肝硬化是多种慢性肝病发展至晚期的共同结局，具有起病隐匿、病程漫长、并发症多、预后差等特点。临床上主要分为代偿期和失代偿期两个阶段，前者病情相对稳定，可无明显症状；后者则易出现腹水、消化道出血、肝性脑病等严重并发症，平均生存期短，疾病致死率极高^[1]。随着病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等发病率的上升，肝硬化的总体发病率亦呈上升趋势，严重影响人群健康和社会经济负担。现代医学对肝硬化的病理机制认识日益深入，治疗上强调病因控制、抗纤维化治疗以及对并发症的综合管理^[2]。但总体而言，对肝硬化仍缺乏逆转性治疗手段。近年来，中医药在防治肝纤维化、延缓肝硬化进展、改善症状及提高生活质量方面显示出独特优势，受到越来越多的重视^[3]。现代研究表明，中医药在细胞实验和动物模型中均展现出明确的抗纤维化作用机制。例如，四物汤在胆管结扎小鼠肝纤维化模型中可修复肝窦状内皮细胞功能，抑制其与肝星状细胞间的异常信号通路，从而减轻纤维化^[4]。另一项动物实验发现，益气行血排水类中药复方可通过激活核因子（红细胞衍生2）相关因子（Nrf2）/谷胱甘肽过氧化物酶4（GPX4）信号通路，抑制铁死亡，有效改善肝纤维化进程^[5]。此外，系统综述显示，中医药主要通过抑制肝星状细胞活化、调控细胞因子分泌、抑制细胞外基质（ECM）过度沉积及促进其降解等途径发挥抗纤维化作用^[6-7]。这些研究从细胞与动物实验层面为中医药防治肝硬化提供了分子机制依据，也为临床应用奠定了实验学基础。然而，当前中医治疗肝硬化仍存在辨证不清、治疗思路缺乏阶段性等问题。

潘敏求教授是第四届国医大师，中国著名的中西医结合治疗肿瘤及肝病专家，在长期实践中，提出“郁、毒、虚”三因贯穿肝硬化全过程，并与代偿期、失代偿期相对应，形成分期辨证、因时制宜的治疗思路，为中医治疗肝硬化提供了新的方向。现将其治疗肝硬化的经验总结如下。

1 病因病机

中医无“肝硬化”病名，可将代偿期肝硬化归之为“癥积”“积聚”的范围，而失代偿期肝硬化因其多种并发症可归属于“鼓胀”“水鼓”“黄疸”“水肿”“血证”“胁痛”等范畴^[8]。潘教授认为肝硬化的病位在肝，亦与脾、肾密切相关。提出“郁、毒、虚”为肝硬化发生发展的三大核心因素，并指出三者贯穿其整个病程：肝气郁结为起始，湿热瘀毒为中途演变之标，脾肾亏虚为最终之本，三因相互贯通、互为因果，推动病情由浅入深、由表及里、由实转虚。潘教授据此构建起较为系统的肝硬化分期辨证病机框架，认为代偿期多以肝气郁滞、湿热瘀毒为主，病在气分、邪实为主；而失代偿期则正气日衰，脾肾亏虚、气血两虚渐显，夹杂瘀、湿、热之毒邪，为虚实互结、正不胜邪之危证。

1.1 代偿期：肝气郁结、湿热瘀毒 1.1.1 肝气郁结为始

肝气郁结是肝硬化的重要病因，往往因情志抑郁、忧思郁结所致。肝主疏泄，调畅气机，以保证气血流通和脏腑协调，《素问·灵兰秘典论》云：“肝者将军之官，谋虑出焉。”肝气条达，精神舒畅；肝气郁结，则气机不畅，脏腑功能失调，百病由此而生。肝主疏泄是肝脏的重要生理功能，同时肝脏还贮藏血液，调节气血运行，肝气不舒，疏泄功能失调则气滞血瘀，瘀血阻络^[9]，致使肝脏经络功能受损，胁肋胀痛、胸闷不舒等症状随之出现。《临证指南医案》云：“悒郁动肝致病，久则延及脾胃。”肝气郁结不仅影响肝，还妨碍脾胃运化，肝乘脾土，气机阻滞，脾失健运，湿邪内生，进一步加重气血亏虚和脏腑功能损伤。患者因肝郁常表现为情绪抑郁、精神不振，负面情绪反过来加深气机阻滞，形成恶性循环。肝硬化患者多伴有焦虑、抑郁等精神症状，情志失调对病情进展影响显著^[10]。因此，肝气郁结为肝硬化病机的起始环节，贯穿病程始终，是导致气滞血瘀、脾虚湿阻等病理变化的根本所在，体现了情志、气机与脏腑功能的密切关联。

1.1.2 湿热瘀毒为变

毒邪与疾病之间的关系密切相关，潘教授常云：“郁久化热，热久化火，火甚则为毒。”肝气郁结日久，气机运行愈发阻滞，不仅引起血瘀、湿聚，且郁而化热，热与瘀、湿相互胶结，进而形成毒邪，深伏于肝脏，伤及阴血，久则耗伤正气，加剧病情演变。潘教授认为：血瘀日久可化热，热郁成毒，毒热与瘀血交缠，日久不解，渐致肝络闭阻、结构损坏。此外，湿热之邪因肝郁而运化失常，困阻中焦，郁于内而不得泄，郁热不清亦可化为毒邪。《医学入门》云：“盖阳气无形，阴血有质，必湿热涩血，而后发为痈疽。”湿热日久，可伤血成瘀，湿热瘀邪相互胶着，搏结而郁毒内生，不但损伤肝体肝用，还可波及脾肾，形成正虚邪实之势，既损阴伤阳，又难以祛邪，成为肝硬化进一步恶化、进入失代偿期的关键因素。由此可见，郁为病之本，瘀、湿、热皆因其而起，久郁不解，毒邪内蕴，正气日耗，脏腑失调，推动病势由浅入深、由实转虚。

1.2 脾虚为本，肝肾亏虚兼见

潘教授认为“虚”为肝硬化失代偿期之本，是贯穿疾病全过程、主导后期演变的重要病理因素。其中尤以脾虚为根本，久病入络则进一步累及肝肾，形成虚损错综之势。其初起多由肝气郁结，横逆犯脾。脾为后天之本，主运化、统血，若受肝郁所扰，健运无权，则化源不足，气血暗耗，渐致脏腑失养，阴阳失调。临床多见纳差乏力、腹胀便溏、面色萎黄、肌肉消瘦；“肝者，脾之母”“肾者，脾之关”，随病情进展，脾虚日久，气血亏损，必然波及肝肾：肝主藏血，肾主藏精，血与精互生，脾虚日久则精血同亏，肝肾俱虚。肝肾亏虚不仅削弱藏泄之职，更影响水液代谢与神志调控，失代偿期常见的腹水、乏力、神识昏迷、夜寐不安等诸多症状，多由此而起^[11-12]。肾阳虚弱、水道不利，兼以湿困气滞则中满腹胀；肝血不足以荣肤，兼以湿热瘀阻则黄疸深重、皮肤干枯；肝之藏血功能衰退，脾不统血，则反复出血（如呕血、便血、鼻衄等）；肝肾阴虚、热扰心神，则烦躁不宁，甚至谵语昏迷。潘教授指出，此期虽邪气纷陈，症状复杂，但病机核心在“虚”——以脾虚为本，肝肾亏虚兼见。病邪久羁，病理产物相互搏结，便会进一步耗伤正气^[13]。若不及时固本培元，虚损愈甚，邪毒难祛，易陷恶性循环，病势沉疴，危及生机。综上，失代偿期肝硬化之病机主线在“虚”，以脾虚为本，兼及肝肾亏虚，继而气血阴阳俱虚，推动病情由虚实夹杂而趋于危重。深入辨识“虚”的本质与层次，是把握病机演变、制定合理治疗策略的关键所在。

2 辨证施治 2.1 经验效方

潘教授根据其临床经验及对药物偏性的细致把握自拟出肝复方。方药组成：党参10 g，黄芪20 g，白术10 g，茯苓15 g，丹参15 g，桃仁10 g，鳖甲15 g，菟丝子10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，陈皮10 g，半枝莲20 g，白花蛇舌草20 g，甘草5 g^[14]。肝复方以其独特的组方理念，在肝硬化的治疗中发挥显著作用。方中党参、黄芪、白术、茯苓4味药同用，重点健脾益气，增强机体抗病能力，改善脾胃功能不足导致的气血生化乏源。丹参与桃仁活血化瘀，促进血液循环，消除肝脏瘀阻，防止纤维化进一步加重。鳖甲滋阴潜阳，软坚散结，有助于修复受损肝组织，缓解肝硬化阴虚阳亢的内在矛盾；菟丝子补养肝肾，巩固肝肾根基，维护机体正气。柴胡、赤芍、陈皮疏肝理气，解除肝气郁结引起的胁肋胀痛和不适。半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，助力排除湿热毒邪，改善肝脏环境。甘草调和诸药，促进各药协同作用，和中缓急。该方兼顾肝硬化病程中“郁、毒、虚”多重病机，突出以健脾补气为基础，清热化瘀解毒为辅，疏肝解郁为助，滋阴潜阳为用，体现出潘教授“标本兼治，因时制宜”的治疗思路。临床应用证明，肝复方不仅能缓解症状，还能改善肝功能，延缓肝硬化进展，是治疗肝硬化、肝癌等肝病的重要中药方剂^[15-16]。

2.2 代偿期

代偿期治以疏肝解郁，兼以清热利湿、活血化瘀、解毒散结。在肝硬化代偿期，患者肝功能尚存，虽有瘀阻、湿热，但正气未衰，脏腑气血运化犹可为力。潘敏求教授认为，此期病机以肝郁与内毒并重，肝失疏泄，气机郁滞为始，湿热、瘀血等毒邪乘虚内生，郁与毒相互缠绵，病势胶结难解，故治当疏肝解郁，兼以清热利湿、活血化瘀、解毒散结。潘教授常言：“病在肝，肝以疏为顺；郁久化火，湿热蕴结，非清不可。”其临证常用柴胡、香附、郁金、川楝子、延胡索以疏肝理气、行气止痛，配以茵陈、栀子、大黄、虎杖、田基黄清泄肝胆湿热，通腑利滞。鳖甲、红花、川芎则佐以活血化瘀、软坚散结，使郁滞之势得以疏通。所用方药多出《金匮要略》《外台秘要》旧方，重在因人制宜、随证加减。潘教授尤重“湿热与瘀毒相结”之理，强调肝胆湿热久郁不清，必致血脉瘀阻，若不及时清利，日久伤正，正不胜邪，终成实中夹虚之证。他临证不拘一法，初起以疏肝泄热为先，待湿热渐退，瘀阻犹存时，则逐步加用活血通络之品，重在不骤攻、徐图之，体现其“从容而不迫”之治法。对于脘腹胀满、胁肋痞痛者，潘教授常以柴胡、香附、延胡索合红花、川芎调气行血，少佐大黄以通腑泄滞，务在“通中求化、化中求调”。现代药理研究亦表明，柴胡、郁金、香附等可调节情志^[17-18]，茵陈、大黄、栀子清肝利胆、调节胆汁代谢^[6]，红花、川芎活血化瘀、改善肝组织微循环^[5]，这与中医“肝胆湿热、气滞血瘀”之机相应。可见潘教授辨治肝硬化代偿期，纲举目张，理法方药融会贯通，充分体现了其辨证与辨病相结合、传统经验与现代医学并重的治疗特色。

2.3 失代偿期

失代偿期治以健脾益气，兼以滋肝养肾、软坚散结、化湿利水。在肝硬化失代偿期，患者脏腑功能日益衰退，气血生化乏源，表现为乏力纳差、腹胀腹水、面色萎黄、浮肿出血，甚至肝性脑病等，属本虚标实之证。潘敏求教授认为，此期病机以“脾肾亏虚，气血两乏”为本，夹有湿浊、瘀血、毒邪困阻中焦，正不胜邪，虚实交织。其治当以益气健脾、扶正固本为纲，辅以化湿利水、温阳运脾，以图标本兼顾，缓中求进。潘教授常云：“失代偿之病，实邪难除者，正虚为先；虚不固本，则邪不易祛。”在临证中，他多重用黄芪、太子参、白术、茯苓健脾益气，以固中焦之本，佐以苍术、桂枝、白扁豆温中运脾，增强脾阳转输之力，使水湿得化，纳运渐复。若兼见腹胀胁满、大便溏泄者，加大腹皮、薏苡仁、鸡内金等以行气利水、助消导滞。肝肾阴亏者，潘教授每选枸杞子、女贞子、墨旱莲、菟丝子养肝益肾，佐以青蒿、银柴胡以清虚热、护阴津，避免温补之药恋邪助火，体现“虚中有热，当清补兼施”之法度。若气虚中见浮肿、自汗、脉虚欲脱者，潘教授则加重黄芪之量，辅以炙甘草，以大补元气，鼓舞脾肺之运。饮食减少、胃纳不佳者，每配炒谷芽、麦芽健脾和胃，缓调中州。其所用方药，多源自《太平惠民和剂局方》《医宗金鉴》及潘教授自拟经验方，药简而效专，重在缓图久安，不犯燥烈之弊，尤重药性平和、配伍相合。现代药理研究亦表明，黄芪有助于增强免疫、改善肝功能^[19]，枸杞子、菟丝子具保肝抗纤维化作用^[7]，大腹皮利水消胀，有助于减轻腹水^[20]。这与失代偿期“脾肾亏虚、水湿泛滥”之病机相合。综观潘教授治疗肝硬化失代偿期，纲举而目张，虚实分明，理法严谨而灵活变通，体现了“重在扶正，兼顾祛邪”的临证风格。

3 典型病案

患者男性，28岁，2022年8月中旬因右胁下胀痛不适2个月，在笔者医院行腹部B超检查考虑肝癌、肝硬化，进一步计算机断层扫描（CT）检查提示肝硬化，肝右叶肿块3 cm×3 cm，考虑硬化结节，不排除癌变，脾大，未见腹水。甲胎蛋白（AFP）860.9 μg/L。为求中药治疗，2022年9月1日求诊于潘教授。症见：右胁下胀痛，按之疼痛加重，拒按，入夜更甚，脘腹胀满，呃逆，纳呆，倦息乏力，大便干，小便调。皮肤干燥，稍有黄染，胁下未扪及肝脏及包块，舌质淡红，苔薄，脉沉。西医诊断：肝硬化（肝癌待排）。中医辨证：脾虚肝郁，气滞血瘀证。治则：健脾疏肝，活血化瘀。方药：肝复方加减。处方：党参15 g，茯苓12 g，陈皮10 g，法半夏10 g，香附10 g，郁金10 g，砂仁6 g，红花10 g，醋鳖甲15 g，生牡蛎15 g，柴胡10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，茵陈15 g，大黄6 g，炒麦芽10 g，炒谷芽10 g，鸡内金10 g，重楼15 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊：2022年10月20日，服药1个月余，复查AFP 702.5 μg/L。患者右胁下胀痛较前稍有好转，偶有盗汗、夜间低热，温度38 ℃左右，仍有纳差，倦怠乏力。呃逆及皮肤黄染症状消失，皮肤干燥。舌质淡红，苔薄，脉沉。上方去茵陈、大黄、砂仁、柴胡，加青蒿10 g，银柴胡10 g养阴清热。煎服法同前。

3诊：2023年1月15日，患者右胁下胀痛较前好转，稍有隐痛不适，食纳、倦息乏力较前好转，无发热、盗汗，皮肤干燥较前好转，舌质淡红，苔薄，脉沉。复查AFP 406.6 μg/L，无发热，去青蒿、银柴胡。煎服法同前。

4诊：2023年3月8日，复查AFP正常，肝脏CT提示肝右叶原有基本肿块消失，肝硬化，脾大，未见腹水。稍有右胁下隐痛不适，无盗汗、发热、乏力等不适，食纳、精神、夜寐可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。仍以肝复方加减。上方去红花、生牡蛎、延胡索、川楝子、青蒿、银柴胡，加黄芪15 g，当归10 g，柴胡10 g，重楼10 g。煎服法同前。

回访至今，已无明显不适，育有一子。

按语：该案患者年仅28岁，素体尚可，然右胁下反复胀痛不适两月余，影像检查提示肝硬化并肝右叶占位，AFP高达860.9 μg/L，虽病灶性质未明，然临床高度警惕肝癌之可能，患者精神压力甚重。潘敏求教授认为，肝硬化病因虽多，但“本虚标实，以虚为主”，尤其至失代偿期，正气衰弱为关键所在。初诊症见右胁下胀痛拒按、夜间更甚，兼脘腹痞满、呃逆纳差、倦怠乏力、二便失调，舌淡红、苔薄，脉沉，表现为肝郁气滞、瘀血内阻之实象，然细察其本，脾虚失运为源，肝失疏泄为标，气血运行失畅而致瘀，虚实互结，标本同在。故首诊立法健脾疏肝，活血化瘀，以肝复方加减加以调理。方中党参、茯苓、炒谷芽等益气健脾为先，辅以香附、郁金、柴胡等疏肝解郁，佐以鳖甲、牡蛎、红花等软坚化瘀，兼顾通腑清热、理气降逆，攻补兼施、调畅气血，初步为化解内结创造条件。

2诊时患者自觉胁痛较前减轻，呃逆、黄染等症已消，惟纳差乏力仍在，夜间偶有低热盗汗，舌脉未变，AFP虽降仍高，提示虚邪未清，气阴两伤。治法顺势转为养阴清热，去攻伐之品，加用银柴胡、青蒿，缓清虚热，寓补于清，清中有养。3诊时诸症大减，胁下仅隐隐作痛，食纳增加，精神渐振，AFP亦下降至406.6 μg/L，热象已退，盗汗不作，故去银柴胡、青蒿，复归健脾疏肝、扶正调气之法，维持药势平稳，以固其本。至4诊，复查AFP降至正常，CT提示肝右叶肿块影像竟已不显，胁下惟偶有隐痛，纳寐如常，精神佳，舌淡红苔薄白，脉弦，脾肝气机调畅，正气渐复。此时遂加黄芪、当归以补气养血，固本培元，撤去攻瘀软坚诸品，以扶正善后，固护疗效。

综观4诊，患者虽有肝区疼痛、AFP显著升高、影像学提示硬化结节并可疑癌变，呈现肝气郁结、瘀毒内结之象，但潘敏求教授审证求因，治病始终以“脾虚”为核心，初则标本兼顾、攻补并施，继则因势利导，清热养阴，后转扶正固本，随证应变而不失法度。用药虽多而精，施之有序，纲举目张，疗效逐步确切。4诊随访显示，患者诸症明显改善，AFP下降，肝右叶原有结节影像不显，提示病情向良性转归。是案尤可贵之处在于，在肝硬化并疑癌这一危重病证中，医者未为“癌”字所困，反而立足于整体，回归中医辨证论治之本，以脾为后天之本、肝为疏泄之枢，调其枢机，理其升降，实为扶正祛邪并重、辨证精准之范例。亦印证潘敏求教授“以虚为主，虚实夹杂”的临床见解，为中医治疗肝硬化失代偿提供有益启示。

4 结语

在肝硬化的辨证论治中，潘敏求教授高屋建瓴，立足中医整体思维与辨证施治之核心，深刻把握肝病病程演变的规律，强调“郁、毒、虚”三者贯穿始终，互为因果、错综复杂。其认为，情志不遂、肝气郁结是起病之机，湿热瘀血郁久化毒则为病情深化之关键，而脾气亏虚、肝肾两伤则是病久失治后的根本所在。在病程不同阶段，潘教授治法有主有次、缓急相济：代偿期侧重疏肝解郁，兼以清热解毒、活血化瘀、软坚散结，以通为治，畅其气机，遏其邪势；失代偿期则转攻为守，以健脾益气、扶正固本为纲，佐以温阳运脾、滋养肝肾、化湿利水，使正复而邪去，力图改善患者全身状况、延缓疾病进程。

尤为可贵者，潘教授重视临床实践中“方药相参、法古而不泥古”的灵活运用，自拟“肝复方”集疏肝理气、清热解毒、养阴补虚、活血化瘀于一体，取效于多靶点、多路径共调的复合机制，充分体现中医“以人为本、辨证为先”的治疗理念。其用药讲究君臣佐使，调中寓清，益中有攻，力求和中有制、攻补兼施，不燥不腻，缓中求进，深得“急则治其标，缓则治其本”之要旨。现代药理研究亦证实，其方中诸药多具保肝、抗纤维化、改善微循环、调节免疫等多重作用，为肝硬化这一疑难慢性病的中医药干预提供了有效路径与理论支撑。