结直肠癌（CRC）是全球第三大癌症死亡原因，每年有超过185万例病例确诊和85万病例死亡，死亡比例占全球每年诊断的所有癌症和癌症相关死亡的10%^[1-2]。在国内，CRC的标准发病率从1990—2021年呈明显上升趋势，并且有相关预测到2041年，全球CRC发病率依旧呈上升趋势^[3]。有研究表明，60%的CRC由腺瘤性息肉逐步癌变形成^[4]。结肠息肉是在结肠黏膜表面突出肠腔内的隆起性病变，通过病理活检分为腺瘤型息肉（CAP）和非腺瘤型息肉（NCAP）。因此，结直肠息肉患者进行早期判别诊断，对于预防结直肠癌的发生具有重要意义。

目前对结直肠息肉的诊断主要通过结肠镜进行筛查，并通过病理检查诊断为CAP与NCAP两大类；而在中医临床缺乏特异临床症状，主要根据中医四诊进行辨证分型，有结果表明^[5-6]，结肠息肉患者的中医证型与息肉病理类型存在一定的关系。中医内治法和外治法对结肠息肉均有一定的治疗作用^[7]。辨证论治是中医的核心，舌诊在其中占据重要地位，《医门棒喝》曰：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热深浅。”在结肠疾病中，对结肠癌研究甚多，但研究结果并不一致，可能是由于不同临床医生学术流派思想、诊疗经验等主观因素，或是受温度、光线等外部客观条件的影响，存在缺乏客观评价标准的缺点。近年来，随着科技的进步和发展，科学地将舌诊量化的结果与医学临床相结合，降低了上述因素的影响，解决缺乏客观评价标准的问题，同时可为结肠疾病诊断提供客观参考依据^[8-10]。

基于上述分析，本研究对不同病理类型的结肠息肉患者进行舌象特征分析，探究NCAP与CAP患者的舌象图像特征规律，为中医临床腺瘤性息肉早期辨识提供舌象客观参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究病例来源为2023年4月—2024年1月，在天津中医药大学第四附属医院收集肛肠科病房的患者，采集信息包括患者性别、病史信息、检查数据、中西医临床诊断记录表、舌象图像等。该项目经天津中医药大学医学伦理委员会审核，伦理审批号为TJUTCM -EC20190004。

1.2 研究方法 1.2.1 诊断标准

符合以下标准的受试者被视为合格。结肠息肉患者符合《结直肠息肉的规范化诊疗》^[11]《消化内科学高级教程》^[12]的诊断标准，对研究人群进行肠镜筛查。

1.2.2 纳入标准

NCAP组：1）符合非腺瘤型结肠息肉的诊断标准；2）知晓并签署知情同意书者。CAP组：1）符合腺瘤性结肠息肉的诊断标准；2）知晓并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准

NACP组：1）多发不同息肉；2）舌象图像信息收集不全。CAP组：1）癌变患者排除；2）伴有黏膜慢性炎症患者排除；3）舌象图像信息收集不全。

1.3 数据采集方法

舌象采集系统由数码相机（佳能800D）、LED光源（欧普）、通风装置（风扇）、紫外灭菌灯和计算机系统组成。为了降低环境光的影响，实验装置均配置密闭箱。采集舌体信息前，打开各仪器电源、光源，提前预热15 min，使光照环境达到稳定状态。期间嘱患者用无菌生理盐水漱口3次，尽可能清除口腔异物，并对患者进行伸舌培训，嘱其将下颌放在垫台上，伸舌前吸干口中唾液，然后平缓地将舌头伸出，放松舌体，展开舌面，舌尖轻度向下移动，同时尽量把口唇张开，使采集系统可以充分采集舌象数据。整个采集时间大约持续8 s，以防伸舌时间太久受试者无法依从，并减少舌体紧张对实验结果的影响。若采集舌体图像质量差，嘱受试者短暂休息后再进行1次舌象采集。舌象采集设备装置见图 1。

1.4 舌象图像观测指标 1.4.1 舌象图像颜色特征指标

舌象图像的颜色特征主要基于RGB、HSI、Lab和YCrCb 4个颜色空间进行量化分析。每个颜色空间从不同角度描述了舌象的颜色分布特性。RGB模型通过红（R）、绿（G）、蓝（B）3个通道的组合表征舌象的颜色信息。HSI模型从色调（H）反映颜色的基本类型，如红色、绿色、蓝色；饱和度（S）表示颜色的纯度，S值越大，舌色的饱和度越高，颜色越鲜艳；亮度（I）描述颜色的明暗程度，I值越大，舌象亮度越高。Lab模型分别从明度（L）表征颜色的明暗程度，L值越大，舌象越亮。a分量表示红绿色轴，正值偏向红色，负值偏向绿色，绝对值越大，颜色倾向越明显。b分量表示黄蓝色轴，正值偏向黄色，负值偏向蓝色，绝对值越大，颜色倾向越显著。YCrCb颜色空间中Y值表示亮度；Cr值表示红色色度分量；Cb值表示蓝色色度分量。

1.4.2 舌象图像纹理特征指标

纹理指标包括对比度（CON）、角度方向二阶矩（ASM）、熵值（ENT）、平均值（MEAN）。CON对比度反映图像中明暗区域的差异程度，CON值越大，纹理的对比度越高，纹理越清晰；ENT熵值表征图像纹理的复杂程度；MEAN平均值反映图像纹理的整体亮度水平；ASM用于衡量图像纹理的均匀性。CON、ENT、MEAN值越大，则表示舌象纹理越复杂并且越粗糙。

前缀TB（tongue body）表示舌质指标，TC（tongue coating）表示舌苔指标，前缀Tr（root of tongue）表示舌根指标，前缀Trs（right side of tongue）表示舌右侧指标，前缀Tls（left side of tongue）表示舌左侧指标，前缀Tcen（centre of tongue）表示舌中指标，前缀Tt（tongue tip）表示舌尖指标。

1.5 研究设计

根据纳入标准及排除标准，对受试者进行筛选，在专业病理检查医师的指导下，根据切片结果将患者分为以下两组：CAP组与NCAP组。分别收集两组患者的舌象图像，对图像进行预处理后，首先利用深度学习舌象分割系统对舌象进行分割，使用机器学习方法对舌苔舌质进行分离，对舌象的分区手动选取区域，最后对两组进行舌苔、舌质、舌根、舌中、舌右侧、舌左侧、舌尖数码图像的颜色特征指标以及纹理特征指标进行提取。舌象图像处理分析流程见图 2。

1.6 统计学分析

本研究实验数据分析使用IBM SPSS 27.0，对于符合正态性以及方差齐性的计量资料的数据，用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数及四分位数间距[M（Q₁，Q₃）]表示，组间比较采用Mann-Whitney数检验；计数资料组间比较采用卡方检验。所有检验均采用双尾检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。鉴于CAP组与NCAP组在年龄分布上存在差异，进一步在多元线性回归模型中将年龄作为协变量纳入分析，以评估不同病理类型与舌象特征之间的独立相关性。

2 结果 2.1 两组基线数据比较

两组基线数据在白细胞计数、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血糖、性别、抽烟、饮酒、腹痛、便秘、腹泻、口渴方面差异均无统计学意义，不具有可比性（P>0.05）。血红蛋白、年龄的基线指标，NCAP患者指标明显小于CAP患者（P＜0.05）。见表 1和表 2。

2.2 两组舌象数据比较 2.2.1 两组舌质图像指标比较

舌质的颜色特征中，TB-a和TB-Cb上NCAP患者明显小于CAP患者（P＜0.05），说明CAP患者的舌质明显比非CAP患者的舌质更红。见表 3。

2.2.2 两组舌苔图像指标比较

NCAP组的舌苔黄色成分更多，但是两组舌苔指数比较差异没有统计学意义。见表 4。

2.3 舌诊分区舌象数据比较 2.3.1 两组舌根图像指标比较

两组舌根指数比较差异没有统计学意义，但是从舌根的数据上分析去，发现CAP组舌根更加粗糙。见表 5。

2.3.2 两组舌左边图像指标比较

两组舌左侧Tls-b值NCAP组明显大于CAP组，Tls-Cr值CAP组明显大于NCAP组（P＜0.05）。见表 6。

2.3.3 两组舌右边和舌尖图像指标比较

两组舌右侧指数比较差异没有统计学意义，见表 7。两组舌尖指数比较差异没有统计学意义，见表 8。

2.3.4 两组舌中图像指标比较

两组舌中Tcen-H指标CAP组大于NCAP组（P＜0.05）。见表 9。

2.4 多元线性回归分析结果

校正年龄因素后，TB-a、TB-Cb、Tls-b、指标在CAP组与NCAP组之间仍存在统计学差异（P＜0.05），Tls-Cr指标在不同病理类型间呈一定差异趋势。Tcen-H指标在单因素分析中具有统计学差异的舌象指标，其差异在多因素模型中不再显著，并且年龄对上述指标未构成显著混杂效应。见表 10。

3 讨论

舌诊作为中医诊断学的重要组成部分，在临床疾病的诊断中具有举足轻重的地位。正如曹炳章在《辨舌指南》曰：“辨舌质，可辨五脏之虚时，视舌苔，可观六淫之深浅。”观舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。机体在疾病病理变化过程中，阴阳的盛衰，气血的调和，津液的存亡，均可直接反映于舌象变化之中，察舌苔的变化，即可知脏腑盛衰，病邪凶吉进退。相比于现有的诊断方式，舌诊具有无损、非接触、经济成本低廉等优点，但是受到就医环境、医生主观性等因素，结果易受到干扰，而舌诊客观化会极大程度降低这些因素的影响，增加舌诊诊断结果的客观性和精确性^[13]。中医古籍并未对结肠息肉一病进行记载，依据结肠息肉患者的临床症状，将其归为“肠瘤”“肠覃”“便血”“腹痛”“泄泻”“积聚”等范畴^[14]，如《灵枢·刺节真邪》曰：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤。”《灵枢·水胀》中记载：“肠覃者，寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得营，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”两者均认为病邪在体内邪侵袭肠道，气血凝滞，卫气运行受阻，产生有形之病理产物，也就是现代医学中的息肉一类。舌诊作为中医特色的诊断方法之一，具有五脏分候的特点，王肯堂《医镜·论口舌证》云“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”，本研究根据CAP以及NCAP患者的舌象图像特征提取并差异分析，将舌体分割成多个部分，以便更准确地进行舌象客观化特征参数描述比较。

由表 1及表 2分析可得，NCAP组整体年龄较CAP组小，先前姜芸^[15]的研究结果也恰恰证明了这一点，原因可能是中老年人日常生理及心理压力较大，长期存在错误的生活行为习惯，极大地增加患病风险，以及肠道蠕动功能下降，肠道内容物滞留时间增加，致使有害物质长期刺激肠道黏膜。此外，研究发现NCAP组血红蛋白指标显著低于CAP组，但均处于正常值内。

由表 3及表 10结果可见，结肠息肉舌象总体表现更为复杂，在亮度分量、色度分量上有多样的表现。对两组的舌象图像进行差异指标分析，对年龄校正后的统计结果显示，CAP组舌质图像指标TB-a和TB-Cb显著低于NCAP组。舌左侧在LAB颜色空间的b通道以及YCrCb颜色空间的Cr通道存在显著的区别，NCAP患者的Tls-b大于CAP患者，而CAP患者在Tls-Cr大于NCAP患者。上述指标差异表明CAP患者舌质相比NCAP患者而言舌色偏红并且颜色更深，在舌左侧尤为明显。从中医病机分析来说，与体内湿热内生，下注大肠，湿热与气血搏结，阻滞肠道，产生有形实邪阻滞；CAP患者的舌左侧蓝色信号较NCAP患者明显上升，舌色更为青紫，说明结肠息肉在CAP组瘀血证更为多见。

目前中医对结肠息肉的病因病机未进行明确的阐释，在《大肠息肉（结肠息肉）中医诊疗方案（试行版）》认为结肠息肉的主要是“湿”“瘀”引起的，这也是大部分学者的主流观点，并在相关的研究报告中，61.90%的非进展期腺瘤患者、88.57%的进展期腺瘤患者都存在血瘀的症状^[16-17]。在对结肠息肉患者中医证型相关研究分析发现，湿邪在患病人群中比例最高^[18-19]。这与笔者的结果相符合，《伤寒舌鉴》曰：“夫红舌者，伏热内蓄与心胃，自里而达与表也。”CAP患者的舌质更为青紫，结肠息肉患者随着病情进展湿热证加重。《素问·六元正纪大论》言“木郁之发，民病胃脘当心而痛，肠鸣腹胀”，肝气郁结，气机阻滞，血行不畅，形成瘀血，阻滞肠道脉络，学不循经，溢出脉外。相对NCAP患者，CAP患者舌左侧的颜色更加深，说明可能在热郁久化瘀，CAP患者在肝胆气滞血瘀，湿热与瘀血互结。正又对应《医林改错》中所说“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，其色多青”。“舌见黄腻，乃是湿热未净之候”，更加验证了NCAP患者的湿热证更加明显。这与沈爱花^[20]的研究结果存在一致的地方，但是由于此研究的样本数量不一致，提取出来的差异相对其较少。

《察舌辨症新法》曰：“舌色变化先于症现。”本研究通过多色彩特征指标分析发现，CAP与NCAP患者舌象颜色特征存在显著差异，而纹理特征未见统计学显著性差异，而纹理特征未见显著性差异。纹理特征主要反映舌苔的厚薄、粗糙程度，与脾胃运化功能、津液输布及湿浊内蕴状态密切相关。结肠息肉在中医辨证中多属脾虚夹湿、湿浊内蕴范畴，不同病理类型在整体病机和脏腑失调特点具有高度一致性，不足以在舌苔宏观纹理层面形成显著分化，这可能是纹理指标在本研究中区分能力有限的原因之一。

本研究尚存在一定局限性，首先仅对不同类型结肠息肉的舌象特征进行研究，缺乏对健康人舌象特征的对照研究，无法区分结肠息肉患者共有的舌象特征与不同病理类型息肉的特异性舌象差异，因此舌象指标在息肉类型鉴别中的特异性仍有待进一步验证；其次本研究的样本数量相对较少并且样本具有地域性、代表性还有待提高。最后，舌诊判别结肠息肉类型尚未在临床广泛使用，仍需要大量的临床试验来验证其准确性。在未来的研究中，可以增大样本数量，增多样本的来源，并且进一步探索健康人与结肠息肉患者的舌象特征。随着舌诊客观化研究的深入，将为结肠息肉疾病提供更多的诊疗指导，更好地为大众健康服务。