更年期综合征是女性的多发病、常见病，对女性身心造成创伤，严重影响女性生活质量。流行病学调查显示 ^[1]，几乎每位女性都会经历围绝经期的症状，只是程度有所不同。中医药治疗该病有一定优势，可调节患者的神经、内分泌、免疫系统，改善其精神状态。

更年期综合征，属中医“绝经前后诸症”范畴，其临床表现可散见于“脏躁”“百合病”“郁证”等病证记载中。研究发现更年期综合征的发病与肾气渐衰，天癸将竭，冲任虚损密切相关 ^[2-4]，常累及心 ^[5-7]、肝 ^[8-11]、脾 ^[12] 3脏。亦有学者研究发现“从肺论治” ^[13]妇科疾病，尤其在更年期综合征论治中具有良好作用。国医大师张志远教授从医70余载，擅长诊治妇科疑难杂症，对更年期综合征的辨治经验丰富，疗效显著。其提出“肺脏功能失常是更年期综合征病机演变关键环节”的学术观点，本研究通过系统整理张教授临床医案及学术论述，提炼其从肺论治”更年期综合征的核心治法与方药经验，为丰富本病中医诊疗体系提供循证依据。浅述如下。

1 清肺养阴，金水相生法治肺肾阴虚、虚火上炎证 1.1 病机特点

更年期女性肾精渐耗，肾水亏虚不能上滋肺金，致肺阴不足；肺肾阴虚则阴不制阳，虚火内生，上扰心神、外蒸肌肤，临床以五心烦热、颜面潮红、烦躁易怒、口干咽燥、大便干结为典型症状，舌象多表现为舌红少苔或无苔，脉象以细数为主。

1.2 方药应用

张教授首选《伤寒论》竹叶石膏汤加减，治以“清透虚热、滋养肺阴、益气生津”。基础方：竹叶20~30 g，生石膏15~20 g（先煎），麦冬10~ 15 g，人参6~10 g或太子参15 g，半夏6~9 g，甘草6 g，生姜3片，大枣5枚。临证加减：虚火甚者加知母10 g，黄芩10 g；潮热明显者加银柴胡10 g，胡黄连6 g；气阴不足明显者加天花粉15 g，玉竹12 g；心烦失眠者加浮小麦30 g，酸枣仁15 g。

1.3 典型病案

患者女性，49岁，主诉“颜面潮红、烦躁易怒3个月余，加重1周”。患者近3个月无明显诱因出现颜面阵发性潮红，伴手足心灼热、胸中烦闷，夜间尤甚，大便两日一行，舌红少苔，脉细数。查内分泌6项：雌二醇22.86 pg/mL，血清促卵泡刺激素93.19 mIU/mL，血清促黄体生成素57.7 IU/L，西医诊断为：更年期综合征。中医诊断：绝经前后诸证，证属：肺肾阴虚，虚火上炎。治以清肺养阴，金水相生。处方：竹叶30 g，生石膏15 g（先煎），麦冬10 g，太子参15 g，半夏6 g，知母10 g，黄芩10 g，天花粉10 g，银柴胡10 g，胡黄连6 g，知，牡丹皮10 g，甘草6 g，浮小麦30 g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服。服药7剂后，颜面潮红、手足心热症状减轻；续服11剂，诸症悉平。随访3个月，未再复发。

按语：本案患者为典型肺肾阴虚、虚火上炎证，张教授用药有3大特点：一是重用竹叶30 g为君药，取其清透肺中虚热、除烦解郁之效，较《伤寒论》原方用量加倍，强化针对“胸中烦闷”的疗效；二是配伍“知母、黄芩”增强清肺泻火之力，“银柴胡、胡黄连”专清虚热；三是兼顾“益气生津”，以太子参代人参，避免人参温燥，配麦冬、天花粉滋养肺阴。全方紧扣“金水相生”理论，通过清肺阴、降虚火，间接滋养肾水，实现“肺肾同调”，符合“治病求本”的诊疗原则。

2 滋肺安神法治肺阴亏虚、心神失养证 2.1 病机特点

肺主气司呼吸，为“相傅之官”，肺阴充足则气能生血、血能养心；若肺阴亏虚，一则不能下滋肾水，二则不能助心行血，致心血化生不足、心神失养，出现肺心肾3脏阴亏的病理状态。临床以情绪低落、悲伤欲哭、精神恍惚、失眠多梦、少气懒言为主要表现，舌象多为舌红少津，脉象以虚数或细弱为主。

2.2 方药应用

张教授以《金匮要略》百合地黄汤为基础方，合甘麦大枣汤加减，治以“滋肺阴、养心气、安神志”。基础方：百合20~30 g，生地黄15~ 20 g，浮小麦30~100 g，甘草10~30 g，大枣10~30枚（擘），茯苓15~30 g。临证加减：失眠甚者加远志10 g、酸枣仁15 g；情绪抑郁明显者加郁金12 g、合欢皮15 g。

2.3 典型病案

患者女性，47岁，主诉“情绪低落、悲伤欲哭半年，精神恍惚1个月”。患者半年前出现月经紊乱，伴情绪低落，常无故哭泣，自觉“人生无价值”，近1个月出现精神恍惚、注意力不集中，夜间失眠多梦，舌红少津，脉虚数。查内分泌6项：雌二醇18.74 pg/mL，血清促卵泡刺激素50.41 mIU/mL血清促黄体生成素：35.52 IU/L，在当地医院诊断为“更年期抑郁症”。中医诊断：绝经前后诸证，证属：肺阴亏虚，心神失养。治以滋肺安神。处方：百合30 g，生地黄15 g，茯苓30 g，浮小麦100 g，甘草30 g，大枣30枚（擘），远志10 g，酸枣仁15 g。每日1剂，水煎600 mL，分早中晚3次温服。服药10剂后，患者情绪明显改善，哭泣次数减少；守方调整甘草至15 g、浮小麦至60 g，续服40剂，诸症消失。随访2年，未复发，且月经逐渐自然停止，无明显不适。

按语：本案张教授辨证关键在于识别“肺阴亏虚”为根本病机，患者无明显肝气郁结表现，核心症状为“悲伤欲哭、精神恍惚”，符合《金匮要略》百合病特征。用药上，张教授重用百合30 g润肺清心、安神定魄，生地黄滋肾水以补肺阴；同时突破甘麦大枣汤原方用量，将浮小麦增至100 g、甘草30 g、大枣30枚，强化益气养心、缓急安神之效；配伍茯苓30 g健脾宁心，兼顾“培土生金”。全方以滋肺阴为核心，藉以养心安神，体现“五脏相生”的独特思路。

3 温肺通阳法治肺气虚损、胸阳不振证 3.1 病机特点

更年期阶段肾精亏虚，元气化生不足，不能充养肺气，致肺气虚损，胸阳失于温煦，出现“气虚阳弱、脏腑失温”的病理改变。临床以畏寒肢冷、心悸怔忡、胆怯恐惧、胸闷气短、神疲乏力为主要症状，舌象多为舌淡苔白，脉象以沉细或迟缓为主。

3.2 方药应用

张教授选用《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤加减，治以“温补肺气、振奋胸阳、益气固表”。基础方：熟附子10~20 g（先煎1 h），桂枝15~ 20 g，甘草10~15 g，生姜10~15片，大枣10~15枚（擘）。临证加减：心悸甚者加龙骨30 g（先煎）、牡蛎30 g（先煎）；气虚重者加黄芪20 g、党参15 g；伴失眠者加远志10 g、茯神15 g。

3.3 典型病案

患者女性，48岁，主诉“心悸怔忡、畏寒肢冷2年，加重伴失眠3个月”。患者1年前出现月经周期紊乱，伴畏寒肢冷、胸闷气短，近3个月出现心悸明显，闻声易惊，夜间不能入睡，自觉“胸中空虚无主”，悲观疑虑，舌淡苔白，脉沉细。查内分泌6项：雌二醇 < 15 pg/mL，血清促卵泡刺激素77.09 mIU/mL，血清促黄体生成素45.51 IU/L，诊断为“更年期综合征、植物神经功能紊乱”。中医诊断：绝经前后诸证，证属：肺气虚损，胸阳不振。治以温肺通阳。处方：熟附子20 g（先煎1 h），桂枝20 g，甘草15 g，生姜10片，大枣15枚（擘），龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），黄芪20 g。每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服，避免生冷饮食。服药10剂后，畏寒肢冷、心悸症状减轻；续服20剂，诸症痊愈。随访1年，症状未再发作。

按语：本案患者“畏寒肢冷、胸中空虚无主”为肺气虚损、胸阳失温的典型症状，张教授辨证关键在于“胸阳不振”，用药上张教授重用熟附子20 g、桂枝20 g，浮为君药，附子峻补元阳、温通胸肺，桂枝温通经脉、助阳化气，两者合用强化“温肺通阳”之效；去芍药之酸敛，避免其阻碍阳气宣通，符合《伤寒论》脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”的治则；配伍龙骨、牡蛎重镇安神，黄芪益气固表，兼顾患者“心悸、神疲”症状。全方以“温肺通阳”为核心，通过补肺气、振胸阳，改善全身温煦功能，体现“重振胸阳，肺神同治”的创新思路。

4 宣肺调营法治肺失宣发、营卫不固证 4.1 病机特点

肺主宣发，能将卫气布散于肌表，调节营卫平衡；更年期女性肺气渐虚，宣发功能失常，致卫气不能固表、营气不能内守，出现“营卫不和”的病理状态。临床以阵发性汗出、往来寒热、情绪波动、头痛头晕为主要表现，舌象多为舌淡红苔白，脉象以弦细或浮缓为主。

4.2 方药应用

张教授以《伤寒论》柴胡桂枝汤加减，治以“宣肺理气，调和营卫”。基础方：柴胡10~ 15 g，桂枝6~10 g，黄芩10~12 g，白芍10~15 g，人参6 g（或党参15 g），半夏6~9 g，甘草3~6 g，生姜6~ 9片，大枣6~10枚（擘）。临证加减：汗出甚者加浮小麦30~60 g、大枣15~30枚；情绪烦躁者加百合15 g、远志10 g。

4.3 典型病案

患者女性，52岁，主诉“阵发性汗出、往来寒热1年，加重伴烦躁3个月”。患者1年前月经停止，出现阵发性汗出，每日发作5~6次，伴时冷时热、手足心热，近3个月出现情绪烦躁、精神恍惚，时悲伤啼哭，舌淡红苔白，脉弦细。查内分泌6项：雌二醇16.94 pg/mL，血清促卵泡刺激素114.18 mIU/mL，血清促黄体生成素51.13 IU/L，西医诊断为：更年期综合征。中医诊断：绝经前后诸证，证属：肺失宣发，营卫不固。治以宣肺调营。处方：柴胡12 g，桂枝9 g，黄芩12 g，白芍12 g，党参15 g，半夏9 g，甘草3 g，生姜9片，大枣10枚（擘），百合15 g，远志10 g，浮小麦60 g，大枣增至30枚。每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服。服药7剂后，汗出、寒热症状减轻；续服8剂，诸症消退。随访6个月，未再复发。

按语：本案患者核心症状为“阵发性汗出、往来寒热”，张教授辨证为“肺失宣发、营卫不固”，选用柴胡桂枝汤的依据有二：一是柴胡“疏肝解郁、宣畅肺气”，桂枝“温通经脉、宣发卫气”，两者合用可恢复肺之宣发功能；二是方中“桂枝、白芍”为调和营卫的经典配伍，能改善“阵发性汗出”症状，“黄芩、柴胡”清解郁热，解决“手足心热、烦躁”等症。同时，张教授加百合、远志安神，重用浮小麦、大枣益气敛汗，兼顾患者“精神恍惚、悲伤啼哭”的情志症状。全方通过“宣肺”以调畅气机，通过“调营卫”以固表止汗，实现“肺、营卫、心神”的整体调节，体现“从肺论治，调和营卫，心身共调”治疗更年期的诊疗特色。

5 降肺化痰法治肺失肃降、气郁痰结证 5.1 病机特点

肺主肃降，通调水道，更年期女性情绪易波动，影响肺气肃降，致津液输布失常、聚湿成痰，痰气互结于胸脘，导致“气郁痰结、肺失肃降”。临床以胸胁胀满、烦躁易怒、大便不通、嗳气频作、口苦咽干为主要症状，舌象多为舌红苔黄腻，脉象以弦滑或弦数为主。

5.2 方药应用

张教授选用《伤寒论》小陷胸汤加减，治以“降肺化痰、宽胸散结、通腑泄热”。基础方：瓜蒌30~60 g，黄连6~15 g，半夏9~12 g。临证加减：胸胁胀满甚者加柴胡15 g、枳壳30 g；大便不通者加代赭石20 g（先煎）、大黄3~6 g（后下）；嗳气明显者加旋覆花10 g（包煎）、陈皮12 g。

5.3 验案举隅

患者女性，48岁，主诉“胸胁胀满、烦躁暴怒3个月，大便干结1周”。患者3个月前因工作压力出现情绪烦躁，渐至暴怒，伴胸胁胀满、胁背串痛，近1周出现大便干结，数日未行，嗳气频作，偶有口苦，舌红苔黄腻，脉弦滑。查内分泌6项：雌二醇16.07 pg/mL，血清促卵泡刺激素89.9 mIU/mL，血清促黄体生成素55.81 IU/L，胸部CT、腹部彩超等检查无明显异常，西医诊断为：更年期综合征。中医诊断：绝经前后诸证，证属：肺失肃降，气郁痰结。治以降肺化痰。处方：瓜蒌60 g，黄连15 g，半夏10 g，代赭石20 g（先煎），枳壳30 g，柴胡15 g，大3 g（后下）。每日1剂，水煎400 mL，分早晚2次温服。服药1剂后，患者解出干结大便，胸胁胀满减轻；续服1剂，嗳气、口苦消失；原方去大黄，将瓜蒌减至30 g、黄连减至10 g，续服5剂，诸症痊愈。随访3个月，情绪稳定，大便通畅。

按语：本案核心病机为“肺失肃降、气郁痰结”，张教授用药紧扣“降肺、化痰、通腑”3重目标：一是重用瓜蒌60 g为君药，取其清热化痰、宽胸散结之效，同时瓜蒌能润肠通便，兼顾“大便不通”症状；二是配伍黄连清热泻火，半夏燥湿化痰，两者合用清化胸脘痰热；三是加柴胡、枳壳疏肝理气，调畅气机。代赭石降逆下气，大黄通腑泄热，给痰热之邪以出路。全方通过“降肺气”恢复津液输布，“化痰结”解除胸脘壅滞，“通腑气”清除内生热邪，三者协同作用，体现“肺与大肠相表里”的中医理论，也印证了张教授治疗更年期“从肺论治，通降为要”的学术思想。

6 讨论与总结

张志远教授“从肺论治”更年期综合征的学术思想，是对中医“整体观念”与“辨证论治”的创新实践。病机认知创新突破“肾虚为本，兼顾心肝脾”的传统框架，提出“肺脏功能失常是更年期综合征病机演变的关键环节”，形成“以肺为核心，兼顾相关脏腑”的诊疗体系，弥补了传统治法忽视肺脏作用的不足。现代研究证实，肺脏不仅介导多种生物活性物质的合成、释放、分解与转化过程，更可通过促进肾上腺皮质激素合成性激素、调控卵泡成熟等途径，与生殖内分泌系统构建起紧密的生理联系 ^[13]。张志远教授“从肺论治”更年期综合征的学术思想与临床经验，丰富和发展了本病的中医辨治体系，其“以肺为枢，整体调节”的思路和“活用经方”的治法，具有重要的临床借鉴价值与传承意义，值得进一步研究与应用。