糖尿病肾脏疾病（DKD）是糖尿病（DM）日久累及肾脏出现的慢性进展性微血管病并发症，主要表现为肾小球损伤和进行性肾功能减退，是慢性肾病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的主要原因。其发病机制复杂，涉及血流动力学异常、糖代谢异常、炎症、氧化应激等多种病理过程^[1]。目前，西医延缓DKD病情进展的有效治疗手段仍十分有限，整体治疗效果并不理想。近年来，随着现代中医对DKD病机的进一步探索，其治疗优势进一步凸显。国医大师南征教授结合《圣济总录》所述“消肾，小便白浊如凝脂，形体羸瘦”和其临床表现，将其中医病名命名为“消渴肾病”，且首创“毒损肾络”的病机理论学说。临床治疗中常根据不同证型，在处方中加减化裁，灵活运用，临床效果良好。

1 病位探源 1.1 消渴肾病病位在散膏与肾

消渴肾病虽现于肾脏损伤，然肾损之源头在“散膏”。“散膏”即现代解剖学之胰腺^[2]，其理论渊源可溯及《难经》“散膏半斤”的记载。考其形质，据先秦度量衡换算，《难经》所言“半斤”之数与现代解剖所见胰腺质量基本吻合^[3]。张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出：“古人不名膵而名散膏”，其所述“形如膏”之态，亦与胰腺松散如脂膏的无包膜形态相符^[4]。叶霖于《难经正义》中进一步明确“散膏即胰，附脾之物”。从功能体系而言，《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，“散膏”作为脾之副脏^[5]，与脾胃共司运化转输之职，既能如《难经》所言“主裹血、温五脏”，又可通行气液、输布精微。《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之府也，水道出焉”，三焦水道之通调，需得“散膏”所输精微的温煦推动，方能气化如常。国医大师任继学认为“散膏”乃先天之精所化，内具肌核构造，通过经络血脉与玄府相通，司人体内外水精之升降出入^[2]。若“散膏”体用受损，则先天之精不充，后天之精不化，肾失精微濡养，气化之根动摇，三焦水道失制。南教授在此基础上明确了消渴肾病病位在肾，然肾损之本在“散膏”，标在三焦^[6]。

1.2 三焦气化失常为枢纽

三焦为气化之通道，津液输布之道路。《难经》谓其“主通行三气，经历五脏六腑”，其气化功能实为消渴肾病生毒之关键。“散膏”失司则中焦气化先滞，脾胃与“散膏”同居中焦，协同运化水谷。当“散膏”不利，则中焦“如沤”失权，气机升降乖戾，不得散精上归于肺，肺失治节之能，气、血、津液不归正化反与中焦所生之痰、湿、热、瘀互结，而生《类经·汤液醪醴病为本工为标》“胀由阴滞”的胀壅滞之态，更碍三焦气化。《素问·水热穴论》有云“肾者，谓之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，此浊阴最易下趋，壅滞肾关。肾与膀胱同居下焦，膀胱泄浊之功，全赖三焦气化。而三焦根于肾，其气化功能的正常实赖肾中精气之温煦与元阳之推动^[7]。《素问·上古天真论》曰：“肾主水，受五脏六腑之精而藏之”，若“散膏”失职而浊邪内生，下趋伤肾，使肾失封藏，肾精输布不利，则三焦气化、通畅元气无根，进而加重三焦受损，水精不得四布而郁久成毒。此时三焦通道亦阻，终致《类经·汤液醪醴病为本工为标》所言：“三焦闭塞，水道不通，皮肤胀满”，而见消渴肾病尿浊浮肿之标象。其标现三焦气化失序，其本仍在“散膏”失司致精微不化，故治当调“散膏”复气化之基，通三焦解标实之困，使“气归于权衡”。

2 病机阐微 2.1 毒的理论内涵与致病特点

毒邪，简称毒，《古书医言》曰：“邪盛谓之毒”，其指一切能够对机体产生毒害或损害的致病因素。中医理论中的“毒”具有3重内涵：《素问·脏气法时论》所言“毒药攻邪”指药性峻猛的攻邪之品；《素问·生气通天论》所言“大风苛毒，弗之能害”属致病暴戾的外邪；《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》中的阴毒、阳毒，《温病条辨》中之温毒亦可为作为一种病症而言。毒邪可根据性质分为外毒与内毒：外毒乃六淫不正之气或外感秽浊之邪，如疫毒、虫毒等；内毒则由饮食失调、情志内伤等导致脏腑功能失调，气血失和，如《金匮要略心典》所言“毒，邪气蕴蓄不解之谓”，阴虚燥热日久，既伤津液，又碍脾运，致脂膏代谢紊乱，水液输布失常。气滞、痰浊、湿热、瘀血等病理产物相互搏结，日久蓄积，化生内毒，从而又成为新的致病因素。毒邪致病既具暴戾之性而损脏伤形，且其性善结聚依附、顽固秽浊，深伏入络，致变多端^[8]。遂消渴肾病易因“内毒”而成虚实夹杂，缠绵不愈之顽疾。

2.2 毒邪循气街-咽喉-肾轴内侵

《灵枢·卫气》所载胸腹头胫四街为“气之径路”，表明广义气街为经气流通和汇聚的通道，与三焦气化密切相关。《素问·痿论》“阳明者，五脏六腑之海……冲脉者……会于气街”之论，阐明狭义气街（即气冲穴）为3经交会之枢，既承阳明水谷精微以养五脏，又禀少阴先天之气以司封藏，更纳冲脉“十二经之海”之气血以溉周身，其位于身体上、下的交界处，因此具有承上启下，输布气血的功能。此处汇聚气血，络脉分布密集，若正气不足，毒邪易从此处乘虚入络，消渴肾病之毒多因湿浊、痰饮、瘀血互结蕴积，即“阴成形”太过而成，其性趋下，故狭义气街为消渴肾病毒邪入侵之门户^[9]。毒邪既可循气街直犯肾络，亦可循肾足少阴之脉经咽喉复侵。《素问·太阴阳明论》言“喉主天气，咽主地气”，喉通上焦，司呼吸而应阳升；咽贯中下焦，纳水谷而合阴降，咽喉为天地气机交会之所。合《医源》“阴阳之理，升降而已”，三焦气化赖此阴阳升降以成，而咽喉为气化之始。《灵枢·经脉》载肾经“循喉咙，挟舌本”，咽喉为少阴经气输注之处，肾精充则窍利，肾精亏则邪乘。消渴日久，真阴耗损，咽喉失于濡养，若正不胜邪，毒邪由浅入深，日久必盘踞于“膜原”。

《湿热经纬》谓膜原为“三焦之门户”，膜原为三焦气化之枢，水湿痰浊易聚于此，若三焦气化不利，则毒邪既不得外透，又难从下焦渗泄，故久羁难去。又因膜原处于“一身之半表半里”，既非卫表可御，又未完全深入脏腑，成为毒邪暂时蛰伏的缓冲地带。《类经》明言其“道远气深”之性，毒邪一旦内陷，便易与膜原的病理环境相合，形成深伏难祛之“伏邪”。若外毒经咽喉内侵，正衰毒盛，与源于“散膏”失司、三焦壅滞之内毒相引，两虚相得，损伤肾间动气，客于肾络，终致体用俱损而致消渴肾病。治疗当把握咽喉作为传毒之要塞，清咽利喉以截毒传，开达膜原使邪有出路。同时通补肾络，阻断“气街-咽喉-肾间动气”^[9]的传变途径。

2.3 毒损肾络的病理演变

络脉是气血输布脏腑肌腠的重要通道，首载于《灵枢·脉度》，“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，指出络脉乃经脉之分支，主司气血输布、濡养周身。叶天士提出“五脏六腑皆有络”，肾络作为络脉在肾的分支，由气络与血络构成^[10]，其结构支横别处、网络分支的特点与肾脏微循环毛细血管网高度吻合^[11]。其中气络主司经气运行以调摄水液，实现精微渗灌与清浊泌别；血络则赖于气络运行之经气以推动血液运行。三焦为气机升降之枢，若其气化失司，使气络之气郁滞或虚滞，气不帅血则血络瘀滞，终致气、血之络形用俱伤。精血同源，血不利则为水。肾络既是肾精渗灌五脏的通道又司水液代谢，故与肾主水、藏精的生理功能密切相关，共调人体水、血、精的流通代谢，而这一过程亦系于气机的畅达。因此，三焦气化失常是肾络受损的始动因素和病机演变的关键，贯穿消渴肾病全程^[12]。杨继洲《针灸大成》言经络：“外布一身，为气血之道路也，其源内根于肾，乃生命之本也。”其表里双向流注既可令经络气血满溢脏腑肌腠，亦能使代谢毒邪循经络内侵。若毒邪久羁，或脏腑久病，必伤血络。如叶天士所言：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……久则血伤入络”，故毒邪可因久病入络，亦可直接损络。

2.4 瘀毒为消渴肾病核心病理因素

消渴肾病之毒以瘀毒为要。散膏不利则三焦壅滞，气机失畅而湿浊内停，生《灵枢·百病始生》“凝血蕴里而不散，津液涩渗”之变。毒之所成始于气病，《素问·举痛论》明言“百病生于气”，三焦为元气之别使，总司气化，而元气统领一身之气，因此三焦气机紊乱为生毒之始。若上焦失宣则燥热内灼，中焦失运则痰湿壅滞，下焦失渎则浊邪蓄积，而瘀为诸邪日久搏结化生的最终产物。消渴日久，气阴两虚，血行涩滞或热灼津血，积而为瘀，瘀久酿湿化热、生燥致郁，诸邪胶结成毒。故瘀邪不除，易变生他邪；他邪不祛，更助瘀生。《金匮要略心典》中所述：“热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”，毒邪化热又可煎灼营血成瘀。毒和瘀互化、互结所成之“瘀毒”，既具瘀之凝滞，又兼毒之暴戾，且易与三焦气化失常所生他邪相兼为患，而瘀势毒势愈烈，其性胶着黏滞，沿络脉渗灌痹阻肾络，败坏形体。此乃消渴肾病隐匿起病、病程迁延、缠绵难愈之根本。现代所谓高糖氧化应激、脂毒沉积致微血管病变者，正与此瘀毒损络之机相契^[13]。因此，“瘀毒”作为消渴肾病的关键病机要素，既为病理产物，又成继发病因，两者互为因果，贯穿消渴肾病始终。治当以《黄帝内经》“疏其血气，令其调达”为则，调“散膏”而复三焦运化之能，使瘀毒分消而肾络得通。

3 辨治经验 3.1 调“散膏”、畅三焦，复气化之机

南教授强调“治病求本，标本同治”，消渴肾病之损本在“散膏”，标在三焦。“散膏”功能与脾相合，故治当调“散膏”以复其职，畅三焦以通其道。调“散膏”重在健运脾气，补其虚而化其浊。南教授临证用药常分健益、疏气、消导、化湿4类^[5]：健益类以补脾为核心，如人参、黄芪补脾气，白芍、黄精养脾阴，酒制黄精尤擅修复“散膏”，使“散膏”得充。消导类针对湿热瘀浊互结之标，酒大黄既承《神农本草经》“推陈致新”之功，又避峻下伤正之弊，黄连、黄芩清脾热兼泻脾实。化湿类以土茯苓、丹参为主，丹参行血以利水，血水同治；厚朴则行气燥湿而理中焦之滞，茯苓、泽泻通下焦之壅，使水津四布，共复三焦气化。《素问·标本病传论》“知标本者，万举万当”。健益药缓补“散膏”之本，实为“气化之根”；消导、化湿药疏利三焦之标，乃成“气化之用”。终使“散膏”调则精微生化有源，清升浊降，三焦气化如常。

3.2 护咽喉、透膜原，截毒传之路

消渴肾病之毒邪由气街内侵，伏踞膜原伤肾，南教授临床尤重“咽喉-膜原”枢机，治以“清咽护肾，透达膜原”。一则固护咽喉：咽喉乃浊毒上犯下侵之枢，金水交汇之隘，咽喉通利则断毒传之径，南教授取任继学教授验方^[2]金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶以清咽解毒。又常佐院内制剂“咽喉利清”，其中生地黄、玄参、麦冬滋肾水以壮金生津，固咽喉之阴液根本；金银花、白花蛇舌草清透上焦浊毒，养阴托毒，使正气存内而截断少阴门户之邪侵。

二则透达膜原，取槟榔、草果、厚朴3味药，开泄膜原秽浊，斡旋三焦气机。槟榔，《温疫论》载其“能消能磨，除伏邪，为疏利之药”，其性辛开苦降，既引诸药透达膜原阴分，复能疏利三焦水道；《温疫论》言厚朴“破戾气所结”，苦温燥湿，解膜原痼结之浊毒，李中梓《雷公炮制药性解》谓其“除湿结而和胃气”，尤擅通中焦之壅滞；草果，辛香烈窜，《温疫论》言其“除伏邪盘踞”，自阴分引伏邪出表。3味药相伍，槟榔主疏利、厚朴主破结、草果主透达，助三焦“如雾、如沤、如渎”之功复常。现代网络药理学研究表明^[14]，该3味药的核心活性成分槲皮素，可通过调控核转录因子-κ（BNF-κB）等信号通路发挥抗氧化、抗炎作用^[15]，减轻DKD的氧化应激与炎症损伤，并修复足细胞损伤，减少蛋白尿；同时，厚朴酚通过抗纤维化作用保护肾小球结构；槟榔碱则通过抑制糖异生关键酶调控糖代谢紊乱^[16]。

3.3 解毒化瘀通络，标本兼顾

《素问·通评虚实论》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”，根据其本虚标实之病性，南征教授辨治重“虚、毒、瘀”3端：以虚为本，分气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾阳衰、阴阳两虚5型；瘀毒为标，常兼痰湿浊邪。在治疗上多采用扶正祛邪、攻补兼施的方法。自拟消渴肾安汤治疗消渴肾病，方中药物组成：榛花10 g，大黄10 g，土茯苓60 g，黄芪50 g，黄精50 g，生地黄10 g，覆盆子10 g，金荞麦10 g，紫荆皮10 g，木蝴蝶10 g，血竭3 g，丹参10 g，槟榔10 g，厚朴10 g，草果10 g。方中重用黄芪、黄精以益气养阴、固本培元，取《医林改错》“补阳还五”之意，大补元气以助血行；配伍榛花、土茯苓、大黄同任君药，三者相须为用，共奏除湿解毒，泄浊祛瘀之功；臣药丹参、血竭专入血分，活血而不伤正，通络而不留瘀，与君药相合，彰《血证论》“祛瘀生新”之妙。佐以生地黄、覆盆子滋肾固精，金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶清解郁热，更入槟榔、厚朴、草果理气开结、宣达膜原，共成通络导邪之功。且益气养阴药与解毒化瘀药用量近1∶1，既避纯补壅滞，又防纯攻耗气，标本同治，共奏补肾固本、解毒祛瘀、通络达邪之功。

临床又针对不同证型，灵活配伍组方：气阴两虚兼瘀毒证，取甘寒相济之法，重用黄芪、黄精益气养阴，《本草纲目》谓：“黄芪，补中益气”，“黄精补诸虚，填精髓”。肝肾阴虚者则增枸杞子滋水涵木，麦冬润上焦之燥，使上源水充从而下输以济肾，金水相生。脾肾阳虚者加附子、菟丝子温煦命门，兼以茯苓、白术既健脾以复中焦运化，又渗湿以通下焦水道，此乃《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳”之妙用。心肾阳衰者，当温阳与利水并施，桂枝温通上焦心阳，益母草，葶苈子“下水气”与“利水道”之职以疏利中、下二焦，大枣和中防止过利伤正，使得阳化气则水瘀不得互结。阴阳两虚者，则取制附子、肉桂温阳，与枸杞子、黄精相伍，阴阳并调使得使阳生阴长，阴平阳秘。

若久病入络，邪毒深伏，非草木药力可及，需以虫蚁搜剔。叶天士谓：“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪。”南教授善用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药，取其辛咸之性，以通络软坚、深搜细剔，松透肾络久结之瘀毒。然虫药性猛或有毒，须辨证精准，配伍得当，中病即止，务求“邪祛而不伤正”。

3.4 身心同治，治人为本

南教授在临床多年的经验上创新提出“一则八法”综合调治体系。“一则”即医生临证需遵守“辨证求因、审因论治、标本同治”的法则，正如《素问·至真要大论》所言：“知标与本，用之不殆”，主张治疗疾病需溯本澄源、扶正祛邪。其中“八法”则立足对患者需身心同治：包括“内外同治法”，常用以大黄、土茯苓为君的外用灌肠方，取其“洁净府”之意，借大肠传导之职，使浊毒从魄门而出；现代研究认为，该法能促进肠道毒素排泄，有助于降低血肌酐及尿素氮水平^[17]；“标本兼顾法”明确保肾乃消渴肾病固本求源之大法，临证时以紫河车粉配伍姜制西洋参，既培补先天肾气以治本，又兼顾气阴两虚之标^[18]；因人而异的“节食散步法”和“养生静卧法”；“精神养心法”嘱患者避虚邪、调情志，合《素问·上古天真论》“恬淡虚无，真气从之”之义；“反省醒悟法”和“心得日记法”，令患者从“吃、喝、拉、撒、睡、动、情、测”八事自省，以日记载录身心之变，自察致病之因；“依从教育法”则强化医患协作以共解病结。南教授强调，神到而药效，治疗要先调其心、后治其身，通过医患协同、形神共调，方能实现从治疾到治人的转变。

4 典型病案

患者男性，52岁，2024年12月31日初诊。主诉：双下肢浮肿1年，糖尿病病史3年。患者3年前因体检查空腹血糖13.4 mmol/L，就诊于当地医院，诊断为“2型糖尿病”，病程中空腹血糖最高为11.0 mmol/L，餐后2 h血糖最高为16.7 mmol/L，予西药格列汀二甲双胍（50 mg/850 mg）治疗，每次1片，每日2次。1年前因出现双下肢浮肿、尿中有泡沫住院治疗，查肌酐为289 μmol/L，诊断为DKD，症状缓解后出院。予胰激肽原酶肠溶片120单位口服，每日3次，尿毒清颗粒5g口服每日3次，金水宝胶囊0.99 g口服每日3次至今。刻下症：双下肢浮肿，口干渴、气短乏力，手足心热，腰膝酸软，纳眠可，小便黄，有泡沫，大便尚可，每日2次，舌质暗，隐青，苔薄白，脉沉细无力。查肾功：肌酐289 μmol/L，尿素氮6.1 mmol/L，尿酸515.20 μmol/L；尿常规：尿蛋白（++），隐血（-）；血压（BP）：120/84 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。西医诊断：2型糖尿病性肾病；高尿酸血症。中医诊断：消渴肾病（气阴两虚兼瘀毒证）。治法：益气养阴，解毒化瘀，通络导邪。处方如下：1）榛花10 g，大黄10 g，土茯苓60 g，黄芪50 g，黄精50 g，生地黄20 g，覆盆子10 g，金荞麦10 g，紫荆皮10 g，木蝴蝶10 g，血竭3 g，丹参10 g，槟榔10 g，厚朴10 g，草果10 g。2）土茯苓10 g，白豆蔻10 g（后下），覆盆子10 g，络石藤10 g，五倍子10 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，陈皮10 g，益母草10 g，丹参10 g，党参10 g，黄芪50 g，黄精50 g，土茯苓60 g，白茅根50 g。上两方各6剂，交替口服6 d，每次120 mL，每日3次，水煎饭后温服。3）西洋参5 g/次，加3片去皮生姜，水煎代茶饮，每日服1 300 mL左右，紫河车3 g/次，每日3次，西洋参（姜制）水煎代茶饮送服。4）复方丹参滴丸，10丸/次，每日3次，口服；血府逐瘀胶囊，4粒/次，每日3次，口服；银杏叶片，1片/次，每日3次，口服；金水宝胶囊，6片/次，每日3次，口服。5）外用灌肠方：具体药物如下：酒大黄10 g，厚朴10 g，枳实10 g，金银花20 g，黑顺片5 g，土茯苓100 g，黄芪50 g，牡蛎50 g，每日睡前保留灌肠。嘱患者遵循“一则八法”综合管控原则，定期复诊。

2025年1月21日2诊：复查肾功能示肌酐231 μmol/L，尿素氮5.8 mmol/L，尿酸456 μmol/L；尿常规示尿蛋白（+），隐血（-）；BP示117/86 mmHg。患者自述乏力症状减轻。舌体大，舌质隐青，苔薄白，脉沉细无力。嘱效不更方3周，余照前服。

2025年2月21日3诊：复查肾功示肌酐166 μmol/L，尿素氮5.9 mmol/L，尿酸382 μmol/L，尿常规示尿蛋白（+），隐血（-），BP示121/80 mmHg。患者症见偶发恶心呕吐。舌体大，齿痕舌，舌质红，苔厚腻，脉细数无力。此乃湿浊中阻、胃气上逆，兼有郁热之象。遂在原方基础上加黄连10 g，紫苏叶10 g，法《温热经纬》连苏饮辛开苦降之旨，以化湿和中止呕，兼清郁热助运。嘱患者每3周复诊1次。

3诊后患者定期就诊，肾功检查示肌酐波动在120~220 μmol/L，病情稳定，嘱患者严格按照南征教授“一则八法”进行饮食生活起居控制，病情变化随诊。

按语：患者为中年男性。消渴病久，“散膏”受损，三焦气化失司，诸邪内生，胶结日久，化生瘀毒，毒损肾络，导致消渴肾病的发生。据其症状及舌脉分析，辨证为气阴两虚兼瘀毒证，治以益气养阴，解毒化瘀，通络导邪。方中黄芪、黄精、生地黄、覆盆子益气养阴固其本；榛花、土茯苓、紫荆皮、金荞麦清热解毒，利湿降浊；木蝴蝶润肺利咽，从咽治肾；丹参、血竭活血通络，去菀陈莝；槟榔、厚朴、草果除伏邪，通经络，透达膜原，使邪有出路。更以僵蚕、蝉蜕搜剔络毒，白茅根、益母草利水通淋。予紫河车、西洋参以培肾元，护肾体，复肾用。外用灌肠方取“洁净府”之意，增强化瘀解毒，泄浊导邪之功。配合“一则八法”综合调摄，既培肾固本以复三焦气化，又通络导邪以祛浊毒。辅以中成药丹参滴丸、血府逐瘀胶囊、银杏叶片以化瘀通络；金水宝胶囊，补益肾脏，扶助正气。3诊患者出现呕恶，因三焦气机不畅，清浊升降紊乱，湿热浊毒上逆。予连苏饮（黄连、紫苏叶）轻清以调气，清热降浊、和胃止呕，使邪散气畅而逆自平。

综观全案，外用内服并举，汤散协同，补泻兼施，邪正兼顾，既宗《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”的防变思想，又循《素问·标本病传论》“间者并行，甚者独行”之法。然病势缠绵，须嘱患者严守“一则八法”，调摄情志饮食，使五脏气血阴阳调达，瘀毒解而肾络安，方可期缓缓图功。

5 结语

综上所述，消渴肾病病机以“散膏”不利为本，三焦气化失司，毒瘀互结为标。虽病见形质损伤，然调治之要尤在气化。明此理法，则消渴肾病之治可执简驭繁，于虚实交错中见圆机活法。南征教授所创的综合治疗方案既展现了中医药在复杂慢性病管理中的独特优势，又为糖尿病肾脏疾病的中医诊疗提供了新的思路。