强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱附着点、骶髂关节和外周关节的慢性炎症性疾病，常伴有急性前葡萄膜炎、肺纤维化、主动脉瓣关闭不全等关节外症状，对患者的日常生活及生活质量造成严重影响，是世界范围内较严重的社会公共卫生问题^[1-2]。目前强直性脊柱炎的病因及发病机制尚不明确，早期正确诊断及治疗可有效缓解症状，提高患者生存质量。临床主要采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗风湿药物等控制炎症，缓解症状，但实际临床中存在着药物不良反应及停药复发的问题。针刺作为中医的特色疗法，被广泛应用于强直性脊柱炎的临床治疗中，多项研究显示针刺治疗强直性脊柱炎在改善炎性指标，缓解症状和提高患者生活质量等方面具有一定优势^[3-5]。

随着医学证据的积累和中医复杂干预研究的深化，针灸在多系统调节、个体化治疗和综合疗效等方面展示出独特优势，如何在众多针灸方案中筛选出实用性强的优势方案成为新的研究方向。基于此，国内针灸领域逐步关注到针灸的优效性研究，旨在通过筛选针刺优势方案为针刺临床决策提供更加科学、合理的依据。为此，相关学者使用网状Meta分析^{[3, 6]}和数据挖掘^[7]等方法对针刺优势方案和穴位进行了筛选。但在临床决策实践中，研究者注意到网状Meta分析虽然通过建立直接-间接比较模型和整合不同对照研究的干预方案，拓展了临床方案的横向比较范围，但该方法在评价维度上仍存在明显局限：其分析主要聚焦于临床疗效和样本量等传统指标，与临床决策相关的干预成本、安全性数据等指标未得到充分重视^[8]。这在一定程度上降低了其在真实世界临床决策中的实用性。多指标决策（MCDM）是一种综合考虑定量和定性因素的决策工具^[9]。近年来，多种决策方法被应用于医疗卫生领域^[10]。其中，优劣解距离法（TOPSIS）^[11]、折中妥协解的多属性决策方法（VIKOR）^[12]和偏好排序组织法（PROMETHEE）^[13]作为3种具有代表性的决策技术，分别基于不同的优化原理，为医疗卫生评价提供了科学的决策支持。目前，MCDM已逐步应用于针灸优势方案的筛选中，在针灸治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征^[14]、血管性痴呆^[15]、慢性疲劳综合征^[16]等疾病的方案筛选中展现出独特的优势。这些研究不仅关注临床疗效，还将干预周期和文献质量纳入评价体系。然而，在研究对象方面，仅纳入了试验组的干预方案，导致各方案之间间接比较的效度降低。

本研究旨在通过网状Meta分析与MCDM相结合的方法，筛选针刺治疗强直性脊柱炎的优势方案，为临床优势方案的筛选提供新思路。针对针刺治疗强直性脊柱炎的随机对照试验（RCTs）中干预方案异质性较高的问题，采用网状Meta分析对相同干预方案的研究进行整合，并将累积排序概率图下面积（SUCRA）值作为核心疗效评价指标纳入到MCDM中，构建包含疗效、干预次数、文献质量评分的多维度评价体系。在此基础上，运用熵权法对各决策指标进行权重再分配，最后通过TOPSIS法、VIKOR法和PROMETHEE法3种多准则决策分析方法进行交叉验证与综合分析，筛选出针刺干预强直性脊柱炎的优势方案。

1 资料和方法 1.1 文献检索

检索中国知网、万方知识服务平台、维普数据库、SinoMed、PubMed、EMbase、Cochrane Library及Web of Science 8个数据库中关于针刺治疗强直性脊柱炎的随机对照试验，检索时间截止到2025年1月1日。采用主题词和自由词结合的方式进行检索，中文检索词包括“强直性脊柱炎”“中轴型脊柱炎”“针刺”“针法”“针灸”“头针”“耳针”“舌针”“眼针” “腕踝针”“腹针”“体针”“毫针”“三棱针”“皮肤针”“电针”“火针”“浮针”“随机对照”“随机”“对照”。英文检索词包括Spondylitis、Ankylosing、Spondyloarthritis、Axial Spondylitis、Acupuncture、Pharmacopuncture、Acupuncture Therapy、Acupuncture Treatment、Acupotomy、Acupotomies、Randomized、Randomized Controlled Trial等。

1.2 纳入标准

1）研究对象明确诊断为强直性脊柱炎的患者，不限年龄和性别。2）干预措施为针刺及针刺相关的其他疗法。3）研究类型为随机对照试验，语种仅限于中英文。4）结局指标：同时包含有效率和巴氏强直性脊柱炎疾病活动性指数（BASDAI）评分。

1.3 排除标准

1）会议论文、重复发表的研究。2）干预措施不相符的文献，包括联合艾灸、拔罐、放血等非针刺干预措施的研究。3）主题为强直性脊柱炎合并其他疾病的研究。4）无法提取数据的研究。

1.4 文献筛选和内容提取

将检索到的文献导入NoteExpress软件，自动去重后，剩余文献由两名研究者通过阅读文献标题、摘要及全文进行筛选，确定最终纳入的文献。筛选过程中的任何分歧通过与第3名研究者协商解决。文献提取内容包括基本信息（题目、作者、发表年份、语言、期刊、研究类型）；研究特征（样本量、干预措施、治疗频率）；结局指标（指标名称）。

1.5 文献质量评价

两名研究人员使用改良Jadad量表^[17]独立评估纳入文献的质量。评价内容包括以下4个领域的偏倚情况：随机化方法、分配隐藏、盲法、退出与失访，评价过程中的分歧通过研究者协商解决。

1.6 构建标准方案

将纳入的研究按其干预特征分成不同的方案：按照“十四五”规划教材《针灸治疗学》^[18]中对痹症的选穴标准，将无特殊针刺方法与特殊腧穴者划为常规针刺干预方案；存在特殊取穴或采用特殊针刺方法（如温针刺）则根据其干预特征进行归类后构建方案。

1.7 统计学方法

采用R 4.4.3对归类后的不同针刺干预方案进行网状Meta分析，使用贝叶斯随机效应模型，设置4条马尔科夫链，经过5 000次调优和20 000次正式迭代，报告效应值及其95%置信区间（CI），计算有效率RR值和BASDAI评分的SUCRA值，以样本量为权重计算治疗次数、改良Jadad评分的加权平均值。使用有效率RR值的SUCRA、BASDAI评分的SUCRA、加权治疗次数和加权改良Jadad评分4个指标初步构建决策矩阵，采用线性比例变换法进行标准化处理，将各指标值转换为0~1的无量纲数值，获得标准化决策矩阵。同时为充分发挥各指标的评价能力和避免主观因素的干扰，采用熵权法计算熵值大小确定指标差异度，进行指标的权重再分配。熵值越小，研究间差异度越大，在方案决策中的权重则越高。最后运用TOPSIS法、VIKOR法和PROMETHEE法分别进行优势方案的筛选。TOPSIS法通过计算各方案的正理想解和负理想解，使用欧几里得距离计算各方案指标与正、负理想解之间的距离和相对贴近度，根据与理想解的相对贴合度进行排序。VIKOR法在正、负理想解基础上，设置决策系数V=0.5，计算群体效用和个体遗憾来确定折衷指数。该指数不仅考量方案与理想解的接近程度，还考虑最小化最坏情况下的遗憾值。折衷指数越小，方案越优。PROMETHEE法通过构建线性偏好函数，设置无差异阈值q=0.01，严格偏好阈值p=0.05，计算各方案间的两两比较优势，并基于正流（方案优于其他方案的程度）和负流（方案劣于其他方案的程度）计算净优势流。净优势流值越大，表明该方案的综合优势越强，在排序中越靠前。

2 结果 2.1 文献检索结果

共检索到1 568篇相关文献，去除重复文献后剩余775篇文献。通过阅读题目、摘要及全文，最终纳入17篇文献^[19-35]，文献筛选流程见图 1。

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的17篇文献中样本量1 214例，平均样本量71例。对试验组和对照组干预措施归类后共得到14种干预措施，改良Jadad评分结果显示，不同研究间质量参差不齐，其中4分及以上的有7篇，整体评价为中等质量，见表 1。

2.3 干预方案归类结果

将所有干预措施归纳为14种，其中西药干预出现13次^{[20-26, 29, 31-35]}，是出现次数最多的干预措施；西药联合常规针刺出现4次^{[19, 21, 26-27]}；常规针刺出现3次^{[22, 28, 30]}；温针灸^{[29, 33]}、通督热针法^{[28, 30]}、西药联合火针^{[20, 34]}3种方案均出现2次，其余8种^{[19, 23-25, 27, 31-32, 35]}干预措施均单次出现。

2.4 使用MCDM筛选优势方案 2.4.1 确立研究对象与评价指标

确定14种针刺干预方案作为MCDM的研究对象。使用网状Meta对纳入文献的有效率和BASDAI评分的SUCRA值进行计算（以下为方便书写，称为有效率、BASDAI），根据样本量对改良Jadad评分和干预次数进行加权。得到4个评价指标：有效率、BASDAI、加权改良Jadad评分、加权干预次数。

2.4.2 决策矩阵的构建和标准化

使用14种针刺方案和4个决策指标构建决策矩阵，每种方案中有效率（SUCRA）、BASDAI（SUCRA）、加权改良Jadad评分为效益型指标，加权干预次数为成本型指标，初步决策矩阵见表 2。使用线性比例变换将标准化后的均值数据范围在0-1，得到标准化后的决策矩阵，标准化矩阵热图见开放科学（资源服务）标识码（OSID），该处理方法不仅确保了不同量纲指标间的可比性，同时保留了原始数据的相对关系特征。

2.4.3 熵权法确定各指标权重

各决策指标熵值、差异度、权重系数计算结果见表 3。加权改良Jadad评分、有效率的SUCRA值差异度较小，熵值较大，对不同方案的区分能力有限，故降低了其权重系数；BASDAI的SUCRA值和加权干预次数的差异度较大而熵值较小，故获得了较高的权重系数。

2.4.4 加权标准化矩阵

采用熵权法获得的权重对标准化矩阵进行加权处理，得到加权后的矩阵表 4。标准化矩阵保留数据间相对重要性的同时，熵权法依据数据自身特征，提高了BASDAI和干预次数两个指标在评价中的权重。在BASDAI指标下，通督热针法和盘龙针刺联合温针灸表现出色；干预次数方面，西药联合壮医针刺则更加具有优势。

2.4.5 TOPSIS法、VIKOR法、PROMETHEE法筛选优势方案

TOPSIS法根据加权标准化矩阵求得各评价指标的正、负理想解，计算各方案与理想解的接近程度（相对贴合度）并排序，TOPSIS法最终评价结果见表 5。VIKOR法在正、负理想解基础上，计算群体效用（与正理想解的整体差距）和个体遗憾（在所有评价标准中与正理想解的最大差距）来确定折衷指数，综合考虑群体效用和个体遗憾的折衷度量，VIKOR法最终评价结果见表 6。PROMETHEE法通过方案间两两比较，计算正向流（优于所有其他方案的程度）和负向流（所有其他方案优于此方案的程度），两者的差值得出净流量，PROMETHEE法最终评价结果见表 7。最终，通督热针法评价为针刺干预强直性脊柱炎的最优选方案。3种方法前5位的优势方案共涉及7种干预方案：通督热针法、西药；电针密波华佗夹脊穴、西药；盘龙针刺联合温针灸；盘龙针刺联合温针灸、西药；常规针刺；热补针法、常规针刺、西药；运动针法。

2.4.6 结果相似性分析

对3种排名结果分别进行比较，得到图 2，计算两两之间的相似系数TOPSIS-VIKOR：0.969；TOPSIS-PROMETHEE：0.9621；VIKOR-PROMETHEE：0.9077，结果显示3种决策方法结果之间具有高度相似性，说明不同方法对优势方案的筛选趋同。

3 讨论 3.1 MCDM的前期应用及思路探索

在临床研究中，无论临床决策者还是患者都期望使用高效且贴合临床实际的治疗。随着临床证据的持续积累，针刺临床研究逐渐转向优效性研究。为此，许多学者通过网状Meta分析，从疗效角度对不同针刺干预方案进行比较研究^[36]。然而，对一项临床技术的评价，除关注其疗效外，还应考虑干预周期、干预成本等其他因素。MCDM^[37-38]在关注临床疗效的同时，通过纳入文献质量评价、干预频次等指标，扩大了临床评价范围，为优效性干预的筛选提供了新的思路。

MCDM的应用在一定程度上避免了单一疗效指标评价针刺干预方案的局限性，但是，既往的研究^{[14-16, 39-40]}将每个RCT试验组的针刺干预方案作为决策对象，忽略了该RCT中对照组情况，导致不同RCT之间在患者基线特征、时间和空间上缺乏可比性，增加了研究间异质性。同时现行MCDM存在多种决策方法（TOPSIS法、VIKOR法、PROMETHEE法等），各种方法之间各有优势，但目前的研究^[41-43]多采用单一决策方法，多种决策方法结果之间无法相互验证和比较，降低了结论的稳健性，难以满足临床实践对决策结果可靠性和普适性的需求。

本研究在既往MCDM筛选优势方案研究的基础上，考虑到存在的问题和临床应用实际，进行了如下探索：1）选择和归类研究对象。本研究选择以整个RCT为研究对象，尽可能保证了患者的基线一致，降低研究间的异质性。同时根据针刺治疗强直性脊柱炎的实际，使用网状Meta分析对试验组和对照组的相同干预进行归类，扩大研究范围的同时，降低单个干预方案造成的偏差。2）优化评价指标。选择网状Meta分析的SUCRA值作为获益指标，网状Meta通过整合直接证据和间接证据，增加比较的干预方案种类，SUCRA值则实现不同干预措施疗效的量化比较，提高临床证据的利用率。加入改良Jadad评分和干预次数的加权平均值作为评价指标，不仅增加优势方案筛选的评价维度，SUCRA结合证据质量分级，还避免单纯依赖统计出现的决策偏差。3）应用多种决策方法。在现行的MCDM中，TOPSIS法、VIKOR法、PROMETHEE法均为常见的决策方法，TOPSIS法^[11]以最优解为导向，简便直接地进行排名；VIKOR法^[12]则考虑平衡效用，避免评价中的“木桶效应”；PROMETHEE法^[13]则通过两两比较，使结果更稳定。本研究应用多种决策方法，旨在分析干预方案在不同方面的优势以及提高结果的可靠性，为优效性研究提供更高质量的临床证据。

3.2 结果分析

文献质量评价结果显示，纳入的RCT质量参差不齐，改良Jadad评分等级大多为中等质量。影响文献质量的原因主要在随机化的分配隐藏和盲法的使用上，提示未来相关针刺研究应更加注重随机化和盲法的实施设计。

优势方案的筛选结果与比较。通过使用3种不同决策方法，最终得到了3种优势方案排序。其中通督热针法为最优方案，其在临床疗效方面表现优异，在加权矩阵BASDAI和有效率两个指标中排名为第1名、第2名。通督热针法^[28]是在大椎及命门两个穴位上行温通针法，使两穴产生热感并融会相通，针感沿着督脉缓慢行走，最终热感贯通督脉，这与强直性脊柱炎的通调督脉的治疗原则高度契合^[44]。除此之外，相较于单纯疗效评价，研究还挖掘了通督热针法在干预次数和方法学质量上的优势。通督热针法在干预次数指标上位于所有方案前5名，疗效显著的同时，相对较低的干预次数成本体现了干预的高效性，对于病程迁延的强直性脊柱炎患者，疾病导致的病假和出勤生产力损失成为患者生活负担的重要来源^[45-46]，而通督热针法高疗效，低干预成本的优势更好地从疗效和时间成本上满足了患者的临床需求。同时，科学严谨的质量评价显示出试验设计和实施的合理性^[47]，通督热针法在质量评价方面表现良好，高改良Jadad评分为结果的可靠和临床推广提供了证据基础。经过两两对比，3种排序之间表现高度相似，进一步验证了结论的稳定。前5名的优势方案共涉及7种干预方案，其中通督热针法、西药联合电针密波华佗夹脊穴为共同的第1名、第2名优势方案，盘龙针刺联合温针灸、热补针联合常规针刺具有较好的综合优势。常规针刺单独出现在VIKOR法的前5名中，其中排名第2名的R值（0.150 1）发挥了主要作用，说明其在干预次数和疗效的表现上相对均衡。西药联合运动针法单独出现在PROMETHEE法的前5名中，较高的正向流（0.140 2）说明在与其他方案的对比中更具稳定优势。

4 小结

本研究将网状Meta分析与MCDM相结合对针刺治疗强直性脊柱炎的优势方案进行了筛选，同时运用多种决策方式对优势方案进行了排序和比较，以突出各方案优势和增加结果稳定性，为优势方案筛选提供了新思路。与此同时本研究也存在一些局限性，原始研究的文献质量不高，质量较低的RCT在一定程度上降低了整体证据的质量。其次，决策指标的选择单一，因各研究之间结局报告的不同，未将患者满意度、安全性和干预成本等反映针刺特色优势的指标纳入评价体系，使评价研究不够全面。同时，受到结局指标纳入标准的影响，最终纳入研究的数量有限，部分干预措施仅有单篇文献支持，这些在一定程度上影响了最终结果的稳健性。中医复杂干预体系因其疗法的多元性和个体化特点，在临床决策实践中存在着优势方案筛选的难题，通过MCDM和循证医学证据相结合，把复杂的临床证据转化为可操作的决策参数，将为临床决策提供更加科学、规范的依据。