2026, Vol. 43文章信息
- 中国抗癌协会针灸专业委员会, 闫世艳, 胡一斌, 等.
- China Anti-Cancer Association Acupuncture Professional Committee, YAN Shiyan, HU Yibin, et al.
- 癌症相关认知障碍中西医诊疗专家共识（2025年版）
- Expert consensus statement on the integrated traditional Chinese and Western medicine diagnosis and treatment of cancer-related cognitive impairment(2025 edition)
- 天津中医药, 2026, 43(4): 425-438
- Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2026, 43(4): 425-438
- http://dx.doi.org/10.11656/j.issn.1672-1519.2026.04.04
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文章历史
- 收稿日期: 2025-12-19
引用本文 |
2. 中医国家临床医学研究中心, 天津 300381;
3. 北京中医药大学, 北京 102488
癌症相关认知障碍（CRCI）是指非中枢神经系统癌症患者出现与癌症或其治疗相关的主客观认知症状，包括主观认知抱怨，记忆及工作能力损害，注意力、执行力及处理速度下降等，严重影响患者的生活质量。随着医学技术的发展，癌症患者的生存率显著提高[1]，癌症患者的病后生存质量，以及如何更好地回归家庭和社会得到了关注。CRCI作为影响癌症患者病后生存质量的重要并发症，在临床上越来越受到关注，但目前缺乏全面的、大规模的流行病学调查支持的CRCI患病情况、影响因素和诊断与评估标准，且尚无高质量循证证据支持的CRCI有效治疗方案。
为促进临床医生对CRCI的认识，规范CRCI的诊断、评估和治疗，笔者工作组在中国抗癌协会针灸专业委员会的支持下，制定本专家共识。
1 CRCI概况 1.1 CRCI的定义关于CRCI的最早临床记录可追溯至20世纪90年代，最初表现为患者自述的“化疗脑（chemobrain）”现象，指癌症患者在化疗期间或在化疗后任一时间点出现的主观认知功能下降体验[2-3]，随着研究深入，学界曾以化疗相关认知障碍（chemotherapy induced/related cognitive impairment）强调化疗的因果作用[4]。随着研究证据的不断积累，学界逐渐认识到认知功能障碍亦可发生于未接受化疗的癌症患者；此类改变可能与肿瘤原发病理机制相关，也与手术、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等多种癌症疗法存在关联[5]。因此，为避免将病因单纯归于化疗，学界逐步采用更为包容的术语“癌症相关认知障碍（cancer-related cognitive impairment）”来概括与癌症及其治疗相关的认知改变[6]。
1.2 CRCI的流行病学特征CRCI的流行病学研究通常区分两类结局指标：患者自述的主观认知抱怨与通过神经心理学测验检出的客观认知功能障碍。流行病学研究显示，约40%~75%的癌症患者在治疗过程中主观报告有认知相关症状[7]，而采用标准化神经心理学测验并进行长期随访的研究提示，约35%的幸存者在治疗完成后的数月至数年间仍表现出客观认知受损[8]。不同癌种之间的CRCI患病率存在明显差异：1项纳入多个国家研究的关于结直肠癌患者CRCI发病率的荟萃分析表明，结直肠癌患者主观认知障碍的患病率为20%~90%，客观认知障碍的患病率为20%~55%[9]；另一项针对乳腺癌患者的基于网络平台的大规模调查发现，约47.2%的患者报告有认知相关症状[10]。不同国家或地区的CRCI患病率存在差异：法国基于“Seintinelles”癌症患者网络的问卷调查发现，癌症患者认知抱怨比例高达75%[11]；而在美国，1项前瞻性、纵向的全国性队列研究则表明，约45%的乳腺癌患者在化疗后报告了显著的认知功能下降[12]。中国尚缺乏准确的CRCI患病率等流行病学数据，亟需开展大规模多中心的CRCI流行病学研究。
推荐意见1：建议开展针对中国癌症人群的大规模、多中心CRCI流行病学研究，以明确其在中国的发病率、患病率、人群特征及疾病转归，为制定符合中国患者特点的预防和管理策略提供高质量证据。
1.3 主要目标人群癌症患者均存在发生CRCI的风险。接受手术、放化疗、靶向或免疫治疗等抗癌治疗的患者以及完成治疗后的癌症幸存者，其发生认知功能障碍的风险更高，部分幸存者甚至会出现持续性的长期认知损害[13-14]。
1.4 风险因素CRCI是一种多因素疾病，其风险因素包括癌症类型、抗肿瘤治疗以及患者自身身体状况等[15]。因此，对于CRCI的识别和风险评估需结合多方面因素综合评判。
1）化疗药物：常用化疗药物，如顺铂、紫杉醇、多柔比星、环磷酰胺、氟尿嘧啶等均可引起CRCI，其机制主要包括直接神经毒性和间接影响。铂类药物可直接诱导线粒体DNA损伤、同时诱发脑内神经炎症[16]；紫杉醇可破坏血脑屏障，从而诱发脑血流失调、突触功能障碍和脑白质损伤[17]；多柔比星可引起神经毒性，同时可提升线粒体外膜通透性，导致线粒体变性和神经元功能障碍[18]；环磷酰胺可破坏海马体正常形态，从而诱发记忆力及执行功能下降[19]；氟尿嘧啶可抑制特定通路活性及神经再生，从而引起认知减退[20]。总体而言，这些临床常用的化疗药物对于认知功能的损害机制包括氧化应激、神经炎症、髓鞘及白质损伤、海马神经发生障碍等[21]。化疗的持续时长也与CRCI的严重程度存在关联。一项系统综述表明，化疗的治疗周期数越长，患者的认知功能下降程度越严重[22]。
2）激素治疗：激素治疗为CRCI的重要危险因素之一。研究表明，接受雌激素受体调节或抑制治疗的乳腺癌患者在接受治疗后的12~18个月内认知功能受影响的风险增加，主要表现为言语记忆与信息处理速度下降[23]，其潜在作用机制可能包括雌激素缺乏对海马和前额叶神经可塑性的负面影响、情绪与睡眠紊乱的中介作用及脑血流与代谢改变相关联[24]；接受雄激素剥夺疗法的前列腺癌患者在治疗开始6个月后普遍出现认知水平下降，主要表现为言语记忆和学习能力下降[25]，其潜在作用机制可能为雄激素水平下降对特定脑区结构与代谢的影响相关联[26]。
3）癌症自身因素：癌症本身为CRCI的潜在危险因素。研究表明，乳腺癌、前列腺癌患者在尚未接受癌症相关疗法时便可表现出客观认知功能下降及主观认知抱怨[27]。癌症可由多方面影响CRCI的发生及严重程度：肿瘤相关的慢性全身炎症反应可导致促炎细胞因子水平升高并穿越血脑屏障激活中枢小胶质细胞，诱发神经炎症和神经网络功能紊乱，从而影响学习和记忆等高级认知功能[5]；肿瘤进展过程中常伴随代谢异常与能量消耗增加，可导致氧化应激反应增强、线粒体功能障碍及突触可塑性受损，进而加重认知损害[28]；部分老年癌症患者存在营养不良、恶病质及肿瘤相关贫血等全身状态，这些因素均可通过降低脑供氧、减少必需神经营养物质的供应而损害神经元功能[29]。
4）免疫治疗：免疫治疗在改善患者预后方面发挥了重要作用，但近年来研究提示该疗法也可能成为CRCI的潜在危险因素。不同的免疫疗法均有可能导致CRCI的发生。研究表明，接受免疫检查点抑制剂的患者主观认知抱怨明显多于未接受该疗法的患者[30]；另一项研究显示，相当部分接受嵌合抗原受体T细胞疗法的患者在治疗结束后的几周内会经历记忆力下降、注意力受损等认知损害[31]。其潜在机制可能包括免疫相关脑炎、免疫相关甲状腺功能减退等[32]。
5）靶向治疗：靶向治疗作为多种实体瘤和血液肿瘤的长期维持方案，部分研究提示其对癌症患者的认知功能可能存在不良影响。慢性髓性白血病等患者长期接受酪氨酸激酶抑制剂治疗后，可能出现言语记忆、注意力和处理速度的下降[33]；其机制可能涉及靶向药物可抑制或干扰脑内参与学习记忆与注意调节的激酶信号通路，从而损害突触可塑性与信息处理速度等[33]。
6）精神心理因素：焦虑、抑郁、慢性疲劳、失眠、慢性疼痛及对认知衰退的主观担忧等精神心理共病症状是CRCI的重要危险因素[34]，其潜在作用机制可能包括神经炎症与心理应激状态的协同作用等[35]。
7）年龄、教育水平及既往认知功能：年龄、教育水平及既往认知功能是CRCI的重要危险因素。研究表明，年龄与化疗对记忆功能的影响存在相互作用，较高的年龄往往与化疗后记忆力的快速下降有关[36]，其潜在机制可能为高龄与化疗均会导致DNA损伤增加、氧化应激反应、端粒缩小等病理进程；教育水平较低的患者认知储备相对不足，因此接受化疗后认知更易受到影响[37]。
推荐意见2：CRCI的发生发展与癌症治疗方案、患者年龄、教育水平、心理状态等因素有关，推荐临床医师尽早关注具有上述危险因素的癌症患者的认知功能变化，并进行CRCI的定期评估与筛查，以实现早期识别与干预。
2 CRCI的临床表现与诊断 2.1 临床表现病史：确诊癌症，既往或正在接受手术、化疗、放疗、内分泌、靶向、免疫治疗等抗肿瘤治疗。临床表现：在确诊癌症后出现单个或多个认知域的功能下降。常见受累认知功能包括但不限于以下方面：1）记忆力减退：典型主诉包括短期记忆力下降，表现为“无法记住刚刚说过的话”“需要借助笔记工具提醒完成日常事务”等[38]。2）注意力受损：典型主诉包括难以集中注意力、信息处理速度下降，表现为“自觉容易分心”“完成任务较前花费更多时间”等[39]。3）执行功能受损：典型主诉为对于任务的计划、切换、抑制功能下降，表现为“难以同时处理多件事”“难以组织复杂任务”等[40]。4）语言功能受损：典型主诉包括语言连贯性受损，表现为“会话中出现停顿”“用词不当”等[41]。5）感知功能受损：典型主诉包括视觉、空间定位等感知功能下降，表现为“辨认物体困难”“阅读或复杂视觉信息处理困难”等[42]。
推荐意见3：建议在临床上对疑似CRCI的患者进行简洁、重点明确的评估：病史应由患者提供并必要时由知情者补充，着重确认认知改变的开始时间与演变、对工作能力的影响、既往认知状况、全身合并症状及所有用药；主要关注的受损表现包括：记忆下降、注意力下降、信息处理速度减慢、执行功能受损、语言功能下降、视觉/空间感知障碍。
2.2 神经心理学诊断 2.2.1 神经心理学诊断标准根据国际肿瘤与认知工作组（ICCTF）推荐的诊断标准，若患者在两项及以上的神经心理测验中得分（较正常人群常态或自身治疗前基线）下降≥1.5个标准差，或在至少一项测验中得分下降≥2个标准差，即可提示存在CRCI[39]。
2.2.2 认知功能评估工具和方法在进行抗癌治疗前，应对患者进行系统性的认知功能基线评估，评估内容应当包括主观认知功能测量、客观认知功能测量、生活质量评估以及抑郁和焦虑筛查等方面[13]。美国国家综合癌症网络（NCCN）建议将患者主观认知功能测量用于CRCI的临床初步筛查，并建议采用经过验证的患者报告结局工具主导CRCI的初步筛查[43]。同时有研究指出，主观认知抱怨易受情绪、疲劳、睡眠等因素干扰，且与客观神经心理学测验结果关联较差，不可仅凭主观认知抱怨确诊[44]。因此应当在患者有主观认知抱怨时即进行标准化的神经心理学量表评估[45]，从而实现以患者感受为导向、兼顾客观证据的综合评估策略。此外，若有条件应评估并量化可能导致或加剧认知功能下降的共存或可逆因素，并在诊断判定与随访中予以考虑。
推荐意见4：建议在抗癌治疗前后对患者进行系统性认知功能评估，包括主观认知抱怨、神经心理学测验，以及抑郁、焦虑、疲劳等伴随症状评估等。对于报告主观认知抱怨的患者，应进一步进行神经心理学评估以明确诊断。
2.2.2.1 快速筛查量表现阶段尚未有国家级或国际公认指南正式推荐任何神经心理学量表用于疑似CRCI患者的初步筛查，但已有多项研究尝试应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等阿尔茨海默病（AD）或轻度认知障碍（MCI）领域的通用量表对疑似存在认知障碍的癌症患者进行快速筛查[46]。在识别癌症患者轻度认知障碍方面，MMSE的敏感性较低，MoCA敏感性优于MMSE；但与全面、详细的神经心理学测验相比，MoCA的识别能力仍有一定局限[47]。因此即使患者MoCA评分处于正常范围，仍不能完全排除其存在轻微CRCI的可能性。
推荐意见5：对于怀疑存在认知功能障碍的癌症患者，缺乏神经心理学专业评估资源的情况下推荐使用MoCA量表对患者进行快速筛查。快速筛查结果不能单独作为确诊依据，对筛查阳性或主诉明显者应建议进行标准化综合评估。
2.2.2.2 主观认知功能评估现有多个患者报告结局量表被用于评估患者主观认知功能。FACT-Cog量表[48]是专门用于评估癌症患者认知功能的工具，该量表主要由4个部分构成，包括认知功能的自我评估、感知到的认知能力变化对生活质量的影响、他人对患者认知功能的评价、对认知功能变化相关因素的评估。但该量表不能单独用于诊断CRCI，确诊CRCI仍需结合客观心理学测试及功能评估[49]。患者报告结局测量信息系统中的认知功能量表（PROMIS-Cog）被用于评估患者近7 d内的主观认知感受。1项针对乳腺癌幸存者的验证研究显示，PROMIS-Cog的8项短表在识别CRCI方面具有潜在应用价值，但其诊断效度仍需进一步研究[50]。此外，欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表（EORTC QLQ-C30）[51]包含5个功能量表、3个症状量表和2个综合量表，其中1个功能量表被专门用于评估认知功能，现有研究表明EORTC QLQ-C30对于确认癌症患者存在认知障碍具有一定的参考价值，但该量表亦不能单独用于诊断CRCI[52]。
推荐意见6：主观认知功能是CRCI评估的重要组成部分，可采用相关量表进行评估，如FACT-Cog、PROMIS Cog短表、EORTC QLQ-C30及其认知功能子量表，以提高CRCI识别与判断的全面性和准确性。
2.2.2.3 客观认知功能评估神经心理测验评分可用于评估疑似CRCI患者的客观认知功能，进而协助进行CRCI的辅助诊断。临床上可从记忆力、执行功能、语言功能、构建能力、抽象思维、感知功能、注意力7个方面针对疑似CRCI患者进行神经心理学评估[22]。
在推荐评估的客观认知领域方面，ICCTF推荐的神经心理测验主要有3个：霍普金斯语言学习测验-修订版（HVLT-R）用于评估学习和记忆能力；连线测验（TMT）用于评估执行功能；受控词汇测验（COWA）用于评估工作记忆[39]。ICCTF也同时推荐听觉辅音三联测验（ACT）、听觉连续加法测验（PASAT）、简式注意测验（brief test of attention）、韦氏成人智力量表的字母-数字序列测验子量表（letter-number sequencing）进行对于工作记忆、复杂注意力及信息处理速度的补充测评[39]。此外也有其他量表被广泛应用于研究和临床，以覆盖更全面的认知领域。表 1汇总了常用的评估量表及其主要针对的认知领域，这些测评工具相结合，能够较为全面地覆盖记忆、执行功能、注意、语言、构建能力等多个领域，从而提高CRCI识别的敏感性与准确性。
| 认知领域 | 核心评估工具（ICCTF推荐） | 其他常用工具 |
| 学习与记忆 | 霍普金斯词语学习测验-修订版（HVLT-R） | Rey-Osterrieth复杂图形测验（ROCF） |
| 执行功能 | 连线测验（TMT） | Stroop色词测验、词语流畅性测验（VFT） |
| 工作记忆 | 受控口语词汇测验（COWA） | 听觉辅音三联测验（ACT）、韦氏字母-数字序列测验、数字广度测验 |
| 信息处理速度 | - | 符号数字转换测验（SDMT）、听觉连续加法测验（PASAT） |
| 复杂注意力 | - | 听觉连续加法测验（PASAT）、简式注意测验 |
| 视觉空间构建 | - | Rey-Osterrieth 复杂图形测验（ROCF） |
推荐意见7：推荐在临床实践和研究中在神经心理学专家指导下采用ICCTF推荐的标准化神经心理测验组合对CRCI患者进行多认知领域的系统评估。核心组合可包括HVLT-R、TMT和COWA，分别用于评估学习与记忆、执行功能及言语工作记忆；也可根据临床或研究需求，选用ACT、PASAT等工具，对工作记忆、复杂注意力和信息处理速度进行补充评估。
2.2.2.4 伴随症状评估CRCI患者常同时伴有情绪障碍、疲劳、睡眠障碍等问题，彼此相互影响[53]。焦虑与抑郁是CRCI的常见伴发症状，研究表明其对主观认知抱怨及客观认知功能均有一定影响[54]；癌症相关疲劳多发于癌症患者当中，且与CRCI的发生相关联，研究表明接受过抗肿瘤治疗的癌症患者CRCI的发生率与疲劳的发生率相关[55]；睡眠质量与癌症患者发生认知功能障碍的可能性相关联，1项系统综述表明，较低的睡眠质量与癌症患者较高的认知障碍发生率相关[56]。对于疑似CRCI的患者，在临床上可结合针对情绪障碍、疲劳状态、睡眠质量等进行评估的量表进行整体生活质量状态评估，为综合干预策略制定提供补充依据。
推荐意见8：对于疑似CRCI的患者，推荐在进行认知评估的同时评估CRCI常见伴发症状，如焦虑、抑郁以及睡眠障碍等，以便更好地评估患者整体状态，指导综合干预策略的制定。
2.2.3 CRCI的长期监测和随访建议将认知评估纳入癌症患者的长期随访体系，可每半年至1年进行1次随访。每次随访均进行主观和客观认知评估，若随访发现认知功能进一步恶化或与其他并发症相关，应制定相应的治疗和支持方案。
2.3 影像学表现神经影像学研究表明，CRCI是一种伴随显著脑结构与功能改变的综合性脑病[48]。应用基于体素的形态测量（VBM）对磁共振成像（MRI）的T1加权像进行分析，应用此技术探索乳腺癌CRCI灰质结构的改变研究较多，且发现了广泛的化疗相关脑灰质改变，累及区域包括额叶、颞叶、海马、顶叶、岛叶、小脑，以及扣带回、尾状核等大脑皮质下结构[14, 57]；其中额叶、颞叶以及海马是研究间发现的受化疗影响最一致的区域，且与认知能力的损伤存在一定相关性。弥散张量成像（DTI）是另一种重要的基于MRI的结构评估工具，可以在活体内观察白质纤维的连接和走行分布，从微观领域来评估白质结构的完整性。大量研究利用该技术探索了乳腺癌患者化疗相关的白质微结构改变，并发现白质受损的区域广泛分布于全脑[57-58]，其中一致性的结论集中于与额、顶、颞叶相关的联络纤维，以及胼胝体和放射冠，且发现白质完整性的下降与患者的注意力及记忆功能减退有关[59]。基于血氧水平依赖的功能磁共振成像（BOLD-fMRI）研究发现化疗后乳腺癌患者胼胝体、扣带回、额叶的大脑自发激活程度改变[60-62]，前额叶、颞叶等参与认知的重要脑区与周围区域的自发活动同步度降低[63-64]，且额叶静息态脑活动程度的降低与注意力、执行能力以及记忆力的受损存在关联。
另一方面，有研究探索了乳腺癌患者化疗相关的脑区域之间的静息态功能网络连接变化，发现了广泛功能连接改变，目前默认网络（DMN）功能连接模式的改变被认为是CRCI最可能的潜在神经诊断标志物[65]。根据目前的研究结果可知，化疗会导致乳腺癌患者脑结构和功能的受损，较一致的结果表现为额、顶、颞叶及海马，以及DMN相关的脑功能和结构的改变。在结构磁共振成像方面，高分辨率T1加权MRI研究发现乳腺癌患者在化疗后可能出现全脑及皮质灰质和皮下白质体积减少，尤其以上叶回、海马和前额叶为主，这些体积减小在化疗结束1个月最为显著，随后虽有部分自我补偿性恢复，但在长期幸存者中仍可见持续性灰质减少与表面皱褶改变[66]。在功能磁共振成像方面，研究发现相较于健康人，乳腺癌患者在完成某些特定认知任务时存在脑功能代偿或效率下降的现象。在部分任务中，患者可正常完成任务，但会有更多的主观认知抱怨[67]；而在另一些认知任务中则出现脑区的激活相对不足，患者完成任务准确度更低，执行时间延长[68]。
推荐意见9：CRCI可能会导致患者脑结构和功能的改变，但目前CRCI神经影像学方面的研究较少，尚未达成共识。建议未来针对CRCI的影像学改变开展更多高质量研究，以便更好地认识CRCI的病理变化并探索可能的神经诊断标志物，为临床诊治提供支持。
2.4 生物标志物目前尚无指南或共识将某种生物标志物水平纳入CRCI的诊断或监测指标，但多项研究已发现癌症患者的认知受损程度与体内炎症因子等多种生物标志物水平呈相关性[69]。1项多中心前瞻性队列研究表明，白细胞介素（IL）-6和IL-1β浓度的升高与化疗患者认知功能障碍的严重程度相关[70]；1项前瞻性纵向研究表明，癌症患者的脑源性神经营养因子（BDNF）水平越低，则患者的注意力、记忆力与自我感知能力越差[71]；最近发表的1项前瞻性纵向研究表明，在接受化疗的青少年与青年癌症患者中，血清IL-10浓度升高与更好的自评认知功能相关，同时BDNF水平的升高与记忆及反应速度改善存在关联[72]；另有1项动物实验表明，多柔比星并不加重认知障碍模型小鼠脑内的β淀粉样蛋白（Aβ）沉积，但可诱导星形胶质细胞对于Aβ产生更强的反应性，进而增强其炎症反应[73]。
推荐意见10：建议加强CRCI的特异性生物标志物的研究，为CRCI的客观诊断、病理机制阐释及疗效监测提供依据。
3 CRCI的治疗和管理 3.1 药物治疗目前临床上尚无获批专门用于CRCI治疗的药物。临床上已经探索过多种药物对于CRCI患者的治疗作用[74]，但证据质量有限，尚不能证明有普遍且持久的获益[75]。
3.1.1 抗痴呆药物以盐酸多奈哌齐为代表的胆碱酯酶抑制剂及以美金刚为代表的NMDA受体拮抗剂一直被用于AD、血管性痴呆等认知功能障碍疾病，具有一定的改善认知功能的作用。目前有几项临床试验探索了多奈哌齐在CRCI的治疗中的可行性。Lawrence等[76]进行的1项安慰剂对照试验表明，化疗结束后1~5年内报道有记忆相关问题的患者，在连续服用24周的盐酸多奈哌齐后，HVLT-R的总回忆和辨别力部分优于对照组，在其他认知变量及客观量表方面无明显区别；但Rapp等[77]最近的1项安慰剂对照试验表明，化疗结束后1~5年内报道有记忆相关问题的患者，在连续服用24周的盐酸多奈哌齐后，记忆力、执行功能、言语流畅度等与对照组相比无明显改善。1项最近发表的关于盐酸多奈哌齐干预CRCI的荟萃分析表明，与对照组相比，盐酸多奈哌齐未能对HVLT-R、TMT和COWA的认知结局有显著改善；疲劳作为次要结局，也没有明显改善[78]。预防方面，Sung等[79]的动物实验表明美金刚可改善紫杉醇诱导的认知障碍模型小鼠的神经受损，从而预防认知障碍。Nakamura等[80]开展的预防乳腺癌患者化疗期间出现CRCI的Ⅱ期单臂试验的结果表明，66%的患者在服用美金刚后自觉认知功能稳定或改善，且患者服药依从性及耐受性均较好。但由于研究为无对照、样本量有限、随访短，其结果仅为探索性证据，尚不足以作为常规临床推荐。
3.1.2 中枢神经兴奋剂哌甲酯、莫达非尼等中枢神经兴奋剂一般用于注意力缺陷多动障碍，但也被应用于部分认知功能障碍的治疗中。Marfan等[81]研究d-哌甲酯对于正在接受辅助化疗的乳腺癌患者的影响，结果表明d-哌甲酯在改善HLTV-R等认知评分或生活质量方面与对照组相比均无明显差异。莫达非尼在一项干预晚期癌症患者的认知障碍的研究中被发现对记忆和注意力有轻微帮助，但结果说服力还需进一步证实[82]。1项系统综述表明，哌甲酯和莫达非尼可改善某些客观认知功能指标，但其证据水平有限[83]。
3.1.3 褪黑素褪黑素在临床上一般用于干预睡眠障碍，但近年来也有多项动物或人体研究探索其干预CRCI的有效性。Qutifan等[84]经由动物实验发现褪黑素可以改善顺铂诱导的大鼠空间记忆障碍和树突棘密度异常；Ebrahim等[85]发现褪黑素可通过激活核因子E2相关因子2（Nrf 2）/肿瘤蛋白53（p53）-沉默信息调节因子2同源蛋白1（SIRT 1）信号通路，提高内源性抗氧化物浓度，诱导大鼠前额叶皮层细胞神经发生，减轻多柔比星的神经毒性，其作用机制与Nrf 2、SIRT 1通路的激活和p53通路的抑制有关。Palmer等[86]通过临床研究发现，褪黑素可改善正在接受辅助化疗的乳腺癌患者的执行功能、情景记忆及识别功能，但该试验仅纳入36例患者，样本量较小。
推荐意见11：目前缺乏循证证据支持的对CRCI有效的药物治疗，不建议对CRCI首先采用药物治疗。
3.2 非药物治疗相较于药物治疗，非药物治疗目前被更广泛地应用于CRCI的预防与治疗。认知行为疗法、认知训练、基于正念/冥想的干预措施、体育锻炼等均为国际上临床常用的干预方法[87]。
3.2.1 认知行为疗法现有研究表明认知行为疗法（CBT）已被应用于治疗CRCI，且该疗法可经由患者与治疗师面对面进行治疗，或通过网络进行线上学习[88-89]。Ferguson等[89]为乳腺癌患者提供短期CBT进行干预，研究结果表明，与对照组相比，接受CBT治疗的患者的语言记忆及精神健康量表评分均有改善；Liou等[90]利用CBT干预癌症患者，发现与治疗前相比，患者的主观认知功能较前有显著改善。除了认知障碍本身，认知行为疗法还可用于干预CRCI患者的失眠、疲乏等伴随症状。Garland等[91]通过给有睡眠障碍的CRCI患者提供虚拟的失眠认知行为疗法（CBT-I）治疗，发现CBT-I可改善失眠的CRCI患者的睡眠及主观认知功能。现有多项系统综述表明，与等待治疗相比，认知行为疗法可改善患者的主、客观认知功能及生活质量[92-93]。
3.2.2 认知训练认知训练通常采用结构化、渐进难度的练习，旨在通过系统性地重复与/或策略学习来提升或维持认知表现[94]。认知训练可由线下面对面指导或线上远程训练两种形式进行，可改善CRCI患者的注意力、处理速度、执行功能等客观认知功能，而对于主观认知抱怨的改善则不够稳定，受训练类型、随访时长及是否合并情绪、睡眠障碍等症状的影响：Cherrier等[95]为癌症患者提供小组为单位的研讨会进行认知训练，发现认知训练可改善患者记忆力、注意力等多方面的客观认知功能；Kleinknecht等[96]为乳腺癌患者提供线上的认知训练治疗，发现认知训练可改善患者的执行功能并提升总体认知水平。1项系统综述表明，认知训练可改善患者的感知功能，但证据质量较低[97]。
3.2.3 正念/冥想疗法正念训练旨在通过提升自我觉察与注意控制来减轻压力、焦虑或情绪困扰[98]。Melis等[99]利用以呼吸训练、身心扫描为主的正念训练干预CRCI患者，发现正念训练可降低患者情绪压力，显示了干预CRCI的潜在可能性。正念训练由于其呼吁患者注重自身感受的形式特点，对于患者的主观认知功能具有积极的改善作用。1项系统综述表明，正念训练可显著改善患者的主观认知功能，但未能观察到客观认知功能的改善[100]。正念/冥想疗法对于CRCI的伴随症状也具有改善作用，1项系统综述表明，正念/冥想疗法可减轻癌症患者抑郁、焦虑及癌因性疲乏等症状[101]。综合而言，正念/冥想疗法可改善CRCI患者的主观认知功能，对于焦虑、抑郁等伴随症状也有积极作用。
3.2.4 体育运动体育运动是指骨骼肌收缩引起的运动，导致能量消耗超出静息状态。目前已有多项研究指出，有针对性的体育锻炼干预对CRCI的主观认知抱怨及某些客观认知功能具有潜在改善作用[102]。1项乳腺癌患者的前瞻性研究中，参与化疗期间进行的中等强度有氧运动未显著改善客观认知表现，但明显提升患者自我报告的认知功能和生活质量[103]。1项系统综述发现，运动干预包括有氧、阻力训练和高强度间歇训练等，大都能缓解化疗所致“脑雾”症状、提高心理健康与生活质量，且证据等级较高[104]；另一项系统综述表明参加一定强度体育运动的CRCI患者的主观认知功能可得到提升，但其神经心理学指征未见明显改善[105]。总体而言，体育运动对患者的主观认知功能存在积极作用，但对于客观认知功能的改善作用的证据相对不足。同时，也应考虑癌症患者是否适合接受抗阻运动、自行车等相对高强度的体育运动干预。
推荐意见12：建议首先考虑非药物疗法作为CRCI管理的主要措施。临床上可根据患者具体情况选择一种或多种个体化的非药物治疗方案，如认知行为疗法、认知训练、基于正念的干预以及规律体育运动。同时，建议研究者开展更多大样本高质量的非药物疗法临床研究对其有效性进一步评估。
4 CRCI的中医疗法 4.1 CRCI的中医认识癌症归属于“岩”“积聚”“癥瘕”等范畴，《难经》云“积者，五脏所生；聚者，六腑所成也”，提示癌症的发生发展与五脏六腑均存在关联[106]；癌症本身具有病程迁延之特点，长期病程及治疗过程常导致“久则血伤入络”，进一步损伤气血阴精，使脏腑受累[107]；若癌症与治疗损耗阴阳气血，则脏腑亏虚，神明不清，肾精不足，脑髓空虚，易致健忘、思维迟钝等表现[108]。
现代医家对于CRCI的中医病因病机展开了深入的探讨。周彤等[109]提出“虚气留滞”学说，认为虚气不荣则稳内乏源，痰浊血瘀内蕴，败坏清窍，是CRCI的基本病机，当以补虚培本、祛浊行滞为治疗总纲，健脾益肾、化痰通络为核心治法；李佩文认为化疗药毒损伤脏之精神，同时损耗人体阳气，痰瘀等病理产物产生，故脑神失养，导致CRCI的产生，治疗必先安心神、调脾意、养肾志[108]；陈洁等[110]认为癌症患者脑络本虚，化疗药毒作为外邪乘虚直犯脑部，与内生痰瘀浊毒交结，形成“毒-瘀-痰-虚”的恶性循环，终致髓海失养、神机失用，治疗上应遵循以络治脏、调形养神的综合治疗策略。贾英杰等[111]认为肿瘤属于浊邪，而又异于痰浊、血浊、脂浊等一般浊邪，是由多种病理因素相互裹结而成，癌浊深伏于内而其性黏滞胶结，易随气血津液运行周身，上扰清窍，致使神识混蒙，导致CRCI的发生。CRCI的中医病机探源尚在探索阶段，亟需中医研究者深入探讨。
4.2 CRCI的中医病因病机CRCI在中医病机上可归纳为“本虚标实”：本在气血阴精亏虚，尤以心脾肾三脏受累为主；标则为痰浊、瘀血蒙蔽清窍。病位虽在脑，但核心与五脏神志活动失调密切相关。因此，CRCI的中医病机可概括为以下3点：1）气涩血浊：肿瘤及其治疗耗伤气血，致使脾运失健、清阳不升，癌浊窃据清窍，壅塞气机，使清阳之气无法上荣于脑，脑窍失养而神机失用。2）痰浊瘀阻：瘀血内结、毒热停留，或津液运化失常化生痰浊，阻滞清窍，蒙蔽心神。3）肝肾不足：久病体虚，肝血不足以养心；肾精亏虚不能上荣于脑，清窍失养。
基于以上病机，CRCI中医证型可分为以下几种：1）心脾两虚证：记忆力减退、健忘易惊，伴乏力食少、失眠多梦；舌淡、苔薄白，脉细弱。2）痰热扰神证：思维迟钝、注意力不集中，伴口苦、易烦躁；舌红，苔黄腻，脉滑数。3）癌浊蒙窍证：记忆力减退，思维黏滞迟钝，头脑昏蒙不清或头重如裹；舌红苔腻，脉弦滑。4）肝肾不足证：思维减退、头晕耳鸣、腰膝酸软；舌淡红，苔少，脉沉细。
4.3 CRCI的中药辨证论治 4.3.1 心脾两虚证主症：记忆力减退，健忘易惊，精神疲倦，食少纳呆。次症：失眠多梦，心悸怔忡，面色少华，气短懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，养血安神。方药：归脾汤（《济生方》）加减：黄芪、党参、白术、当归、茯神、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草。加减：健忘甚者，加益智仁、石菖蒲以开窍益智；失眠严重者，加夜交藤、合欢皮以解郁安神；兼有痰浊，苔腻者，加半夏、陈皮以燥湿化痰。
4.3.2 痰热扰神证主症：思维迟钝，反应迟缓，注意力不集中，头重如蒙。次症：心胸烦闷，口苦口干，烦躁易怒，失眠多梦，痰多黄稠，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，开窍醒神。方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减：黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、石菖蒲、郁金、炙甘草。加减：烦躁不安甚者，加栀子、淡豆豉以清心除烦；大便秘结者，加瓜蒌仁、大黄以通腑泻热；痰火互结，失眠严重者，加珍珠母、龙齿以镇心安神。
4.3.3 癌浊蒙窍证主症：记忆减退，思维黏滞，头脑昏蒙或头重如裹。次症：神情淡漠，胸脘痞闷，纳呆食少，多寐嗜睡；舌苔厚腻，脉弦或滑。治法：燥湿化浊，开窍醒神。方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、石菖蒲、郁金、远志、生姜、大枣。若浊邪化热，见苔黄腻、口苦者，加黄连、竹茹以清热化痰。若浊瘀互结，见舌质暗紫者，加川芎、丹参以活血通络。若脾虚甚，见气短乏力明显者，加党参、黄芪以健脾益气。
4.3.4 肝肾不足证主症：思维减退，头晕耳鸣，腰膝酸软。次症：失眠健忘，视物模糊，齿摇发脱，舌淡红，苔少，脉沉细。治法：滋补肝肾，填精养髓。方药：左归丸（《景岳全书》）加减：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝、鹿角胶、龟甲胶。加减：虚热明显，五心烦热者，加知母、地骨皮以清虚热；失眠多梦者，加珍珠母、磁石以重镇安神；精髓亏甚，健忘重者，加益智仁、远志以开窍益智。
4.4 CRCI的针灸治疗针灸在改善认知功能、调节神经-内分泌-免疫方面具有特色优势。根据CRCI患者的中医病机，针灸治疗CRCI应以通调气血、开窍醒神为总则，治疗上首重顾护患者全身气血阴阳之调畅，补益心脾肾以固其本，改善因癌症及其治疗所致虚损状态；在此基础上，注重宁心安神、通络开窍以治其标，针对性改善认知与情绪功能。选穴以益气养血、补肾填精之穴为基础，配合宁神开窍之要穴，实现整体调节与局部认知改善的协同。现已有多项研究探究针灸在改善CRCI方面的潜在疗效。Liou等[90]应用针灸治疗失眠的癌症患者，观察其认知结局及失眠症状，发现针灸干预患者的注意力、学习功能及记忆力均有改善；Lyu等[112]应用电针治疗CRCI患者，发现电针可显著改善患者FACT-Cog量表、EORTC QLQ-C30量表、MoCA量表得分；系统综述表明，经针灸治疗的患者可提高MMSE及MoCA量表评分，并降低炎症细胞因子水平[113]。但目前相关研究较少，缺乏高质量证据支持。
4.4.1 针灸操作及手法 4.4.1.1 体针1）穴位选择：主穴：百会、四神聪、风池、完骨、天柱、印堂、太阳、气海、关元、足三里、太溪。选穴思路：本方案以“醒脑开窍”为核心诊疗思路，结合癌症患者的病机特点，注重开窍醒神与扶正补虚相结合[114]。头部穴位以百会、四神聪安神健脑，印堂、太阳醒神启闭；颈部穴位取风池、完骨、天柱以奏养神并补益脑髓之功；配伍气海、关元以大补元气，足三里、太溪以调理脾胃、滋补肾精，三者共同培补气血根本，以奏标本兼治之效。2）操作方法：选用规格为0.25 mm×40 mm的不锈钢一次性毫针。穴位局部消毒后快速进针，以得气为度，针感以局部酸、麻、胀为宜。主穴及配穴采用平补平泻法，辨证配穴根据虚实性质施以相应补泻手法。得气后留针20~30 min，其间每10 min行针1次以维持针感。3）疗程安排：治疗期间每周针刺2~3次，8次为1个疗程。4）注意事项：出针后应按压针孔防止血肿。对有出血倾向、局部皮肤感染或不能配合治疗者应慎用或禁用。
4.4.1.2 电针1）穴位选择：在体针选穴（百会、四神聪、神庭、本神、印堂、太阳、风池等）基础上，选取百会-神庭、双侧太阳-双侧风池连接电针仪。2）操作方法：待针刺得气后，将电针仪输出导线连接于相应针柄。选用连续波，频率2 Hz，电流强度以患者局部肌肉出现轻微节律性收缩且能耐受为度。刺激时间30 min。3）疗程安排：每周治疗2~3次，疗程与体针治疗同步。4）注意事项：凡有心律不齐、植入心脏起搏器等电子器械、妊娠早期或对电刺激敏感者，禁用此法。治疗过程中应密切观察患者反应，及时调整刺激参数。
4.4.1.3 耳针1）穴位选择：常用耳穴：肝、心、脑点、神门、内分泌、肾等。辨证配穴：心脾两虚证加脾、交感；痰热扰神证加胃、三焦；肝肾不足证加胰胆、肾上腺。2）操作方法：选用0.20~0.25 mm×13~25 mm一次性揿针或王不留行籽耳穴贴。耳廓局部消毒后，将揿针或耳穴贴敷于所选穴位，每日按压3~5次，每次每穴30~60 s，以局部产生热胀感为度。3）疗程安排：每周治疗1~2次，或与体针治疗同步进行，每周2次。揿针或耳穴贴一般留置3~5 d后更换，两耳交替施治。4）注意事项：耳部皮肤有破损、感染或湿疹者禁用。留置期间保持耳部干燥，避免浸水。若出现局部红肿或过敏反应应立即取出。
4.4.1.4 针灸治疗安全性现有研究表明，针灸在癌症患者的治疗中具有较可靠的安全性，常见的不良反应包括针刺时轻微疼痛、局部淤血，大多为自限性[115]。尽管如此，施治针灸之前应排除严重凝血功能障碍、皮肤感染或活动性出血的患者，高龄或极度虚弱者则需审慎评估针灸是否适用。应用电针时，应当实时监控刺激强度并及时记录患者反应，以便个性化调整治疗方案；对于存在植入性电器（心脏起搏器、胰岛素泵等）的患者应禁用电针。
推荐意见13：针灸可用于CRCI的治疗，有助于改善患者的主观和客观认知功能，但需要进一步开展大样本高质量的临床研究提供证据支持。临床上可结合患者情况，给予适宜的针刺治疗。
4.5 其他中医非药物疗法中国传统功法中的太极拳、八段锦、气功等已被应用于CRCI的干预。Takemura等[116]在1项随机对照研究中比较了太极拳、有氧运动与常规护理对晚期肺癌患者CRCI的影响，结果显示太极拳组患者在16周及1年随访时的主观认知功能评分显著优于有氧运动组和常规护理组，同时睡眠障碍焦虑等伴随症状亦显著改善；1项网状Meta分析比较了不同身心运动对乳腺癌患者认知功能的影响，结果显示八段锦的干预效果优于其他运动方式[117]；1项系统综述表明，气功不仅可改善癌症患者的认知功能，也可改善疲劳、睡眠障碍等伴随症状[118]。目前中国传统功法对于CRCI的研究数量较少，仍需高级别的循证证据表明其有效性及安全性。
5 小结与展望CRCI是影响癌症患者生活质量的重要问题，当前证据虽在不断积累但仍存在评估标准不一、机制复杂与高质量证据不足的挑战。本共识在总结现有证据与实践经验的基础上，探讨了临床上可行的针对CRCI的诊断措施，总结了现有的针对CRCI的中西医药物及非药物疗法，并提供相关的推荐意见。建议未来完善包含认知量表、神经影像与生物标志物在内的综合诊断标准；积极开展多中心、大样本高质量临床研究以提供高质量循证医学证据。通过上述努力，旨在构建系统化的CRCI防治体系，最终实现改善患者认知功能与生活质量的整体目标。
共识编写专家组成员：
主笔专家：
闫世艳（天津中医药大学第一附属医院）、张少华（解放军总医院第五医学中心）、王斌（天津医科大学肿瘤医院）、卢静（南京医科大学第一附属医院）。
共识专家：
刘保延（中国中医科学院）、赵吉平（北京中医药大学东直门医院）、曲淼（首都医科大学宣武医院）、李素霞（北京大学中国药物依赖性研究所）、李薇（南京医科大学第一附属医院）、贾英杰（天津中医药大学第一附属医院）、杜宇征（天津中医药大学第一附属医院）、郝重耀（山西省针灸医院）、戴向唯（中国中医科学院）、郭中宁（中国中医科学院西苑医院）、孔凡铭（天津中医药大学第一附属医院）、杨添淞（黑龙江中医药大学附属第一医院）、陈波（天津中医药大学）、杨发明（山西省针灸医院）。
编写组：
胡一斌（北京中医药大学）、刘婷兰（北京中医药大学）、陈瑛（北京中医药大学）、冯楚微（北京中医药大学）、李雨萌（北京中医药大学）。
编写组秘书：
胡一斌（北京中医药大学）。
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