轻度认知障碍（MCI）作为正常衰老过程中认知功能下降与早期阿尔茨海默病（AD）之间的过渡状态，被认为是预防或改变神经退行性变的最佳窗口期^[1]。在这一阶段，大脑的认知功能出现轻微下降，但尚未达到AD的诊断标准，临床表现主要为超出年龄的进行性认知功能障碍和行为损害。流行病学调查研究显示中国60岁及以上人群中，AD患者占比达到了3.94%，约983万人，人数约占全球数量的25.5%，且患病人数仍在持续增长^[2]。目前MCI的病理机制尚未完全明确，研究表明除遗传易感性外，其与β-淀粉样蛋白（Aβ）级联反应、磷酸化Tau蛋白形成神经元纤维缠结（NFTs）、神经炎症、持续的氧化应激等关系密切。其核心病理特征为Aβ在细胞外发生级联反应形成神经炎性斑（NP）引发突触毒性，过度磷酸化的Tau蛋白在神经元内形成NFTs导致微管系统瓦解，此时Aβ和NFTs激活小胶质细胞及星形胶质细胞持续释放白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子放大神经损伤，伴随线粒体功能障碍和自由基积累触发氧化应激及神经元铁死亡，共同导致突触丢失、神经元大规模凋亡，最终导致认知功能障碍^[3]。中医学认为，MCI属于中医“呆病”“痴呆”轻症范畴，因年龄增长导致肾精衰竭、髓减脑消，痰、瘀阻于脑窍，窍闭神蒙，神机失用等病理改变。呆病病位在脑，与肝肾密切相关，涉及诸脏腑，治以补益肝肾、清心开窍、益精填髓为主^[4]。

环磷酸腺苷（cAMP）-蛋白激酶A（PKA）-cAMP响应性元件结合蛋白（CREB）通路在神经系统如突触可塑性、早期脑损伤及氧化应激反应等方面都具有重要的调节作用^[5]，为MCI的靶向调节治疗开辟了新思路。西医学对MCI病理机制尚未明确，治疗MCI无有效治疗措施，临床效果不理想，随着对针刺治疗MCI的研究不断深入，发现其可以在MCI阶段进行早期干预，多环节、多途径、多靶点整体调节以改善症状，减轻患者认知功能障碍程度，提高患者的生存质量。目前，关于针刺及其联合治疗通过cAMP/PKA/CREB信号通路治疗MCI的机制研究取得了一定成果，故本研究针对其调控cAMP/PKA/CREB通路防治MCI的作用机制予以综述，为今后MCI临床诊疗实践中提供思路。

1 cAMP/PKA/CREB信号通路与MCI的关系 1.1 cAMP/PKA/CREB信号通路的概述

细胞信号传导过程通常由神经递质、激素等信号分子作为第一信使启动，它们与细胞膜上的G蛋白偶联受体（GPCRs）、受体酪氨酸激酶（RTKs）或细胞内核受体结合触发下游信号级联反应，而cAMP作为广泛存在于细胞内的第二信使，介导胞外信号与膜受体结合后的细胞内应答，通过激活蛋白激酶或交换蛋白等效应分子，调控代谢酶活性、离子通道通透性及基因转录，从而直接参与细胞代谢、离子通道激活、基因表达等各种生物过程^[6]。cAMP的产生以G蛋白依赖性或G蛋白非依赖性方式进行调节。细胞外配体如前列腺素E₂（PGE₂）、胰高糖素样肽-1（GLP-1）、β2受体激动剂等与GPCRs结合后，由Gα、Gβ、Gγ亚基构成的G蛋白异三聚体中的Gα亚基分离，激活腺苷酸环化酶（ACs），催化三磷酸腺苷（ATP）生成大量cAMP^[7]。PKA全酶是一种由2个调节亚基（R）和2个催化亚基（C）组成的无活性的R2C2四聚体，当cAMP结合R亚基的cAMP结合域（CBD）时，引起R亚基构象变化并使其与C亚基解离，释放后的C亚基获得激酶活性，可使细胞质和细胞核区室中多种靶蛋白中的丝氨酸或苏氨酸残基磷酸化，改变蛋白质的活性状态进一步影响到相关基因的表达^[8]。在细胞核内，cAMP的转录调控由cAMP反应性核因子家族介导，作为PKA的靶蛋白之一，这些包含碱性结构域即亮氨酸拉链基序的cAMP应答元件（CRE）结合蛋白即CREB直接或间接被PKA的C亚基磷酸化，CREB家族蛋白包括CREB、cAMP反应元件调节蛋白（CREM）和转录激活因子1（ATF1），这些蛋白质均含碱性亮氨酸拉链（bZIP）结构域，可形成同源或异源二聚体，通过相互作用来调控神经元存活、突触可塑性及昼夜节律等神经元活动^[9]。

1.2 cAMP/PKA/CREB信号通路在MCI中的作用 1.2.1 MCI中cAMP/PKA/CREB信号通路抑制Aβ沉积与Tau蛋白磷酸化的作用

Aβ沉积和Tau蛋白过度磷酸化后形成的NFTs是MCI的早期组织病理学标志，两者之间关系密切。Aβ是淀粉样蛋白前体（APP）经过β-分泌酶（BACE1）和γ-分泌酶连续切割作用生成的产物，主要由39至43个氨基酸残基构成。BACE1作用于APP的特定氨基酸残基间，产生β-APPs和C99片段多肽，γ-分泌酶对C99的跨膜区切割具有异质性，主要生成最常见亚型Aβ40与少量更易聚集且毒性更强的Aβ42，它们异常聚集形成老年斑，并对神经元产生毒性作用，导致突触损伤和神经元死亡，从而损害细胞信号传导，诱发MCI的发生^[10]。Tau蛋白是一种在神经元中高度表达的微管相关蛋白，主要存在于轴突中，其磷酸化与去磷酸化的平衡由蛋白激酶（PK）和蛋白磷酸酶（PP）调控，通过微管结合域（MTBD）促进微管组装以维持微管的稳定性和正常功能^[11]。过度磷酸化的Tau蛋白发生构象变化聚集形成NFTs，降低其对于微管蛋白的结合力，导致微管结构异常，进而影响轴突传导，造成突触损伤和神经元缺失，最终诱导MCI的发生。

研究发现Aβ位于Tau蛋白上游通过激活糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）和抑制蛋白磷酸酶2A（PP2A）打破细胞内PP和PK间的平衡状态进而促进Tau蛋白过度磷酸化过程，此外Aβ促进Tau蛋白通过外泌体或突触连接在神经元间扩散加剧其细胞毒性作用，进而加速MCI病程进展^[12]。进一步研究发现，Aβ的积累通过降低cAMP水平或激活钙调神经磷酸酶抑制CREB Ser133磷酸化，进而损伤学习记忆能力，推动MCI的发生。磷酸二酯酶-4（PDE-4）是cAMP的特异性水解酶，抑制其活性可以有效增加cAMP水平，激活cAMP-PKA-CREB信号通路，上调Aβ的非淀粉样蛋白切割途径中α-分泌酶水平，从而减少Aβ的聚集与沉积，改善MCI的临床症状^[13]。此外，脑源性神经营养因子（BDNF）作为CREB家族的下游靶蛋白，能够上调瞬时受体电位通道C3（TRPC3）蛋白表达通过钙信号增强突触可塑性，减轻Aβ的异常沉积，改善小鼠的神经突触功能和认知能力，甚至逆转MCI小鼠的病理状态^[14]。还有研究发现，Tau基因启动子区域包含3个潜在的CRE样元件（CRE1、CRE2和CRE3），CREB被激活后的PKA诱导磷酸化后能够与Tau启动子中的CRE1和CRE3直接结合，显著抑制Tau蛋白的转录，减轻其蛋白负荷从而有效延缓NFTs形成。而AD患者中，Aβ介导的CREB功能抑制可能导致Tau转录失控形成恶性循环^[15]。这些研究为通过cAMP/PKA/CREB信号通路寻找药物靶点，以改善早期Aβ沉积与Tau蛋白过度磷酸化提供了新的视角。

1.2.2 MCI中cAMP/PKA/CREB信号通路介导的神经炎症与氧化应激

神经炎症是由于外周或中枢神经系统在病理损伤下触发的免疫应答，其特征是胶质细胞激活和促炎细胞因子释放。通常大脑中的急性炎症是为了抵御神经系统损伤、感染和其他刺激而存在的。但随着炎症时间的延长，炎症逐渐变成慢性以刺激神经系统。慢性炎症可以继续释放各种炎性细胞因子，导致促炎反应始终强于抗炎反应，从而加剧炎症，最终损害神经元并导致体内各种病理变化。氧化应激源于细胞内外环境中活性氧（ROS）与活性氮（RNS）的过量生成导致氧化过程与抗氧化防御机制失衡的结果。神经元因高耗氧量、富含多不饱和脂肪酸及抗氧化能力有限，在神经退行性疾病中表现出高度易感性。在正常生理状态下，ROS是细胞代谢的副产物，同时也是信号传导和转录激活的关键因子，低浓度ROS通过氧化还原信号调控核因子κB（NF-κB）、核因子相关因子2（Nrf2）等转录因子。然而随着ROS水平持续升高，超出抗氧化系统的处理能力时，ROS与RNS会攻击细胞内的磷脂膜、蛋白质和核酸破坏细胞膜流动性，干扰信号传导通路诱导Tau蛋白错误折叠从而扰乱细胞的正常功能。更为严重的是，过量ROS累积通过开放线粒体通透性转换孔释放细胞色素c和凋亡诱导因子激活天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶（Caspase）级联反应，最终诱发中枢神经系统中神经元凋亡^[16]。研究发现CREB通过诱导过氧化物酶体增生物激活受体-γ辅激活蛋白-1α（PGC-1α）的表达上调抗氧化基因血红素加氧酶1（HO-1）和锰超氧化物歧化酶（Mn SOD）的表达，增强抗氧化防御以维持神经元的完整性^[17]。此外，PKA通过磷酸化细胞色素c氧化酶（COX），在高水平cAMP状态下促进COX的ATP抑制，进而降低线粒体膜电位，减少ROS生成^[18]。

1.2.3 MCI中cAMP/PKA/CREB信号通路介导的神经元再生与修复作用

神经元丢失及其伴随的突触连接减少是MCI患者认知功能显著下降的病理基础，主要表现为记忆、学习和思维能力的损害。神经元丢失与突触可塑性受损、异常程序性死亡密切相关^[19]。突触可塑性是指神经元之间连接强度的可调节性，允许突触形态和功能的持久性改变，从而为学习和记忆提供了生理基础。研究发现，CREB在树突生长中的基因转录过程具有重要作用^[20]。当突触后神经元内的钙离子浓度上升时能够激活钙调蛋白依赖性激酶Ⅱ（CaMKⅡ）进而激活ACs，诱导cAMP的合成并激活PKA。随后，cAMP通过磷酸化大鼠肉瘤病毒癌基因同源物相关蛋白1（Rap1）激活丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）转运至细胞核内磷酸化CREB Ser133，增强其结合CRE元件的能力从而上调BDNF的表达，通过原肌球蛋白激酶受体B（TrkB）增强胆碱能神经元存活及突触囊泡释放，支持神经元成熟和突触功能的精细调节，从而确保神经元在多种环境条件下的生存。细胞程序性死亡包括细胞自噬、细胞凋亡与铁死亡，是维持组织稳态的生理机制，但其异常激活导致的神经元丢失是MCI的重要病理特征。研究表明，cAMP/PKA/CREB信号通路通过磷酸化肝激酶B1（LKB1）或抑制乙酰辅酶A羧化酶（ACC）激活腺苷酸激活蛋白激酶（AMPK），进而磷酸化UNC-51样激酶1（ULK1）促进自噬体形成，并通过抑制雷帕霉素靶蛋白1（mTORC1）减少凋亡信号，AMPK作为重要的内源性防御因子，可以有效缓解神经炎症、减少氧化应激、改善线粒体功能障碍，并抑制细胞凋亡^[21]。除此之外，AMPK能够通过磷酸化CREB Ser133促进BDNF的转录，共同组建抗细胞凋亡网络，AMPK还通过抑制NF-κB通路减轻神经炎症，通过Nrf2通路缓解氧化应激^[22]。另有研究表明磷酸化CREB能够直接上调抗凋亡基因B细胞淋巴瘤-2基因（Bcl-2）的表达，并抑制促凋亡蛋白Bcl-2相关X蛋白（Bax）的水平，维持Bcl-2/Bax高比值，阻止细胞色素c释放进而有效降低细胞的凋亡率，保护神经元^[23]。

2 针刺及联合治疗调控cAMP/PKA/CREB通路改善MCI的研究进展 2.1 针刺治疗

针刺疗法是当前重要的中医疗法，特别是颅脑针刺可对大脑皮质产生良性刺激，可唤起正常的兴奋作用，从而打破大脑皮质的超限界抑制，可发挥调节脑损伤的作用，有利于记忆和行为的促进，多项研究结果表明针刺治疗在调节cAMP/PKA/CREB信号通路在防治MCI过程中发挥重要作用。

研究发现通过针刺水沟、风池、内关、足三里等穴位可激活5-羟色胺受体1A（5-HTR1A）/cAMP/PKA信号通路，防止细胞外钙离子入胞和细胞内钙离子释放，保护神经元免受损伤，稳定细胞内环境，修复脑功能损伤，改善机体预后^[24]。

“通督启神”针法，作为治疗神志病的关键手段，其核心在于针刺督脉，在临床实践中广泛应用。研究发现此针法能够通过上调cAMP/PKA信号通路，有效改善神经性疼痛突触可塑性，进而抑制龙葵（snl）诱导的细胞凋亡过程。此外，该针法还能显著降低磷酸化Tau蛋白水平，保护神经元的亚细胞结构与形态，从而防止学习和记忆能力的下降，并有效延缓年龄相关的神经退行性改变^[25]。

温肾通督针法在针刺督脉基础上选取“百会”“印堂”“命门”“腰阳关”加以温针干预，研究发现此针法在动物实验中可以提高模型大鼠体内5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、BDNF含量，上调大鼠纤维肉瘤病毒癌基因同源物1（RAF1）信号通路相关蛋白的表达，激活cAMP-RAP1下游信号通路，恢复海马功能，上调单胺类神经递质5-HT、DA、NE含量，提高海马神经可塑性，对于调节患者情绪障碍和认知功能有促进作用^[26]。

魏肖禹等^[27]研究发现针刺曲池、足三里可以抑制肾精氨酸加压素受体2（V2R）/cAMP/PKA通路，肾V2R、cAMP、PKA、mRNA表达均下调，下调肾水通道蛋白2（AQP2）的表达，对于控制血压有促进作用，调节体液调控系统，纠正机体水液代谢紊乱，对于MCI合并高血压患者的治疗有积极作用。

电针通过上调腺苷A2A受体（A2AR）/cAMP/PKA信号通路来改善神经性疼痛突触可塑性，从而抑制snl诱导的细胞凋亡。

交叉电针治疗将传统针刺与物理治疗相结合，具有脑神经保护的作用^[28]。交叉电针方法可激活cAMP/PKA信号通路，提高cAMP、PKA含量和PKAc、p-CREB蛋白表达，有利于生长相关蛋白43（GAP-43）蛋白的持续表达，改善延髓突触可塑性，发挥脑保护作用^[29]。

研究显示电针“神门”能显著改善急性心肌梗死致心脑损伤的模型大鼠血清和海马的cAMP、环磷酸鸟苷（cGMP）以及心肌cAMP的表达，影响大鼠海马脑源性神经营养因子、调节下丘脑室旁核神经元活动、调节组织中超极化激活环核苷酸门控（HCN）通道蛋白及mRNA的表达，起到对心肌缺血后心脑损伤的良好改善作用，对于由于心肌损伤所引发的MCI自主神经损伤有修复作用^[30]。

远端取穴是中医外治法中更容易被患者接受的针刺手段，研究证明电针“委中”“环跳”穴位有效逆转坐骨神经分支选择性损伤大鼠脊髓相应节段cAMP的含量及PKA、p-PKA、CREB过度表达，同时其痛敏状态明显减轻，在阵痛同时有效抑制神经炎性反应，因此对于MCI的神经炎症反应有治疗作用^[31]。

麝针疗法是土家族民间流传甚久的一种常用治疗方法，对脓疱、疖肿、疔疮、关节扭伤所致肿胀瘀血疼痛、急症暴症、伤寒头痛等均有较好的疗效。研究发现，该针刺方法脑组织中cAMP、PKA及其下游蛋白pCREB的表达量显著升高，同时运动功能评价得分及神经功能活性增强标志物原癌基因（Fos）蛋白的表达量均显著提高，有效激活cAMP/PKA/CREB信号通路，保护神经元活性，对于脑功能的恢复和刺激有积极作用^[32]。

另有研究证实针刺对于中枢神经性疾病有促进作用，针刺风池、风府等穴位，可以调和血浆cAMP、cGMP、三磷酸肌醇（IP3）、甘油二酯含量，发挥脑损伤修复作用^[33]。针刺治疗基于cAMP/PKA/CREB信号通路对MCI的作用机制汇总见表 1。

2.2 针刺及联合治疗

中医药在基于cAMP/PKA/CREB信号通路对轻度认知障碍患者治疗有显著效果，同时中医药之间联合治疗、中医药与康复联合治疗等联合治疗方法基于cAMP/PKA/CREB信号通路对MCI的作用机制如下。

“三法三穴”选择“殷门”“承山”“阳陵泉”三穴以按摩推拿手法模拟仪进行点、拨、揉三法干预治疗神经系统疾病有一定效果。研究显示，该联合治疗方法可以有效提高SNI大鼠后肢肌力及运动功能的恢复，提高cAMP、PKA蛋白表达，修复神经损伤，促进突触蛋白合成，加强脑功能恢复^[34]。慢性复合应激可以促进精神、神经-内分泌、免疫等多方面非特异性综合应答反应。

研究显示慢性复合应激对学习记忆有积极作用，激活化cAMP/PKA-CREB信号通路，从而诱导BDNF及Bcl-2的表达对海马神经元产生一定的保护作用，促进海马的神经发生、抑制海马神经元的凋亡，有效增强学习记忆机制^[35]。

康复训练作为辅助治疗手段以其个性化与简便性逐渐走入大众视野，研究发现在基础治疗的基础上进行早期康复训练可以提高外周血单个核细胞（PBMC）、cAMP、PKA、pCREB、mRNA表达，激活AMP/PKA/pCREB信号通路，有助于肢体运动功能恢复、减轻MCI患者脑损伤^[36]。同时还有研究证明早期康复训练血清cAMP、PKA及外周血pCREB表达水平，血清TNF-α、IL-1β、白细胞介素6（IL-6）含量提高，血清Bax及Caspase-3降低，改善MCI患者神经功能的作用与激活cAMP/PKA-pCREB信号通路并抑制炎症反应、氧化应激、细胞凋亡有关^[37]。

研究发现针灸联合推拿及康复疗法改善血清cAMP及cGMP水平，促进患者神经运动功能的恢复，提高患者生活质量，多方法协同促进MCI患者脑功能恢复^[38-39]。

针刺联合有氧运动^[40]也可以激活cAMP/PKA通路，改善缺血半暗带内神经元细胞超微结构损伤、上调cAMP、PKA蛋白水平，促进缺血神经功能修复，适应脑组织内环境的变化，起到保护脑功能作用。

药线灸具备三焦气化与痴呆间的“相关论”“发病观”“病机观”及“论治观”等中医理论支撑，符合临床改善大脑学习、记忆障碍核心治则。研究发现药线灸调控毒蕈碱型受体（M受体）及M1，M2受体、CREB信号通路的关键分子，起到调控中枢乙酰胆碱（ACh）递质信息传递的M受体及其胞内CREB细胞信号通路，从而改善MCI认知障碍功能^[41]。联合治疗基于cAMP/PKA/CREB信号通路对MCI的作用机制汇总见表 2。

3 讨论

本研究聚焦于cAMP/PKA/CREB信号通路在MCI中的关键作用，并系统性地概述了针刺及联合治疗在调控该信号通路中的潜在作用。现代研究表明，虽然针刺及联合治疗在调控cAMP/PKA/CREB信号通路以防治MCI方面展现出巨大潜力和前景，但仍面临亟待攻克的关键问题：首先，针刺及联合治疗在临床应用中呈现个体化差异，同时针刺手法有刺激频率、深度等生物学效应差异，如何进行针刺及联合治疗的量化评估仍需进一步探索与完善。第二，目前关于针刺及联合治疗的研究主要聚焦于动物实验和体外细胞实验层面，尚缺乏充足的人体临床试验评估数据支持，且多数研究在界定AD与MCI的边界时存在模糊之处，仍需通过更为系统和深入的研究来加以明确。第三，通过临床实践优化针刺及联合治疗的配穴与方式，辨证论治以达到准确有效、舒适度更高的个性化治疗方案，配合西医学达到更好的治疗效果，探索中医药治疗MCI的最佳模式。