房性早搏是指比窦性心律提前出现的起源于心房的异位搏动，又称房性期前收缩，是临床常见的心律失常之一；以心悸、胸闷、头昏、乏力等为主要表现。研究发现房性早搏的发生率与增龄密切相关，且较高的房早负荷（>10 000~20 000次/24 h）是房颤的独立危险因素，并可增加脑卒中、痴呆、心力衰竭的风险^[1-3]。目前西医对房性早搏的治疗主要包括生活方式干预，应用抗心律失常药物以及导管射频消融术，但由于抗心律失常药存在不良反应、禁忌证多等弊端，因此为中医药综合调治房性早搏提供了发挥空间。

房性早搏属于中医“心悸”“怔忡”范畴。翁教授认为本病的核心病机为气阴两虚、心神不宁、肝郁血瘀，治宜益气养阴、解郁安神、活血化瘀。本例患者为中年男性，在房室传导阻滞的基础上合并频发房性期前收缩，应用β受体阻滞剂存在禁忌证，曾口服普罗帕酮但症状反而加重，初诊时动态心电图（Holter）提示房早负荷15万余次，治疗存在一定难度；后经翁教授悉心调治，疗效显著。现誊录剖析于下，以飨同道。

1 典型病案

患者男性，36岁，自述其十余岁时高热2周，此后曾发现有心律不齐，但未系统诊疗。2019年11月因胸闷心悸气短至阜外医院行Holter检查提示窦性心律，频发房性早搏、部分成对、部分呈二联律，阵发性房性心动过速，二度Ⅰ型房室传导阻滞，偶见高度房室传导阻滞，交界性逸搏，予口服参松养心胶囊4粒、每日3次；2021年9月复查Holter提示窦性心律，二度Ⅰ型房室传导阻滞，频发房性早搏、部分成对、偶呈二联律、三联律，阵发性房性心动过速，偶见交界性逸搏，偶发室性早搏，最长RR间期2.13 s，服用普罗帕酮100 mg每日3次后心慌加重。患者在心动过缓的基础上频发室上性早搏，使用西医抗心律失常药物疗效不佳，因苦于疾病困扰，求诊于翁教授以期中医药调理。既往高尿酸血症病史3年余。母亲患有心力衰竭、病因不详。初诊（2022年7月13日）：汗多，易疲劳，心慌明显，胸闷气短，伴双上臂尺侧发麻，头晕头痛阵作，左耳耳鸣，纳差，口干，时有腹胀，进食凉物则腹泻、大便不成形，小便黄，眠差，易焦虑，压力大。舌体胖、舌质暗红、苔黄边有齿痕，舌下络脉中度迂曲，脉结代。Holter结果回报：窦性心律，频发房性早搏、偶见成对，短阵及阵发性房性心动过速（部分伴文氏传导），偶发室性早搏，偶见交界性逸搏，最慢心率42次/min，最快心率201次/min，房早总数150 218次，占总心搏数96.29%，最长RR间期2.05 s；超声心动提示EF% 68%，二、三尖瓣轻度反流。西医诊断：心律失常，房性期前收缩，房性心动过速，房室传导阻滞；中医诊断：心悸，证属气阴两虚、气滞血瘀。处方：太子参15 g，刺五加10 g，五味子10 g，麦冬10 g，玉竹12 g，延胡索12 g，郁金15 g，远志10 g，高良姜10 g，丹参12 g，赤芍12 g，珍珠母20 g（先煎），炒酸枣仁15 g，银柴胡12 g，贯叶金丝桃12 g，巴戟天12 g，广藿香10 g，佩兰10 g，荷叶15 g，30剂，每日1剂，水煎服。

方解：患者中年男性，既往心肌炎病史不明确，以“心悸胸闷气短”为主症，多次Holter结果提示频发房性期前收缩与房室传导阻滞同时存在。翁教授认为阴虚有热者多为快速性心律失常、阳虚寒凝者一般为缓慢性心律失常，根据目前其房早总数占总心搏数96.29%、存在大于2 s长间歇、房速部分伴文氏传导以及心悸汗多乏力、压力大、易焦虑等临床表现，四诊合参，处方思路以益气养阴为主，辅以理气活血，稍佐温振阳气。方中太子参、麦冬、五味子、刺五加、玉竹复脉止悸、补气益阴，此乃翁教授常用的“扩增版”生脉饮，其中刺五加与人参同为五加科植物，翁教授取该品益气之功，玉竹滋阴生津、补而不腻；银柴胡、贯叶金丝桃透散郁热、舒肝解郁，肝主疏泄，气机和顺有序则脏腑经络之气血运行畅通无阻；炒枣仁养血安神、珍珠母潜镇安神、远志安神定志，3味药合用，神安心自安；丹参、赤芍和血散瘀，延胡索、郁金理气活血、一温一凉、平调脉率；高良姜温振中阳、巴戟天温润元阳，在一定程度上提升最慢心率、改善房室传导阻滞以防因心动过缓诱发晕厥、心功能不全、心源性猝死等急危事件的发生；藿香、佩兰、荷叶清暑祛湿醒脾，为时令用药。

2诊（2022年8月17日）：患者胸闷心悸气短略有缓解，仍汗多、口干，易疲劳，手臂麻木、头晕头痛未发作，时有耳鸣，纳差，大便不成形，小便黄，睡眠改善。舌体胖、舌质暗红、苔黄边有齿痕，舌下络脉中度迂曲，脉结代。处方：太子参15 g，刺五加12 g，麦冬12 g，五味子10 g，玉竹12 g，延胡索15 g，郁金15 g，远志10 g，高良姜10 g，甘松12 g，莲子心5 g，丹参15 g，赤芍12 g，珍珠母20 g（先煎），炒酸枣仁15 g，银柴胡12 g，贯叶金丝桃15 g，巴载天15 g，广藿香10 g，佩兰10 g，30剂，每日1剂，水煎服。方解：上方分别增刺五加至12 g，麦冬至12 g，延胡索至15 g，丹参至15 g，贯叶金丝桃至15 g，巴戟天至15 g，从整体上加强益气养阴、活血化瘀、疏肝解郁及温阳之效；去荷叶，添甘松理气化湿醒脾、莲子心清心安神。

3诊（2022年9月14日）：患者易疲劳乏力，轻微左侧头痛，左耳耳鸣，自汗较多，时有午饭后心慌伴胸闷气短，遇事急躁易怒但总体情绪较前稳定，纳食好转，进食冷物易腹泻，大便不成形，小便调，睡眠安。舌质淡紫苔根部白厚腻边有齿痕，舌下络脉中度迂曲，脉细结代。复查Holter（连续7 d）示心率最慢41次/min，最快90次/min，最长RR间期2.203 s，房性早搏共700 815次，占总心搏79.16%。处方：太子参15 g，刺五加12 g，党参12 g，北沙参12 g，玄参12 g，炙黄芪15 g，麦冬10 g，五味子10 g，玉竹15 g，高良姜10 g，甘松12 g，延胡索15 g，郁金15 g，莲子心5 g，远志10 g，丹参15 g，赤芍15 g，银柴胡10 g，贯叶金丝桃12 g，黄连10 g，珍珠母20 g（先煎），60剂，每日1剂，水煎服。方解：时已入秋，天气渐凉，上方去藿香、佩兰，加炙黄芪15 g，党参12 g，北沙参12 g，玄参12 g益气滋阴而不燥不腻，且参芪补气升阳、健脾止泻；睡眠改善，去炒酸枣仁；其情绪较前稳定，银柴胡减为10 g，贯叶金丝桃减为12 g；去巴戟天，添黄连10 g清泻心火。

4诊（2023年8月23日）：患者因工作繁忙未按期复诊，于当地抓药，前方共服用4月余，诉服药后心慌气短有所缓解，汗多，情绪激动即觉胸闷、憋气、手麻，偶有头晕，纳眠可，饭后腹胀，易腹泻。舌体胖大、舌质暗红苔白，舌下络脉中度迂曲，脉结代。复查Holter提示最慢心率44次/min，最快145次/min，最长RR间期1.578 s，房性早搏46 111次。处方：太子参15 g，刺五加12 g，党参15 g，北沙参12 g，玄参15 g，炙黄芪12 g，黄精12 g，麦冬10 g，玉竹15 g，五味子10 g，莲子心5 g，甘松12 g，延胡索15 g，郁金15 g，远志10 g，丹参15 g，赤芍15 g，银柴胡12 g，青蒿10g（后下）、黄连10 g，陈皮12 g，百合15 g，麸神曲15 g，60剂，每日1剂，水煎服。方解：上方将炙黄芪减至12 g，党参增至15 g并添黄精平补肺脾肾三脏气阴；去贯叶金丝桃，银柴胡增至12 g并加青蒿10 g调达肝气、疏肝解郁、透散肝经郁热；将珍珠母改为百合宁心安神；时值夏日，去高良姜，加陈皮、神曲健脾和胃、行气消胀。

5诊（2023年10月30日）：患者自觉胸闷气短明显好转，情绪激动后仍有心慌阵作但总体程度减轻，偶有头晕，汗后乏力，纳眠可，胃胀有所缓解。舌体胖大、舌质暗红苔白，舌下络脉中度迂曲，脉结代。复查Holter提示最慢心率43次/min，最快139次/min，最长RR间期2.06 s，房性早搏32 510次、成对559次。处方：太子参15 g，党参15 g，北沙参12 g，玄参15 g，炙黄芪12 g，麦冬10 g，玉竹15 g，五味子10 g，莲子心5 g，甘松12 g，延胡索15 g，郁金15 g，远志10 g，丹参15 g，赤芍15 g，黄连10 g，陈皮12 g，百合15 g，麸神曲15 g，珍珠母15 g（先煎），60剂，每日1剂，水煎服。方解：上方去刺五加、黄精、银柴胡、青蒿，加珍珠母15 g平肝潜阳安神。

6诊（2024年3月27日）：患者自觉心悸胸闷气短明显缓解，偶有汗后憋气、乏力，已无头晕，纳可，腹胀基本消失，压力大，急躁易怒，入睡难，大便较前成形。舌暗红苔薄黄，舌下络脉中度迂曲，脉结代。复查Holter提示最慢心率41次/min，最快179次/min，房性早搏7 282次、成对972次，最长RR间期2.13 s。处方：太子参15 g，刺五加12 g，党参15 g，北沙参12 g，玄参15 g，炙黄芪12 g，黄精12 g，麦冬10 g，玉竹15 g，五味子10 g，莲子心5 g，甘松12 g，延胡索15 g，郁金15 g，远志10 g，丹参15 g，赤芍15 g，陈皮12 g，黄连10 g，银柴胡12 g，青蒿10 g（后下）、珍珠母20 g（先煎），30剂，每日1剂，水煎服。方解：上方添刺五加、黄精各12 g益气填精；去百合，加银柴胡12 g，青蒿10 g，珍珠母增至20 g以疏肝清热、潜镇安神；患者已无明显腹胀、大便成形，去神曲。

2 讨论

患者自2022年7月—2024年3月共就诊6次，历次就诊主要指标变化如表 1所示，房性早搏次数从150 218次降至7 282次；门诊处方用药特点以及与房性早搏次数的关系见图 1，可以分析提炼出翁教授诊治本例患者以益气养阴为君、解郁安神为臣、活血化瘀为佐、时令用药和随症加减用药为使。运用古今医案云平台对患者多次就诊的药物进行复杂网络分析，见图 2；越靠近网络中心的药物表明其权重越大，可视作翁教授治疗本例患者的核心处方：炙黄芪、太子参、北沙参、刺五加、麦冬、玉竹、五味子、玄参、银柴胡、珍珠母、黄连、莲子心、甘松、远志、丹参、赤芍、郁金、延胡索，从数据挖掘角度亦印证了这一辨治思路。

2.1 益气养阴、定悸复脉为根本

翁教授认为快速性心律失常的关键病机为气阴两虚，所用基础方为生脉饮（人参、麦冬、五味子），人参大补元气、麦冬滋阴润燥、五味子敛阴止汗，气复津生，汗止阴存，脉得气充，则可复生；并根据病情酌加黄芪、刺五加、黄精、北沙参、玉竹、玄参等以增强气阴双补之力且不腻不燥、平和稳健。其中，黄精是翁教授常用的益气药，药理研究发现其具有保护心肌细胞、增强心肌收缩力、增加冠状动脉血流量等作用^[4]；玉竹平补而润，虽为滋阴之品却补而不碍邪，《本草拾遗》谓其“主聪明，调血气，令人强壮”，药理研究显示其具有改善心肌细胞能量代谢、减少心肌细胞凋亡并能提升心功能^[5]。此外，由于患者多次Holter结果提示存在房室传导阻滞、最长RR间期大于2 s，故前两诊处方中翁教授佐以高良姜、巴戟天温振鼓舞阳气以避免因心动过缓致心血管急危重症的发生。

2.2 解郁安神、心肝同调为扳机

心藏神，主血脉，脉舍神；若心神不宁，势必干扰气血正常运行致脉息紊乱、节律异常，因此翁教授治疗快速性心律失常尤其推崇安心神，且在安心神的范畴内更注重清心安神。在应用柏子仁养心安神、酸枣仁养血安神、远志安神定志的同时常加莲子心、苦参、黄连。莲子心交通心肾、清心降火，药理研究发现其所含的异莲心碱、甲基莲心碱具有抑制动作电位幅度和最大上升速率、抗心律失常的作用^[6]；苦参清热燥湿，具有降低心肌细胞的应激性、延长绝对不应期从而抑制异位节律点的药理作用^[7]；黄连清热泻火，研究显示其所含小檗碱适用于各种心脏病所致的室性、室上性心律失常且对快速性心律失常疗效尤为显著^[8]。

另一方面，肝藏血，血舍魂，经云“随神往来者，谓之魂”，神魂一体，两者密切相关。心肝两脏，相互为用，共同维持正常的精神情志活动。心血充盈，心神健旺，有助于肝气疏泄、情志调畅；肝气疏泄有度，怡情悦性，亦有利于心神的内收与养护。在长期的临床实践中，翁教授提出“心肝同调”理论，即通过疏肝解郁、通调气机法促进心神平静、身心安定、气血调和，对心血管疾病的转归及预后大有裨益。常用药物有银柴胡、青蒿、珍珠母、合欢皮、甘松等，其中银柴胡、青蒿疏达肝气、透散郁热，珍珠母平肝潜镇安神，合欢皮解郁安神，甘松理气开郁醒脾。

2.3 以和为贵，活血化瘀讲层次

翁教授对活血化瘀药物的理解与把控极具层次感，即按照活血化瘀的强度将该类药分为和血、活血、破血3个层面：和血类药物多具有养血、和血脉的功效，翁教授常用的有赤芍、丹参、鸡血藤、当归、牡丹皮；活血类药物具有活血、行血、通瘀的作用，常用的为川芎、红花、郁金、三七、延胡索、牛膝、姜黄、蒲黄、益母草、大黄；破血类药物可破血消癥攻坚，常用的有三棱、莪术、乳香、没药、水蛭、桃仁。在治疗快速性心律失常时翁教授更注重养血和血，多用丹参、赤芍，同时配伍理气活血之延胡索、郁金，两药一温一凉、平调寒热与脉率，且均具行气解郁之功。

3 总结

翁教授认为房性早搏的核心病机为气阴两虚、心神失养、肝郁血瘀，故临证处方益气养阴首当其冲，解郁安神、心肝同调既是关键切入点也是翁教授治疗心血管疾病的学术特色之一，在活血化瘀药物的选择方面以和血药为主搭配理气活血药，养血不留瘀，通中寓补，散中有收，动静相宜。