过敏性紫癜（HSP）是一种由免疫机制介导的全身性小血管炎。临床主要表现为皮肤紫癜、消化道黏膜出血、或伴有腹痛、关节肿痛和肾脏损伤^[1]。本病好发于儿童，亦可见于成人，病程迁延反复，严重可引起慢性肾功能不全。该病在中医学中可归属于“肌衄”“血证”“葡萄疫”“紫斑”等范畴^[2]。如《医宗金鉴·外科心法要诀》中描述：“葡萄疫，其患多生小儿，感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成。大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，惟腿胫居多。”这与HSP的皮肤表现极为相似。历代医家多从风、湿、热、毒、瘀、虚等角度进行辨治，且具有一定疗效^[3-4]。

国医大师皮持衡教授深耕中医药临床、教育、科研工作近60年，学验俱丰，尤其在诊治肾脏疾病及内科疑难杂症方面颇有建树。皮教授在继承前人学术思想的基础上，结合自身丰富的临证体会，针对HSP“起病急、变化快、易反复、多兼症”的特点，主张强调在本病发病中“风邪”引导并推动“血热”“血瘀”贯穿病情全程，治法上以祛风通络、清热解毒、凉血化瘀、补虚和络为主辨治，临床疗效显著。本文不揣浅陋，试对皮持衡教授基于“风血同治”理论辨治小儿HSP的经验进行浅析，以飨同道。

1 HSP的中医病因病机认识——风、热、瘀、虚交织为患

皮持衡教授认为，HSP的发生，内因在于机体营卫失调、气血失和，或素体禀赋不足（多为过敏特质或家族中有遗传史）；外因则责之于感受风、热、湿、毒等外邪，其中尤以“风邪”为首要诱因。风邪外袭，郁而化热，或直接挟热而入，与内蕴之热相合，风热交织，迫血妄行，溢于脉外而成紫癜；离经之血瘀阻脉络，使病情迁延；日久不愈，耗伤气血阴阳，渐致正虚瘀结，虚实错杂。其病机演变可概括为：风邪为先，郁热动血，瘀阻脉络，久病致虚，终以风、热、瘀、虚交织成患。

1.1 风邪袭络，发病之先导

风为阳邪，其性开泄，善行而数变。《素问·风论》云：“风者，百病之长也。”风邪作为外感病因之一，亦可作其他邪气侵袭人体之媒介，与六淫诸邪相兼，内扰营血，致营卫失和，气血逆乱。正如《临证指南医案·风》^[5]云：“盖六气之中，惟风能全兼五气……故曰病之长也。”风邪亦是“风毒”，当风邪入体，病情传变迅速，除发热恶寒等常见表证外，还可见于斑疹皮炎，肌肤红肿，瘙痒、疼痛游走不定^[6]。皮教授强调，HSP起病急骤，皮疹发无定处，此起彼伏，瘙痒明显，且常因感冒、感染等外因^[7]诱发或加重，此皆符合“风性善行数变”的特征。风邪作为先导，扰动血络，为其他病邪（如热、湿、瘀）的介入创造了条件，是疾病启动的关键环节。

1.2 血热妄行，动血之核心

外感风热之邪，或风寒入里化热，或素体阳盛，或饮食辛辣，均可导致热邪内蕴，入于营血。血得热则淖溢，热灼血络，迫血妄行，致使血液溢于肌肤之间、黏膜之内，而成紫斑，内迫于肾，则见便血、蛋白尿、血尿、水肿。《济生方·吐衄》云：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。”皮教授指出，小儿多“阳常有余，阴常不足”，加之平素饮食不节，风毒入里化热，扰动血分，气机运行不畅，血溢脉外而成瘀^[8]。HSP发作期多见鲜红色或深红色紫癜，数量多，面积大，常伴口干、咽痛、腹痛、便血、舌红苔黄、脉数等症，此乃血分热盛之明证。血热是导致“动血”“血溢于脉外”的直接动力。

1.3 瘀血阻络，病程之必然

《血证论》^[9]言：“离经之血……亦是瘀血。”凡出血之证，必有瘀滞。溢于脉外之血即为瘀血。瘀血阻滞经络，一方面使新血不得归经，加重出血；另一方面，不通则痛，故可见关节肿痛、腹痛等症。瘀血凝结于皮下，则见紫癜色暗、日久难消。皮教授尤为重视“瘀血”在HSP迁延不愈和产生并发症（如肾损害）中的作用。他指出，瘀血作为继发性致病因素，与疾病进展相兼为患。病初多因实致虚，久则因虚致瘀。即使步入疾病后期，正气亏损成为矛盾主体，然“久病入络”，瘀血仍可作为重要兼夹证存在。特别是在慢性病及肾损阶段，“肾络瘀阻”常为核心病机，使病情趋于复杂胶着。

1.4 虚实转化，后期之演变

疾病初期多以实证为主，属风热扰动、血热炽盛。若病情迁延反复，热邪耗伤气阴，或长期出血致气血亏虚，则可转化为虚实夹杂之证。或见气不摄血，症见紫癜色淡、遇劳加重、神疲乏力；或见阴虚火旺，症见紫癜时发时止、色红或紫、潮热盗汗、舌红少苔。至疾病后期，久病入络，肾络瘀阻，可导致水肿、癃闭等关格之证^[10]。

综上所述，皮持衡教授将HSP的病因高度概括为本虚标实，其核心病机是“风邪引动，血热妄行，离经成瘀，耗气伤阴”。该过程是一个由表入里，由实转虚，虚实夹杂的动态过程。其中，风、热、瘀、虚并非孤立存在，而是相互胶结，互为因果，共同构成了本病复杂多变的临床特征。“风血同治”正是基于对这一复杂病机的深刻见解而概括总结的。

2 “风血同治”理论的内涵与治则

皮持衡教授治疗紫癜，重在风血兼顾。谓其风动血溢，非独治血所能及，必以疏风透邪开玄府，凉血和营安络脉，此为风血同治之妙处。其内涵并非单一的祛风治血，而是指在治疗过程中，要深刻洞察“风”与“血”之间的内在联系和动态变化，统筹兼顾，协同治疗。

2.1 治风以安血

风血同治中，“风”包括外风和内风。外风宜疏宜散，通过疏风解表、透邪外出，消除扰动血络之外因，使血不受扰而自安。风性疏泄，入里化热，下达肾关，可损伤肾络，致使肾失于固藏，精微物质不循常道而泄漏，形成血尿或蛋白尿^[11]。皮教授认为小儿先天禀赋不足，乃稚阴稚阳之体，形气未充，藩篱不固，易为时邪所侵。疾病初期，风毒由表入里化热，热入血分，扰动血脉，迫血妄行，使血溢于脉外，形成紫癜。他强调在治疗HSP时应紧抓“治风”要义，治热宜先清其源，因此临床上多用银翘散、四妙勇安汤化裁，重用金银花、连翘以疏风清热解毒，兼有“透热转气”之效；此处“透热转气”并非单指温病营分证治法，而是借鉴其“使热邪外透”的思路，适用于HSP初期风毒化热、由表入里之病机；若皮肤瘙痒明显者，可加地肤子、白鲜皮祛风止痒。若斑疹明显者，可加入地骨皮、大青叶以祛风清热解毒、凉血消斑；若病情迁延反复，紫斑日久不退，或复感风热可加荆芥、防风、羌活等疏散风邪，通调气血，达风静则血宁，出血自止之效。

内风多由血热、血虚、血瘀等内生变化所致，常表现为病情反复、瘙痒起伏、瘀斑难消等。内风与血的关系密切，血热可郁而化风，血虚可燥而生风，血瘀亦可阻络生风。因此，内风需从血论治，通过调血以息风，治血以绝风。

2.2 治血以绝风

“血为风之宅”，内风的产生和活动有赖于血的异常状态，如血热生风、血虚生风、血瘀生风^[12]。血热是风动的基础，瘀血又可生风化燥。血属阴津，若阴血亏虚，或热灼津伤，可致血燥生风，风动则血溢，发为紫癜^[12]。血热内炽，亦可燔灼营阴，损耗阴液，致阴虚阳亢，热极生风，或阴虚风动而发紫斑^[13]。《医林改错》指出紫癜，为脉中之营血渗于皮表肌表的离经之血^[14]。离经之血留积体内，可阻滞脉络，耗伤阴血，妨碍新血化生，致阴血亏虚。血虚失濡则化燥，燥胜则脉络失养而脆薄；血虚不荣则生风，风动则扰动血络。终致燥风相搏，络损血溢，离经之血瘀滞皮下，发为紫癜。皮教授强调瘀血贯穿HSP病程始终，因此治法上可通过清热凉血，使血热得清，无以生风；通过活血化瘀，使脉络通畅，瘀去新生，风邪无所依附。血和则风灭，此乃“釜底抽薪”之法。临床上皮教授选方犀角地黄汤加减，若皮下紫斑严重者，可加牡丹皮、赤芍、紫草行清热凉血，活血散瘀之功；若脾肾亏虚者，可改用参苓白术散，加丹参、泽兰、益母草补血活血，和络止血并配合使用玉屏风颗粒、黄芪颗粒等中成药益气固表，扶正祛邪，补脾肺肾，使病情不再反复。此乃“治风先治血，血行风自灭”之法^[15]。

总之，“风血同治”是一个立体的、动态的治疗策略，其精髓在于把握病机，调和气血，使风邪得散，血热得清，瘀血得化，血液恢复其正常的循行状态，则紫癜自消，诸症得愈。

3 典型病案

患儿女性，7岁，2021年10月初诊。主诉：反复发作HSP10月。患者于年初发现双下肢长有紫斑，遂前往当地医院就诊，确诊为HSP，治疗后病情有所好转。10 d前因紫癜复发前往本院国医堂就诊，治疗经过不详，效果良好。现因HSP反复发作来笔者科室就诊，刻下见双下肢发有HSP，平素易感寒，无腰酸腰痛，纳可，寐安，夜尿1次，二便正常，舌红苔薄黄，脉细弱。对蛋清蛋白过敏，家族中父亲堂弟曾患有HSP，否认手术史。查尿常规：阴性，无蛋白尿、血尿；肝肾功能正常。西医诊断：HSP。中医诊断：紫癜（血热妄行、脾肾亏虚证）。治法宜祛风清热解毒，凉血化瘀通络，补脾固肾和络。给予处方1：水牛角（先煎）10 g，生地黄6 g，赤芍6 g，牡丹皮6 g，大青叶6 g，金银花6 g，连翘6 g，地骨皮10 g。处方2：党参6 g，土茯苓15 g，白术6 g，芡实10 g，陈皮10 g，山药10 g，莲须10 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，砂仁（后下）3 g，甘草3 g。各15剂，交替服用，每日1剂，水煎服。

2021年12月20日2诊：双下肢斑块呈粉红色，按之则痛，纳可，寐欠佳，易醒，起夜1次，小便色偏黄，少量泡沫，大便日行1次或2 d 1次，成形，偏干，不挂厕，晨起口干欲饮，平素易寒，点刺舌，色淡红，苔白，脉浮数。守上1方加乌梅3 g；守上2方去党参加太子参10 g，五味子3 g，木瓜10 g，金樱子15 g，桔梗改为4 g。各15剂，交替服用，每日1剂，水煎服。

2022年1月21日3诊：现咽喉干痒，咳嗽，纳可，寐可，晨起口干，大便日行1次，成形。查尿微量白蛋白升高。守上1方；守初诊2方，去党参、甘草，加太子参10 g，炙甘草6 g，鱼腥草6 g，矮地茶10 g，芡实加至15 g，莲须减至6 g。各15剂，每日1剂，交替服用，水煎服。处方3：白前6 g，陈皮10 g，桔梗10 g，荆芥6 g，炙甘草6 g，百部6 g，紫菀6 g，浙贝母6 g，杏仁6 g。先服7 d，每日1剂水煎服，共7剂。

2022年3月11日4诊：无明显不适，近1个月偶有紫癜，精神可，大便日行1次，小便无泡沫。纳可，寐安。夜尿2~3次，量不多。舌尖偏红，舌根苔淡黄腻，脉濡滑。查尿蛋白、红细胞、白细胞、尿蛋白定量均为阴性。守上1方，守上2方加五味子3 g。各15剂，每日1剂，交替服用，水煎服。

此后多次门诊复诊，以上述两方进行加减。于2024年9月27日再次复诊。患者HSP未复发，偶咳嗽，咳白痰，无咽痒咽痛，无口干口苦，纳可，寐安，二便正常。舌质淡红，苔薄白。查尿常规无明显异常，尿蛋白定量正常。处方：太子参6 g，土茯苓10 g，白术6 g，芡实10 g，陈皮6 g，莲须10 g，山药10 g，砂仁（后下）3 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，大枣5枚，金樱子10 g，紫菀10 g，紫苏叶6 g，每日1剂，共30剂；玉屏风颗粒（1袋2次/日），缩泉胶囊（每日2次，每次6粒）。此后多次复查尿常规蛋白及潜血，余无特殊不适，紫癜未再发。

按语：本例患儿以反复发作HSP为特点，证属血热妄行、脾肾亏虚证。因其先天禀赋不足，加之素体气血未充，卫外不固，易感受外邪。风毒袭体，入里化热，热扰营血，迫血妄行，血溢于脉外而成瘀；脾肾亏虚，脾肾气化功能异常，气机不畅，气血推动无力而成瘀。皮教授上述1方以犀角地黄汤化裁，行清热解毒、凉血散瘀之功。该方凉血与散血并用，清热与滋阴并行，加金银花、连翘疏风清热，透热转气；加地骨皮、大青叶行疏风清热，凉血散斑之功。上述2方以参苓白术散为基础，去白扁豆，莲肉改莲须以增强其益肾健脾，固肾摄精之功。2诊时患儿寐欠佳且口干，1方加乌梅以养阴生津，滋肾宁心；2方党参改用太子参，取其药性平和、补益肺脾之功，且加入五味子、木瓜、金樱子取其固涩之功，生津止渴、补脾固肾涩精。3诊患儿因复感风热咳嗽，守1方，2方去党参、甘草加太子参，炙甘草补脾肺气，止咳；并取鱼腥草、矮地茶清热化痰止咳之功，并用止嗽散疏风解表，宣肺化痰，润肺止咳。4诊时患儿无特殊不适，偶发HSP。继续采用犀角地黄汤、参苓白术散加减。此后多次复诊，并以上述两方进行加减。两方交替服用，体现了“风血同治”中分治风、血，兼顾虚实之思路：1方侧重清血热、祛风毒，治其标实；2方侧重健脾肾、固根本，治其本虚。两者交替，既可避免寒凉伤中，又可防滋腻碍邪，符合HSP本虚标实、风血交炽的病机特点。临床上皮教授亦曾尝试合方使用，但发现交替服用更利于动态调整风、血、虚、实之侧重，尤其适合病程较长、证候交错者，此为其临证特色之一。2024年9月27日末诊，患儿HSP未复发，因复感风热咳嗽，在2方基础上加紫菀、紫苏叶行疏风解表止咳之功，并予玉屏风颗粒补脾益肺，疏风解表，固护卫气；缩泉胶囊温补脾肾，固精缩尿。治疗全程谨守病机，依疾病传变分期论治，辨证精审，方随证转，立法处方强调“风血同治”，即便病情趋于稳定，仍重视扶正固本、防其复发，如此方能契中病本，达治病求本之旨。