膝骨性关节炎（KOA）临床表现以膝关节疼痛和功能障碍为主。据相关研究统计，全球髋关节或膝关节炎患者超过3亿^[1]，中国KOA发病率为11.1%~21.9%^[2-3]，患者罹患KOA的终生风险为13.83%^[4]。该病严重影响患者个人生活质量，甚至致残。使用镇痛药可在短期内有效缓解疼痛，但长期使用会导致肝肾损伤，甚至加重关节损伤及退行性病变^[5]；对于中、重度KOA患者推荐使用单髁膝关节置换术（UKA），终末期KOA患者则使用全膝关节置换术（TKA）^[6]。UKA较TKA面临更高的修复费用或二次手术更换植入物风险；TKA因术后长期活动受限、疼痛、假体使用年限减少等更易出现并发症^[7]。

KOA在中医属于“膝痹”“骨痹”“痛痹”等范畴，病机多为经络失养、气血亏虚、肝肾不足，治疗时常以通经活络、调和气血、补益肝肾疗法为主。在《中西医结合诊疗指南（2023年版）》中推荐KOA患者采用针灸疗法^[8]，针灸治疗KOA能补肝益肾、益气养血，充盈脏腑精气以濡养筋骨，修复受损关节软骨；另一方面活血化瘀、通经活络，疏通膝周瘀滞经络，改善局部气血运行，消散肿痛；同时温通散寒、祛湿通络，驱逐痹阻之寒湿邪气，实现“荣筋骨、通经络、止痛楚、利关节”的功效。目前治疗KOA主要目的为减轻关节疼痛、延缓进展^[9]。针刺治疗KOA在近年的高质量研究中展现了减轻疼痛、改善功能的作用，部分效果可持续半年^[10-11]。其临床实践中发现针刺KOA疗效与穴位选择相关^[12]，腧穴配伍是针刺发挥疗效的关键环节。研究者总结针灸治疗KOA腧穴配伍规律，主要以局部取穴和五输穴为主，配穴多以表里经为主，尤其注重脾胃经腧穴^[13]。不同学者从电针、温针灸等不同治疗方法及不同证型总结治疗KOA常用穴规律^[13-15]。针刺疗效除了与穴位配伍有关，也与针刺方式、针刺手法刺激参数有关。随着大量临床治疗和相关基础研究的开展，越来越多的学者发现针刺有效的关键在于刺激量，国外研究系统评价针刺与KOA的量效关系，发现刺激参数与穴位数量、得气与否、治疗频率及治疗次数4个部分高度相关，定义参数达到：穴位数量≥9；产生得气效应；治疗频率为每周2次及以上；治疗总次数≥8为高剂量。数值低于以上则为低剂量。将4部分评分进行汇总，发现针刺高剂量与KOA疗效呈现正相关^[16]。如，David J Hunter探讨针刺剂量与KOA的疗效相关，从不同的针刺形式、疗效持续时间、安全性等进行探讨，表明针刺能改善KOA的临床症状，但其远期疗效、针刺刺激量仍然需要进一步研究^[17]。本文检索近十年中国知网、万方知识服务平台及PubMed数据库，总结治疗KOA针刺手法、时间及频率，探究最佳手法、治疗时间及频率，获得最佳的针刺疗效，以便在临床实践中进行推广，期望为后续探索“得气”客观生物学指标、建立得气与疗效的量化关联搭建基础框架。

1 针刺方式 1.1 毫针

毫针针刺是治疗KOA的常用方法，能疏通局部经络气血，达到“通则不痛”的效果。现代医学表明，毫针针刺能调节局部炎性因子，改善微循环。毫针针刺包括单式手法和复式手法。单式手法包括提插法和捻转法等。贺文华等^[18]采用提插捻转手法治疗KOA，发现针刺时提插幅度0.3~0.5 cm，频率60~90次/min，能增加患者膝关节局部浅表微循环血灌注量，减轻疼痛，疗效与口服塞来昔布基本一致。屠建锋等^[19]验证针刺治疗KOA疗效，治疗时根据患者疾病证型，选择补泻手法（补法：捻转角度 < 90°，捻转频率＞120 r/min；平补平泻法：捻转角度90°~180°，捻转频率60~120 r/min；泻法：捻转角度>180°，捻转频率 < 60 r/min^[20]）。与假针刺（即非经非穴浅刺）相比，能明显减轻患者疼痛症状，提高活动能力。复式手法包括飞经走气四法。其中，青龙摆尾法是指进针得气后，向病位斜刺，持针勿转，不进不退，左右缓慢摆动针柄，如扶船舵状。研究发现青龙摆尾针刺手法对于KOA患者具有积极的治疗效果。Li等^[21]用青龙摆尾针刺手法对KOA患者进行治疗，可明显降低患者炎症反应、减轻患者疼痛程度。卢莎等^[22]观察改良青龙摆尾针法调节KOA患者的基质金属蛋白酶（MMP）-3、MMP-9水平，发现针刺后关节液中MMP-3和MMP-9明显下降，且改良青龙摆尾针法总有效率（97.92%）明显高于普通针刺组（85.11%）。赤凤迎源法是由呼吸、捻转、提插、行气等法组成，操作时似凤凰展翅。严文等^[23]观察赤凤迎源针法对KOA患者肌力变化影响，发现与普通针刺相比，赤凤迎源法能增强膝部伸肌肌力，改善临床症状。苍龟探穴法是指针刺得气后，向上下左右4个方向斜刺，每个方向按浅、中、深3层一退三进进行剔钻操作。朱可欣^[24]对比苍龟探穴法和皮下浅刺法对KOA患者疼痛改善效果，发现苍龟探穴法能有效改善膝关节僵硬程度，促进关节功能恢复，且具有长期疗效。

总结以上研究发现：毫针治疗中单式手法临床疗效明确，与西药治疗效果相当；相比单式手法，临床上使用复式手法频率更高，复式手法能调节炎症因子水平、调整膝部肌肉肌力、改善僵硬程度，有效减轻KOA患者疼痛程度。

1.2 温针灸

温针灸是指通过加热针体将热量传至体内的一种针刺疗法，既有普通针刺疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的功效，还具有温通经脉、活血化瘀、扶阳固脱等功效；擅长治疗风寒湿痹证、阳虚型KOA。Jun等^[25]评价温针灸可以减轻骨性关节炎症状，比药物治疗或透明质酸钠关节腔内注射疗效更佳。李艳等^[26]发现相较于平补平泻法，在相同穴位进行齐刺，再施以2壮艾灸，可明显降低风寒湿痹型KOA患者血清中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）水平，从而改善患者膝关节功能。车玲等^[27]观察温针灸治疗肝肾亏虚型KOA的疗效，发现每次艾灸2壮能有效改善患者疼痛程度和生活质量。骆劲超等^[28]观察施加不同壮数温针灸治疗寒湿型KOA，发现温针灸2壮能有效增加患者步行距离评分和膝关节屈曲度，减轻炎症、缓解疼痛方面均优于温针灸1壮。马飞^[29]开展不同壮数温针灸治疗寒湿痹阻型KOA的临床研究，发现温针灸2壮在降低西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）疼痛、僵硬评分及总分，提高莱瑟姆膝关节功能评分（LKSS）和12项简短健康调查评分（SF-12）方面均优于温针灸1壮，且总有效率达93.5%，显著高于温针灸1壮组的74%，在减轻炎症反应、改善关节功能及远期疗效维持上更具优势。

综上所述，温针灸治疗KOA疗效优于药物治疗，艾灸2壮能减轻炎症、缓解疼痛、促进膝关节功能恢复，且远期疗效优于艾灸1壮。

1.3 电针

电针是针刺腧穴得气后，连接电针仪输出电流进行治疗的针灸疗法。李月馨等^[30]对电针参数进行数据发掘，发现电针常用刺激参数：疏波、疏密波、2 Hz、2/100 Hz。黄冬娥等^[31]观察不同波型电针对KOA临床疗效，发现连续波和疏密波组LKSS总评分、疼痛、肿胀等方面评分高于断续波组；疏密波组关节液转化生长因子1β（TGF-1β）升高最为明显，疏密波电针整体疗效最佳。罗芳芳^[32]对比不同波型电针对瘀血阻滞型KOA临床疗效，发现连续电波组和疏密电波组膝关节功能评分高于断续电波组；疏密电波组临床疗效、TGF-1β均高于断续电波组和连续电波组，疏密电波组IL-1水平明显低于其他两组，故在治疗瘀血阻滞型KOA使用疏密电波，可以调节炎性因子，改善膝关节功能。李小波等^[33]观察不同强度电针改善KOA患者慢性疼痛，发现强电针组（电流强度：2~5 mA）在减轻疼痛强度和抑制慢性疼痛方面优于弱电针（电流强度：0~0.5 mA）或假电针组。Ju等^[34]评估高强度电针（5~6 mA）与低强度电针（2~2.5 mA）治疗KOA疗效，发现高强度电针能抑制内源性多肽（Apelin）水平，降低IL-6含量，从而改善患者僵硬程度、促进功能恢复。

以上结果表明电针治疗KOA常与波形和强度相关，临床常用疏密波进行治疗；虽然研究显示高强度电针有助于实现更佳的治疗效果，但治疗过程中，应在患者耐受基础上，逐渐增加强度，寻求最佳电针刺激强度。

1.4 火针

“火针”也称“燔针”“焠刺”，是将针烧红后，快速刺入病位治疗疾病的针刺手法。李哲等^[35]采用焠刺法针刺患侧足三里、血海、阳陵泉、外膝眼，与毫针针刺相比，焠刺法针刺可以调节血清IL-1、IL-6、TNF-α水平，在缓解KOA患者中医证候评分、LKSS评分方面发挥出更好的作用。王雪等^[36]发现毫火针联合电磁波进行治疗，能显著改善KOA患者症状，降低炎症指标，促进膝关节功能恢复。膝关节软骨损伤、疼痛及滑膜炎症的发生与IL-1、IL-6、TNF-α等促炎因子及MMP-3相关，相关因子水平降低可直接减轻关节炎症反应、缓解疼痛。付渊博等^[37]利用火针治疗轻中度KOA，发现火针能升高血清MMP-3、IL-1α含量，且起效快，明显减轻患者疼痛、僵硬程度，其远期疗效优于常规毫针针刺。李俐依等^[38]探究火针周密刺法能调节KOA患者IL-1β、MMP-3水平，缓解症状、改善膝关节功能。刘泽秋等^[39]采用毫火针半刺法，快速点刺患侧阴陵泉、阳陵泉、血海等腧穴，发现关节液中IL-6、TNF-α的浓度明显降低，可有效缓解关节疼痛，改善关节功能。

综上，火针治疗KOA起效快，能调节KOA患者炎症因子水平，尤其对调节IL-1、IL-6、TNF-α及MMP-3水平效果更为显著，火针改善膝关节僵硬程度和功能方面疗效更佳，其远期疗效优于常规针刺。

2 时间因素 2.1 针刺时间

针刺时间包括留针时间和针刺疗程两方面，作为重要针刺参数之一影响着实际疗效，对获得更佳疗效，探索最佳留针时间具有重大意义。代云霞等^[40]观察不同留针时间对改善KOA患者疼痛及功能障碍的影响，结果发现留针30 min较留针15 min疗效更佳。方钊^[41]观察不同治疗时长对KOA的临床疗效，分别设置30 min、1.0 h、1.5 h 3组，结果发现30 min组患者关节疼痛缓解更显著。彭坤世等^[42]观察电针治疗KOA的镇痛疗效，分别通电20 min、30 min、40 min进行治疗，发现30 min及40 min镇痛疗效优于20min，但30 min和40 min疗效相当，没有差异性。在另一项关于电针时长治疗KOA患者疼痛和情绪影响的研究中发现，30 min和40 min镇痛效果及疼痛情绪改善效果优于20 min；如果以改善痛觉和痛情绪为治疗目的，最佳治疗时长为30 min^[43]。林怡哲等^[44]研究温针灸不同留针时间治疗KOA，发现留针30 min与1 h的WOMAC评分和视觉模拟评分（VAS）均优于15 min，但留针30 min和1 h疗效相当。黄子津^[45]研究发现电针30 min能更好缓解患者患侧膝关节疼痛状态。有研究分析探讨针刺时间对KOA疗效的影响发现针刺8周缓解疼痛和改善膝关节功能效果优于针刺4周，其远期疗效还需进一步研究^[46]。

以上结果说明针刺时间与针效之间并非单纯的线性相关。在刺激强度相同的条件下，刺激时间越长，则有效刺激量越大，反之则有效刺激量越小，但如果刺激时间无限延长，也会使有效刺激变为无效刺激甚至恶性刺激。临床治疗时应密切关注患者的反馈信息，提高患者的针刺阈值，以达到最佳治疗效果。目前关于针刺疗程的研究相对匮乏，针对相同针刺手法疗程的研究较少，对于疗程影响的针刺即时疗效和远期疗效尚不能明确。因此，后期深入研究疾病的留针时间和针刺疗程与疗效相关规律，对临床推广运用具有重要意义。

2.2 针刺频率

针刺频次是影响针刺效应的关键之一。李玉冰^[47]研究发现每日1次温针透灸（每次30 min，共2个疗程）治疗KOA的总有效率达94.44%，显著高于隔日1次组（86.11%），且在降低VAS疼痛评分、WOMAC指数及减少滑膜厚度、髌上囊积液方面优势显著，疗效随治疗周期延长持续提升。Lin等^[48]研究发现每周3次针灸与每周1次针灸相比，每周3次治疗患者疼痛程度、膝关节僵硬程度的改善更明显，但每周1次针刺疗效在治疗结束后16周仍然存在。郭妍等^[49]观察不同频次火针对寒湿痹阻型KOA患者治疗效果，发现每3 d 1次火针治疗30 d后，患者关节腔积液（从4.74 mm降至2.22 mm）、滑膜厚度（从3.67 mm降至1.19 mm）及血清C-反应蛋白（serum C-reactive protein）、IL-1、TNF-α等炎症因子水平改善幅度，均显著优于每5 d 1次火针组及口服塞来昔布组，VAS评分与WOMAC总分下降更明显。曾祥新^[50]进一步研究发现高频次（每2 d 1次）治疗在总有效率、症状改善幅度上显著优于低频次（每7 d 1次），表明针灸治疗KOA的频次与疗效可能存在正相关关系。也有研究者认为每周至少针刺3次，才能产生镇痛效应^[16]。

针刺治疗的频率对KOA疗效影响重大，一些研究表明高频率针刺对KOA疼痛缓解和功能恢复效果更佳，但也有研究提到低频针刺（每周1或2次）能缓解疼痛^[51]。这可能与纳入患者不足、施术者针刺手法不同有关，接下来应开展高质量临床试验确定KOA患者的最佳针刺频率。

3 证型-量效匹配

针刺疗效由“证型-参数”精准匹配所决定，其量效关系需遵循中医辨证论治原则。不同证型的病理机制与临床表现，决定其所需的针刺手法、刺激总量及治疗频次。辨证分型依据现行中西医结合诊疗标准判定^[8]。风寒湿痹型核心治则为祛风散寒、除湿通络。推荐平补平泻手法得气后施灸，留针30 min、艾柱直径1.5 cm、每次2壮（距皮肤4~5 cm），每日1次或每周3次、疗程4~8周即可显著改善症状^[52]；且温针灸疗效优于电针（总有效率96.2% vs. 90.2%），可通过下调TNF-α、IL-1β等促炎因子及上调成纤维细胞生长因子-2（FGF-2）、TGF-1β等软骨修复因子发挥作用^[53]，毫针焠刺联合温针灸（总有效率93.55%）、毛刺法联合温针灸（总有效率95.00%）等联合方案能通过协同效应强化抗炎与软骨保护作用^[54-55]。对肝肾亏虚型，治宜补益肝肾、活血通络。辨证取穴（血海、梁丘、肝俞、肾俞）温针灸联合揿针埋针（每周2次、疗程8周）相较于单纯局部温针灸，能降低中医证候评分与炎症因子水平，提升日常生活能力，总有效率达85.0%^[56]。瘀血阻络型以活血通络、化瘀止痛为核心，针刀治疗（每日1次、疗程4周）总有效率96.67%，显著优于膝关节炎治疗仪（73.33%）与针灸治疗（80.00%），可通过剥离病变组织、改善血液流变学指标缓解症状，适用于重症患者^[57]。

将证候病机与针法特性相结合，是制定精准针刺方案的核心。临床实践中，常需多种针法联用，探究叠加效应的最优参数组合，是未来针刺剂量学研究的重要方向。

4 讨论

针刺治疗KOA的疗效已获广泛认可，但其疗效的优化高度依赖于治疗“剂量”参数的精准把控。本研究通过系统整合近年来的高质量证据，对针刺治疗KOA的量效关系、异质性因素、远期疗效策略、潜在机制及安全性进行探讨，以期为临床实践提供更为科学的参考。

在治疗规律方面，疗效与穴位处方及刺灸方法密切相关。以足三里、阳陵泉、内外膝眼等组成的局部、远端配穴方案，符合“主束骨而利机关”的经络理论^{[15, 58]}。不同刺灸方法各具特点：复式手法、针灸协同，适用于寒湿或阳虚证型；火针温通力强，起效迅速，更宜用于疼痛明显的急性期。

多项大样本随机对照试验及剂量、网状Meta分析就针刺治疗KOA的量效关系达成共识：推荐每周治疗3次，留针20~30 min，总疗程4~6周，该方案对疼痛的缓解与功能的改善尤为显著。疗程超过6周虽不能进一步提升即时疗效，但可显著降低半年内复发风险。电针参数方面，疏密波（2/100 Hz）的镇痛效果优于连续波。多水平Meta回归分析进一步显示：施术者资质，统一使用“梁丘、血海、犊鼻、阳陵泉”核心穴组以及患者基线疼痛程度（VAS≥70 mm）可分别解释12%、32%和8%的研究异质性。剔除高偏倚风险研究后，异质性（I₂）从58%降至34%，该结论主要适用于轻中度、身体质量指数 < 30 kg/m²的KOA人群^[59]。一项纳入10项随机对照试验的远期疗效分析表明，在每周1~3次、疗程412周的干预中，疗程＞8周者疗效维持更久。疗程8~12周的针刺治疗，治疗结束后4.5个月内仍可改善功能；相较于常规护理，其镇痛与功能改善效应可持续5个月；与双氯芬酸相比，则可持续6个月。大样本试验进一步证实，8周及以上疗程能使疼痛与功能改善维持3个月，而4周短疗程在长期随访（如11.25个月）中未显示出优势。若无巩固治疗，部分疗效可能在9个月后逐渐消退。目前虽缺乏每周3次与每周1次治疗在6个月复发率上的直接比较数据，但由合格医师实施、包含局部与远端配穴、疗程≥8周的规范化针刺，被认为是维持3~6个月远期疗效的关键，且安全性良好，未见严重不良事件报告^[60]。需指出的是，本研究针对风寒湿痹型、肝肾亏虚型、瘀血阻络型KOA的针刺参数推荐，多源于小样本临床研究及临床经验总结，尚缺乏大样本、多中心随机对照试验的系统验证，相关结论的普适性仍需更高等级循证证据支持。

在针灸治疗KOA的临床实践与机制探索中，中医“得气”所伴随的酸胀、麻重等并非单纯感官反馈，而是存在明确的客观生物学支撑，与治疗效应密切相关：得气时膝周病变组织血流灌注提升，可改善微循环并减少IL-6、TNF-α等促炎因子聚集^[61-62]，同时诱导β-内啡肽、5-羟色胺等镇痛递质分泌，上调TGF-β、骨形态发生蛋白-2（BMP-2）等软骨保护因子表达^[63]。不同针灸干预进一步强化这一效应：温针灸通过抑制TNF-α、IL-1β及下调丙二醛（MDA）、上调超氧化物歧化酶2（SOD2）来调节氧化应激，实现“温经散寒”，火针调控丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、核因子-κB（NF-κB）通路协同抗炎镇痛^[64]；电针则呈频率依赖性镇痛特征，低频（2 Hz）电针刺激外周Aδ纤维时，会促使中枢释放脑啡肽与内啡肽；这类物质结合神经元的阿片受体后，能阻断谷氨酸、P物质等痛觉递质的释放，从而缓解慢性钝痛；高频（100 Hz）电针作用于外周Aβ纤维，通过阿片受体调控“TAK-MKK3/6-p38MAPK”通路（抑制p38MAPK的磷酸化活性），减少炎症因子与疼痛相关递质的分泌，缓解急性疼痛（图 1）^{[48, 65]}，各类刺激共同通过“抗炎-镇痛-修复”协同网络发挥治疗作用。

针刺治疗KOA的安全性评估方面，目前尚缺乏针对KOA、并按不同刺激量分层报告不良反应的高级别证据。现有针刺安全数据多源于全病种汇总，未能精确反映本病治疗中的剂量—安全关系。操作时需严格遵循规范：绝对禁忌证包括局部感染、溃疡、恶性肿瘤及严重出血倾向等；特殊人群如孕妇腰骶部禁用针刺，起搏器携带者胸前区禁用电针。针对老年、骨质疏松及糖尿病患者等群体，应个体化调整参数：建议火针深度≤3 mm，电针强度≤1 mA，温针灸温度≤42 ℃，艾柱≤0.5 g^[66-67]。体质虚弱或痛觉敏感者可采用“弱刺激、短留针”的方案，或选用低频低强度电针、激光针灸等替代方案，提升特殊人群的治疗安全性与依从性。

本研究为基于文献的二次分析，结论受原始研究异质性及方法学质量限制。当前研究普遍存在操作细节报告不全、样本量不足、方案标准化程度低、基础与临床衔接不紧、评价指标单一等问题。为推动领域发展，未来研究需在操作标准化方面实现突破，核心在于建立统一的针刺参数量化标准。建议后续研究参照《针灸技术操作规范》等行业标准，制定并报告详细的“针刺治疗参数量化表”，对关键操作进行物理量定义^[68-71]（见表 1）。同时进一步整合激光多普勒血流仪、酶联免疫吸附试验（ELISA）等技术，动态检测针刺过程中膝周局部血流灌注、神经递质、炎症因子等与得气相关的客观指标；通过相关性分析建立“刺激参数—得气指标—临床疗效”的三维量化模型，同时构建“证候病机与针法特性相结合”的治疗模式，寻求最佳治疗参数，完善KOA针刺治疗的标准化体系，推动中医理论与现代医学机制的深度融合。

5 结论

综上所述，针刺治疗KOA的疗效优化遵循着明确的量效规律与辨证论治原则。以核心穴位处方为基础，融合了“足疗程、高强度初始治疗”与“低频率、长周期巩固治疗”的结构化剂量策略，是获得并维持远期疗效的可靠路径。临床实践中，必须在把握规律的同时，充分考虑由施术者、治疗方案细节及患者个体差异所引入的异质性，进行灵活的个体化参数调整。未来通过更精密的研究设计推动操作的标准化与方案的个体化，将是提升针刺临床疗效与科学性的关键。