化疗作为肿瘤治疗的重要方法之一，在临床上发挥着关键作用^[1]。然而化疗药物既有攻毒性又有致毒性^[2]，在杀伤肿瘤细胞的过程中会对消化道上皮细胞造成毒性损害，导致化疗相关性腹泻（CID）的发生^[3]。研究显示，化疗引起的3~4级腹泻发生率高达47%，常影响治疗方案的贯续，导致抗肿瘤效果欠佳^{[1, 4]}，同时化疗相关性腹泻患者肠道黏膜处于持续炎症状态，引发肠道微生态失调，继而加重肠道免疫异常和功能障碍，促进肿瘤复发，形成恶性循环^[3]。腹泻甚者见营养不良、脱水而致全身器官衰竭、死亡^[5]。目前，西医针对化疗相关性腹泻多以对症治疗为主，疗效较为有限^[6]。“脏腑别通”理论是中医关于脏腑之间特殊联系的理论，超越了传统的表里关系，强调通过经络或功能上的联系达到脏腑的深层联动，可用来指导病机分析和制定治疗方案。药物的寒热属性反映了其对人体阴阳平衡的调节作用，根据化疗药物的作用机制和常见不良反应，可以将其大致分为寒毒性和热毒性^[7]。王晞星教授是第四届国医大师，在中医药防治肿瘤、消化系统疾病方面具有较高造诣。王教授基于“脏腑别通”理论，结合化疗药物的寒热性质，分别从脾-小肠、肾-三焦、肝-大肠、心-胆的角度分析化疗相关性腹泻的病因病机，提出相应治则治法和方药运用，在临床取得良好疗效，现总结概括，以飨同道。

1 “脏腑别通”理论的经典溯源与现代研究

“脏腑别通”理论源于《黄帝内经》，是对脏腑关系的深化与拓展。《素问·阴阳离合论篇》记载：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”阐明了三阴三阳的阴阳对应关系，是“脏腑别通”理论的萌芽。明代医家李梴在《医学入门·卷一脏腑》进一步解释了“脏腑别通”理论，具体指出：心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通^[8]。后世医家对此理论的发展主要有唐容川的“实质论”和杨维杰的“气化论”两派。现代学者对“脏腑别通”理论进行深入探究，研究表明脾虚型大鼠的小肠结构会明显变化^[9]；肾阳虚型腹泻患者存在抗利尿激素分泌异常，温肾利水中药可通过调节水通道蛋白表达改善水液代谢^[10]；肝脏和肠道胚胎起源相同，共同参与机体免疫，维持机体稳态^[11]。胆道与心脏的传入神经纤维在第5~8胸椎处重合，共同受自主神经支配^[12]。大量的研究为“脏腑别通”理论提供了现代生物学解释，表明中医脏腑功能网络与西医病理生理机制存在内在关联，为现代中医辨治复杂病症提供了理论依据。

2 基于“脏腑别通”理论探讨化疗“药毒”引起化疗相关性腹泻的病机 2.1 脏腑相和，津转气运，收泻如常

脾-小肠、肾-三焦、心-胆、肝-大肠之间协调运作，共同维持水液代谢的稳态，调节大便的纳泻。《脾胃论·阴阳升降论》曰：“在人则清浊之气皆从脾胃出。”《类经·藏象类》中言：“脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”脾阳温煦升清，为小肠泌别清浊提供动力，两者通过“脾升小肠降”的循环实现水液吸收与糟粕转输，保障粪便干湿有度。《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱。”《脏腑标本虚实寒热用药式》记载：“命门为相火之源……主三焦元气”“三焦为相火之用，分布命门元气。”肾中命门之火激发三焦气化，通过“蒸津化气-排湿泄浊”的动态平衡调控全身水液分布，进而调摄大便。胆为相火，属少阳之枢，胆通过控制排泄于肠中的胆汁量调节食物的分解消化；心为君火，为少阴之枢，与胆气化相通，共同枢转阴阳气机运化；心胆相济，君相相和，转枢和顺，从而胆汁疏泄有度，对饮食物的消化稳定，大便排泄正常。《灵枢·徽蕴》云：“粪溺疏泄，其职在肝，以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布疏之气，则冲决二阴，行其疏泄。”肝主疏泄，推动大肠腑气有序下行，传导糟粕；再者大肠属金，兼具土性，既克肝木，又受其所克，生理状态下金木交合，肝气疏肠、肠以导滞，大便调和。

2.2 寒热毒作，脏腑失和，收泻失常

化疗药物属“药毒”之邪，不同化疗药物的寒热毒性会有偏性地作用于不同脏腑，产生相应反应，而导致化疗相关性腹泻。如紫杉醇类（紫杉醇、多西他赛等）、铂类（顺铂、卡铂等）多属寒性化疗药，常作用于脾、肾，脾运失调、小肠主液异常，肾阳不足、三焦水道阻滞，从而出现完谷不化、腹痛腹泻等寒毒性化疗相关性腹泻症状；而蒽环类（如阿霉素、表阿霉素）、烷化剂（如环磷酰胺）多属热性化疗药，易引起肝火亢盛、大肠传导失司，心火炽盛、胆热下移大肠，从而出现水样腹泻、里急后重等热毒性化疗相关性腹泻症状。

寒毒耗阳，脾肾亏虚，气化失司，飧泄自成。早期脾运不及、小肠主液失常寒性化疗药属阴邪，首杀脾阳，导致水谷腐熟失常，水液化湿，谷气滞留，下流至肠，形成泄泻；再者脾运不及，脾虚浊留，化疗浊毒欲去无门，致使清浊相混，小肠泌别失司，可见泻下清稀、完谷不化，由此奠定了寒毒型化疗相关性腹泻早期发病的病理基础。研究证实铂类药物通过抑制线粒体氧化磷酸化，减少ATP（腺嘌呤核苷三磷酸）生成，使肠道上皮细胞主动转运功能受损，影响水电解质吸收，表现为腹泻^[13]。这与中医“脾阳虚衰，小肠主液失常”的病机高度吻合。

后期肾阳虚衰、三焦水道不通，肿瘤化疗长期施治，药毒攻伐正气，循中土直陷下焦，终致肾气渐耗、命门火衰。元阳失其温煦之职，伏邪盘踞三焦，气化失司则水液运行通道受阻，代谢输布紊乱，进而加重病情。肾阳虚患者抗利尿激素ADH分泌减少，肾脏AQP2（水通道蛋白2）表达下调，导致水液重吸收障碍^[10]，与三焦气化失司的“水液代谢紊乱”直接相关。因此，肾阳虚衰、三焦水道不通是寒毒型化疗相关性腹泻后期的核心病机。

热毒蕴邪，心肝火旺，迫津下行，发为泄泻肝火亢盛，大肠传导失司。热毒性的化疗药引动肝经郁火，肝疏泄失常，热毒下迫大肠，致其传导失司，则见泻下臭秽、里急后重；热毒迫津外泄于肠腔，水谷快速并走肠间，则见肠鸣腹痛、暴泻如水；火郁成毒，化腐为脓，肛门灼热，便下黏液脓血。肝火郁结，气机斡旋无力，肠中渣滓满内，排泄不畅，瘀久化毒，浊毒留肠，进而加重腹泻。研究表明蒽环类药物能激活NF-κB通路，诱发肠道黏膜炎症，导致腹泻^[14]。因此化疗热毒导致的肝火亢盛，大肠传导失司是化疗相关性腹泻的重要病机。

心火炽盛，胆热下移大肠热毒型化疗药作用于人体，与君火同气相召，君火亢炽而相火翕动，胆为清净之腑，受相火冲激则疏泄失度，胆汁如决堤之水奔涌而下，催谷速腐；且心属火，胆属木，在外来火邪的触引下，致使胆木与心火相互助长，燔灼中州，肠道传化过速，遂成暴泻如注。药毒化火，君相二火势成犄角，枢机失守而传化失序，终致“火迫肠腑、水谷齐下”的危急之候。

3 基于“脏腑别通”理论从“药毒”论治化疗相关性腹泻 3.1 健脾升阳，助小肠泌别

对于接受寒性化疗药后脾阳虚损，小肠泌别失调的腹泻患者，王教授提出健脾升阳以助小肠泌别的核心治法，通过振奋中州阳气以化解寒毒对脾阳的遏制效应，最终实现小肠代谢水液功能的重建，从而达到止泻之效。临证常选用升阳止泻汤（黄芪、半夏、陈皮、人参、柴胡、羌活、独活、防风、泽泻、白术、茯苓、炒薏苡仁、车前子、干姜、肉豆蔻）。方中黄芪健脾益气、升阳举陷，助脾土恢复生发之性，而疏通中气左升之路；半夏、陈皮辅助胃土行降浊之职，解除痰湿困阻之弊，而畅达中气右降之道。两者协同，斡旋中焦，升清降浊，水液代谢复常。人参大补中气，增强升降之源，稳固出入之根；柴胡、羌活、独活、防风皆为风药，其性轻扬，与脾气同气相召，助脾阳升清；同时风药兼具燥湿之性，湿邪得除，脾运得复，清气上升，泄泻自止。白术、茯苓、炒薏苡仁健脾化湿，泽泻乃“利水第一良品”，与车前子合用力通小肠水湿之邪，肉豆蔻、干姜健脾温中，收涩止泻。全方上下同治，标本兼顾，共奏健脾温阳，升清止泻之效。

在临床诊疗中，常以大便次数增多、泄泻清稀、完谷不化，兼见精神疲乏、身体困重、四肢发凉，舌胖苔白腻，脉缓滑或濡细等作为脾运不及、小肠主液失常所致的化疗相关性腹泻辨证依据和要点。王教授谨遵“虚不受补”之训，若骤施峻补恐增壅滞，故行《脾胃论》“量病微甚”之法，以升阳止泻汤三钱轻剂缓图，契合“治脾如衡”的调治原则。嘱患者择辰巳时（早饭后）服药，此时足太阴脾经与足阳明胃经气血当令，借天阳升发之势以助药力，实现“天人相应”的增效机制。若遇暴泻滑脱之急症，当遵“急则治标”原则，在健脾化湿基础上，并佐以分消、导滞、固涩诸法，常重用白术运脾化湿，茯苓分利阴阳，诃子涩肠固脱，三药相伍形成动态调节机制。水湿过盛者，合三仁汤宣畅气机、淡渗利湿，助小肠通调水道；脾阳虚甚者，则加入附子、干姜，暗含附子理中汤“补火生土”之玄机，现代药理证实，附子理中汤能提高机体免疫耐受能力，修复肠道黏膜，从而有效止泻^[15]。

3.2 补肾助阳，促三焦气化

正所谓“三焦病宜以补肾为主”“有大虚者，非与温补之剂，则水不能行”，对于寒毒及肾，三焦气化失司的腹泻患者，王教授提出补肾助阳，化饮止泻的治法，临床常选用补肾利水方（熟地黄、山药、山萸肉、附子、肉桂、茯苓、泽泻、猪苓、柴胡、黄芩）。方中熟地黄、山药、山萸肉味厚质重，直入下焦，填补肾精，为“阴中求阳”提供物质基础。三焦为气化之总司，下焦肾是气化之原动力，肾阳气化功能正常则开阖有节，配伍附子、肉桂，取“少火生气”之意，充补肾阳、气化水液而实大便，研究证实其中乌头碱、肉桂醛减轻化疗药物引起的氧化应激^[16-17]；茯苓、泽泻、猪苓直入三焦、通利水道，柴胡、黄芩一升一降，疏理气机，助肾阳通达蒸腾，助三焦运转水湿。全方共奏温肾助阳、通利三焦之效。

在临床诊疗中将大便溏稀、色清味淡、夜间频作、腹中冷痛、小便清白，兼见精神疲倦、乏力、腰膝冷痛无力，舌苔白腻湿润，脉沉细弱等作为肾阳虚衰、三焦水道不通所致的化疗相关性腹泻辨证依据和要点。根据《素问·至真要大论》“衰者补之，散者收之”的治则纲领，针对肾阳虚甚型泄泻，王教授常合四神丸，取法“五脏苦欲补泻”理论，方中补骨脂温命门之火应“欲补”，肉豆蔻涩肠止泻应“苦泄”，吴茱萸暖肝、五味子敛肺涩肠；加乌梅收敛固涩，既可留驻补药之力于体内，也可收敛脏腑外泄之气，并可直接止泻；诸药合用温涩并用，标本兼治，构建“温阳-化气-固摄”三位一体治疗体系。若三焦气化失司致水湿泛滥，则合真武汤，此方深谙《伤寒论》“少阴水气病”治疗精髓，以附子为君振肾阳，白术、茯苓建中州，生姜、白芍调营卫，共奏“釜底加薪”、化气行水之功。

3.3 清肝泻热，助大肠疏利

《医学入门·卷四·便秘》曰：“肝主疏泄，若肝气郁结，则大肠传导失司，宜疏肝理气以通便。”当肝之疏泄枢机得复，郁热得清，则大肠传导功能重归“通降有序”的生理状态，其“传化糟粕”的职能自然得以正常行使。故对于接受热性化疗药后肝火亢盛，大肠传导失司的腹泻患者，王教授提出清肝泻热、疏利大肠、渗湿止泻的治疗方案，常用葛根芩连汤化裁治疗。方中葛根禀《神农本草经》“起阴气”之功升发脾阳止泻；黄芩、黄连入肝经和大肠经，味苦性寒，苦能燥湿，寒能清热，为清泻肝肠火热的要药，其中黄芩苷、黄连素可抑制环氧合酶-2（COX-2）表达，减少前列腺素E2分泌，缓解肠道炎症^[18-19]；甘草缓急止痛、解毒和中，调和诸药。全方通过清透肝经郁热、斡旋气机升降以截断病势，恢复大肠津液平衡，改善肠道环境。研究表明，葛根芩连汤合煎、单煎均能调节肠道微生态，有效降低腹泻指数^[20-21]。

在临床辨证中，通过观察患者的泻下急迫、便意频作、里急后重、臭秽大便、便脓血、腹中窘迫、肛门灼痛、烦躁易怒等，结合舌红苔黄腻、脉滑数等表现，判断为肝火亢盛、大肠传导失常所致的化疗相关性腹泻。肝火亢盛者，王教授承袭“疗热以寒”之旨，以龙胆草、夏枯草、柴胡、秦皮、白头翁、苦参等药物直折肝经实火。在治疗肝气郁结、气血阻滞引起的泻时腹痛，王教授常采用柴胡配枳壳经典药对，柴胡升发肝之清气，枳壳降泄大肠浊气，两者形成“升降相伍”之势，从而调畅气机，缓解腹痛；药理研究表明，其不仅具有抗肿瘤作用，还有抗炎效果，有助于调节体内的热毒状态，改善肠道功能^[22-23]。同时王教授考虑到大肠以降为顺，邪热得去，肠道自安，在临床采用“降药三升药一”的用量比例原则（降泄药种类与剂量均占优），既顺应肠道下行之性以促邪外出，又避免过度沉降致气机下陷，精准调节肠蠕动节律与分泌功能，实现“止泻而不留邪、通腑而不伤正”的治疗目标。

3.4 清心泻火，助胆火清顺

对于接受热性化疗药导致心火炽盛，胆热下移大肠而腹泻的患者，根据《诸病源候论》中：“胆气有余，则宜泻之。”王教授提出清心泻火，清顺胆火的治法，选用柴胡清胆汤（柴胡、黄芩、黄连、连翘、青蒿、竹茹、半夏、茯苓）化裁治疗。方中柴胡、黄芩皆归肝胆经，柴胡辛凉透热，向外向上疏散邪气，黄芩苦寒降热，向内向下清泻内热，两者配伍，上通下彻，外散内降，共奏清胆泻热之效。黄连、连翘归心经，清心降火，以解心经郁热；青蒿芳香苦寒，宣化湿浊，与黄芩配伍既可清少阳伏热，又可透邪外出。竹茹、陈皮、半夏三药相合，清胆热的同时化痰除湿、和中理气；茯苓利水渗湿，因势利导，为邪气提供出路。全方上清心火，下利胆热，调畅气机，利湿止泻，共奏清热化湿、调和脏腑之效。

在临床辨证中，根据患者的腹痛腹泻、便意急迫、肛门灼热、大便色黄或绿，兼见口苦咽干、心烦等表现，结合舌尖红苔黄、脉弦数等症状，判断为心火炽盛、胆热下移大肠所致的化疗相关性腹泻。若心经火炽而烦躁者，加用栀子、钩藤、桑叶等药物导热离心，针对热毒深伏者，加牡丹皮、赤芍、生地黄等血分药以清泄火势之急。王教授强调泄泻本已耗伤阴液，若过投苦寒则更损真阴，反致“热未除而阴先竭”；同时临证中发现此类患者表现为热毒实证的时间较短，化疗“药毒”和肿瘤“癌毒”双重耗损所致的“正气内夺”是根本，故在急则清热止泻后，遵循“平以咸寒，佐以甘苦”的原则，用金银花、知母、百合、芦根、灯芯草等清余热而护阴津，佐以四君子汤健脾益气，形成“清补结合”的治疗体系，既解热毒之急，又固正气之本，两者比例随证动态调整，终达“祛邪不伤正，扶正不助热”的精准平衡。

4 典型病案

患者女性，58岁。2024年9月13日经支气管镜活检确诊为左下肺腺癌。于2024年9月17日开始接受TP方案（紫杉醇+顺铂）化疗。患者自述于第1周期化疗后出现腹泻，当时主要症状为：每日排便4~5次，大便稀溏并夹杂未消化食物，伴神疲乏力、身体困重、食欲不振。西医治疗先后给予洛哌丁胺（最大剂量每日12 mg）、蒙脱石散（每日9 g）及补液，腹泻症状有所减轻。然至第2周期化疗，腹泻呈进行性加重，西医止泻治疗效果有限，患者遂于2024年10月10日至王教授门诊寻求中医治疗。

初诊（2024年10月10日）：水样便，每日行5~6次，晨起必泻，完谷不化；伴腹中冷痛、小便清长、神疲乏力、畏寒蜷卧、腰膝冷痛无力，舌淡紫苔白滑，脉沉迟尺弱。中医辨证为寒毒陷肾，三焦气化失司。治以温肾化气，固摄止泻。方用补肾利水汤合四神丸加减。处方：熟地黄30 g，山药20 g，山茱萸20 g，制附子12 g，肉桂10 g，补骨脂15 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，吴茱萸10 g，茯苓30 g，泽泻10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，乌梅30 g，甘草6 g。共14剂，每日1剂。煎服法：附子先煎1 h后，纳入余药同煎，取汁300 mL，分早晚两次温服。

2诊（2024年10月30日）：服上方5剂后水样便止，14剂后晨起腹泻消失。时值第3周期化疗中，现症见：腹泻日行4次，呈溏薄糊状，夹未消化菜叶，肠鸣辘辘；脘腹喜温喜按，食后腹胀；伴身体困重、四肢不温，舌淡胖、边有齿痕、苔白腻水滑，脉濡弱。辨证转为脾阳虚衰、小肠主液失常，治以健脾升阳、化湿止泻，方用升阳止泻汤加减。处方：黄芪40 g，人参10 g，炒白术15 g，茯苓30 g，陈皮10 g，羌活6 g，防风6 g，柴胡10 g，炒白芍10 g，炒薏苡仁20 g，车前子30 g，肉豆蔻6 g，制附子6 g，干姜10 g，乌梅30 g，甘草6g。共14剂，煎法同前，早晚饭后服用。

3诊（2024年11月14日）：腹泻明显改善，每日排便2~3次，大便质软而成形；乏力减轻，腹胀好转，纳食、睡眠及小便均正常，舌胖苔白，脉濡细。效不更方，予原方调整：黄芪减至30 g，加炒山药20 g、莲子10 g。继服14剂，煎服法同前。

4诊（2025年11月28日）：患者病情稳定，大便次数、质地恢复正常，四肢转温，纳增力复。舌淡红、苔薄白，尺脉渐充有力。遂于前方基础上去附子，续服3个月余以巩固疗效。后续化疗疗程中，患者未再出现严重腹泻症状，顺利完成治疗。

按语：本案例完整呈现了寒性化疗药所致化疗相关性腹泻病机传变规律，并体现了王晞星教授“寒热分治、脏腑协同、分层截断”治法临床运用价值。

初阶（脾阳受损，小肠功能失司）：化疗第1周期后患者见溏泻夹未化食、神疲腹胀，此乃化疗寒毒首伤脾阳之象。西医予洛哌丁胺强行抑制肠蠕动，蒙脱石散涩肠止泻，虽暂缓症状，然未祛寒毒之本，反致邪气内伏，为后期传变埋下伏笔。

进阶（寒毒陷肾，三焦气化崩坏）：第2周期化疗寒毒由脾及肾，由轻变重，肾-三焦通路彻底废弛。肾阳虚衰，无力蒸腾水液，三焦水道失司，水液直注大肠，则见水泻、五更泻；命火不温，则见腰膝冷痛、小便清长，舌淡紫苔白滑、脉沉迟亦为肾虚水泛之舌脉表现。治肾如权，王教授予温肾化气重剂力挽沉疴，方中制附子12 g为君，重用其大辛大热之性峻补下焦元阳，体现“重剂直达下焦以截断病势”之则；肉桂温补命火，助阳化气之源；熟地黄、山药、山茱萸滋阴填精，寓“阴中求阳”之意，固五更泻之本；茯苓、泽泻通利三焦水道，导湿浊外出；柴胡、黄芩调畅气机升降，助肾阳布达、复三焦气化；吴茱萸、补骨脂温肾固肠，肉豆蔻温中涩肠以缓暴泻，五味子敛阴防利水伤津，乌梅酸涩止泻；全方共奏温肾救逆、通利与固涩并举之效，紧扣“肾-三焦”轴心以恢复脏腑别通。

转阶（肾阳得复，病势回归脾胃）：新周期化疗寒毒再袭，因服上方后肾阳已固，病势未陷下焦，转而复伤脾阳，致小肠泌别失职，水液渗入肠间，故见溏薄糊状便。因此，治疗应以健脾升阳、除湿止泻为主，选用升阳止泻汤加减治疗。治脾如衡，方中用黄芪40 g、人参、炒白术补气健脾，复中焦运化枢机；茯苓、炒薏苡仁、车前子健脾渗湿、利水实便，标本兼顾；羌活、防风、柴胡升发清阳以助脾运，体现“升阳化湿”思想；炒白芍柔肝缓急止痛；乌梅酸收敛阴止泻，与风药配伍，一散一收，调畅气机；陈皮理气和胃；肉豆蔻、干姜温中暖脾；附子（减量至6 g）既防寒毒复陷下焦，又承初诊温肾余势，构建“脾肾阳气互济”之动态防护。

3诊时，患者腹泻、乏力症状明显改善，彰显“健脾升阳复小肠泌别”之效；减黄芪量防过补壅滞，并加入健脾渗湿的麸炒山药、莲子，取参苓白术散之意，以巩固疗效。

4诊时，患者大便正常、四肢回温、尺脉有力，提示肾阳得复，故去附子避过剂伤阴，4诊中王教授对附子剂量（12 g→6 g→0 g）的精准把控体现了“依邪毒深浅而调药量”的施治思想。此后王教授从脾谨调缓治，患者后续化疗未再发严重腹泻，佐证了治法的有效性。

5 小结

国医大师王晞星基于“脏腑别通”理论的中医辨治体系，为化疗相关性腹泻的临床干预提供了创新性解决方案。通过解析寒热型化疗药物对脾-小肠、肾-三焦、肝-大肠、心-胆系统的特异性损伤机制，构建了“寒热分治、脏腑协同”的精准治疗框架。临床实践表明，健脾升阳助小肠泌别、补肾助阳促三焦气化、清肝泻火助大肠疏利、清心泻火助胆火清顺之治法，并予升阳止泻方、补肾利水汤、葛根芩连汤、柴胡清胆汤方剂化裁，不仅能有效调控肠道水液代谢、缓解腹泻症状，更能通过修复脏腑气化网络改善患者整体生理功能，为化疗的持续实施奠定基础。未来团队研究将立足中西医协同范式，深化“脏腑别通”理论的分子机制阐释，构建化疗相关性腹泻“病证结合-动态干预”的多维治疗策略，提高临床疗效。