理办法，促进针刀治疗LDH的规范化和安全性。

4 研究局限性与展望

本研究存在一定局限性：1）鉴于本研究严格遵循纳入、排除标准，仅纳入近20年发表的针刀治疗LDH的RCT，缺少对早期RCT及其他研究类型的综合性分析。2）未对不同时间框架下研究者所选择的结局指标进行纵向对比，探究其可能产生的变化。3）仅检索了中文和英文数据库，未检索其他途径的文献。

综上所述，本研究分析了针刀治疗腰椎间盘突出症随机对照试验的结局指标应用现状，发现在结局指标的使用方面存在主/次结局指标未区分、缺乏客观性、过度关注短期疗效、经济学指标缺乏、生活质量未受重视和安全性评价关注度低的问题。这些问题是由缺乏统一的结局指标参考标准导致的，进一步肯定了构建针刀医学COS的重要性。COS是指在特定的临床研究领域或疾病中，经过系统的方法学研究和专家共识，确定的一套最小化的、标准化的、具有代表性的结局指标集合^[39]。对于针刀医学来说，COS的创建能够改善结局指标的异质性，将不同研究的针刀疗效进行横向对比，避免同类研究数据无法合并分析等研究浪费现象^[40]。其次，COS能够使针刀研究更加规范，提升针刀治疗临床研究质量，推动其在国际上的影响力，促进针刀治疗研究成果转化应用^[41]。基于上述问题，建议未来研究者积极投身于构建针刀治疗LDH核心指标集的工作中，以此增进针刀研究设计的规范性、结局指标选定的精准合理性以及研究结论的可靠性。