急性脑梗死是因脑缺血缺氧致脑组织坏死的脑血管疾病，患者在度过急性期后经常会遗留一系列神经功能障碍，其中血管性痴呆（VaD）是较为常见且严重的并发症之一 ^[1-2]。VaD的主要病理生理特征之一是大脑不同区域（包括白质区域）存在慢性脑低灌注，可引发脑血流减少、生理功能障碍及神经损伤等病理机制 ^[3]。当前临床对急性脑梗死后VaD的治疗多采用改善脑循环、营养神经、抗血小板聚集等常规手段，但难达预期，且存在一定局限性与不良反应 ^[4]。中医理论中，急性脑梗死后VaD可归属于“呆病”或“中风后遗”范畴，其核心病机为髓减脑消、神机失用，临床尤以“肾虚”“血瘀”证型较为常见 ^[5]。因此，中医药治疗本病的关键在于补虚通窍，着重针对补肾虚、破血瘀展开。复方苁蓉益智胶囊是一种中药复方制剂，具有健脑增智、活血化浊、养肝益智功效；有研究显示，其对轻中度VaD患者具有较好临床疗效 ^[6]。十二井穴放血疗法通过刺激人体穴位，激发经气运行，调节脏腑气血功能，具有行气活血、疏通经络等作用 ^[7]。鉴于目前对于急性脑梗死后VaD的治疗方法有限，本研究旨在探讨复方苁蓉益智胶囊联合十二井穴放血疗法对急性脑梗死后血管性痴呆患者认知功能、氧化应激及血液流变学的影响。

1 资料与方法 1.1 纳入标准

1）急性脑梗死符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》 ^[8]的诊断标准，VaD符合《血管性痴呆诊断标准草案》 ^[9]中的诊断标准。2）痴呆症状在脑卒中发生3个月内显现，且持续时长不少于6个月，为轻度或中度痴呆患者。3）中医辨证为肾虚血瘀者（记忆力减退，耳鸣耳聋，神情呆滞，头晕目眩，舌色晦暗，面色晦暗等）^[10]。4）对本研究所用药物（多奈哌齐、复方苁蓉益智胶囊）无过敏及禁忌证。5）患者及家属签署知情同意书。

1.2 排除标准

1）患有恶性肿瘤、感染性疾病。2）患有其他类型痴呆者。3）存在严重心、肝、肾功能不全者。4）不能耐受针刺治疗者，或针刺部位皮肤存在感染或溃疡。5）存在血液系统、免疫系统疾病。5）患有影响认知功能的神经系统或精神疾病者。6）过敏体质。7）依从性差，无法完成试验者。

1.3 一般资料

样本量计算 ^[11]：n={[π₁（100-π₁）+ π₂（100-π₂）]/（π₁-π₂）² f}（α，β）。公式中，n为每组所需样本量，π₁为对照组预期有效率（77.00%，基于前期预试验），π₂为治疗组预期有效率（95.00%，基于前期预试验），Ⅰ类错误（α）=0.05，Ⅱ类错误（β）= 0.2，查得f（0.05，0.2）=7.9。代入计算得n=54，考虑10%脱落率后每组至少需60例。

本研究将石家庄市中医院2021年11月—2023年6月收治的急性脑梗死后VaD患者，依据患者前来就诊的时间先后依次编号，选取符合纳入标准的患者124例，按照随机数字表法进行分组，在治疗期间，治疗组有2例因个人原因自愿退出，对照组有1例失访、1例因罹患其他疾病退出，最终共120例患者完成全部治疗。两组的年龄、性别、痴呆程度、学历差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究获医院伦理委员会审批通过（批件号：202103001）。见表 1。

1.4 治疗方法

对照组：给予盐酸多奈哌齐片（国药准字H20050978，卫材药业有限公司，规格：5 mg/片）治疗，每日5 mg，睡前服用。

治疗组：给予复方苁蓉益智胶囊+十二井穴放血疗法治疗，复方苁蓉益智胶囊（国药准字Z20194044，安徽雷允上药业有限公司，规格：每粒装0.3 g）口服给药，一次4粒，每日3次。十二井穴放血疗法：取双侧十二井穴，包含少商（手太阴肺经，拇指桡侧）、商阳（手阳明大肠经，食指桡侧）、中冲（手厥阴心包经，中指末端中央）、关冲（手少阳三焦经，无名指尺侧）、少冲（手少阴心经，小指桡侧）、少泽（手太阳小肠经，小指尺侧）；厉兑（足阳明胃经，足第二趾外侧）、隐白（足太阴脾经，足大趾内侧）、涌泉（足少阴肾经，足心前部凹陷处）、足窍阴（足少阳胆经，足第四趾外侧）、至阴（足太阳膀胱经，足小趾外侧）。采用三棱针对穴位进行快速点刺，刺入深度控制在0.2~0.3 cm。点刺后，双手挤压穴位近心端，促使血液流出，每穴放血量控制在0.5~1.0 mL[约（0.8±0.2）mL]，放血后用无菌干棉球按压针孔约3 min，直至出血完全停止，并用碘伏消毒。该疗法采用隔日治疗模式，每周开展3次治疗，持续治疗周期为2周。

为控制偏倚，采用随机分配序列隐藏（密封信封法），并对实验室检测人员及数据分析人员实施盲法。所有结局指标的评估均遵循预先制定的标准化流程。

1.5 观察指标 1.5.1 中医证候积分

按照《中药新药临床研究指导原则》 ^[10]评估中医证候积分，按0（无症状）~4分（重症）分别对治疗前后的两组患者神情呆滞、耳鸣耳聋、记忆力减退证候进行评分，其分值与症状严重程度成正比。

1.5.2 认知功能

简易精神状态检查量表（MMSE）满分设定为30分，主要围绕定向能力、记忆水平、注意与计算能力、语言运用能力、视空间辨别能力5个方面展开测评，患者认知功能与分值成正比 ^[12]。

1.5.3 日常能力

日常生活能力量表（ADL）由10项内容构成，如日常活动的开展、楼梯的上下、衣物的穿着等，量表总分为100分，分数越高，反映出患者自我照料生活的能力越佳 ^[13]。

1.5.4 氧化应激

采集患者治疗前后的空腹静脉血液样本，置于离心机（型号：TGL-16M，湖南湘仪实验室仪器开发有限公司；离心半径：10 cm）中以3 000 r/min离心15 min，分离上清液。采用酶标分析仪（型号：Infinite M200 PRO，Tecan Trading AG，瑞士）结合黄嘌呤氧化酶法（比色法）试剂盒（均购自上海纪宁实业有限公司）测定超氧化物歧化酶（SOD）水平；采用同型号酶标分析仪结合谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）酶联免疫吸附法试剂盒测定GSH-Px水平；采用紫外-可见分光光度计（型号：UV-1800，日本岛津公司）结合硫代巴比妥酸法试剂盒测定丙二醛（MDA）水平。

1.5.5 血流变学

采用经颅多普勒超声仪（型号：EMS-9EB，深圳德力凯医疗设备股份有限公司）采用经颅多普勒超声，检测大脑中动脉（MCA）、基底动脉、大脑前动脉（ACA）的平均血流速度。

1.5.6 临床治疗效果

参照《中药新药临床研究指导原则》 ^[10]痴呆的中医证候疗效判定标准，显效为疗效指数达到或超过70%；有效是指疗效指数达到或超过30%，但小于70%；无效则指疗效指数低于30%；疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100% ^[10]C

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 中医证候积分评价

治疗前，两组患者中医证候积分，包括神情呆滞、耳鸣耳聋、记忆力减退比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者的神情呆滞、耳鸣耳聋、记忆力减退积分均降低（P < 0.05）；治疗组治疗后的中医积分低于对照组（P < 0.05）。见表 2。

2.2 两组认知功能及生活质量评价

治疗前，两组患者MMSE评分、ADL评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组认知及生活评分均升高（P < 0.05），且治疗组评分高于对照组（P < 0.05）。见表 3。2.3两组氧化应激比较治疗前，两组血清SOD、GSH-Px、MDA水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组血清SOD、GSH-Px水平显著升高，MDA水平显著降低（P < 0.05）；且治疗组SOD、GSH-Px水平高于对照组，MDA水平低于对照组（P < 0.05）。见表 4。

2.4 两组血液流变学比较

治疗前，两组患者MCA、基底动脉、ACA平均血流速度比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。经治疗，两组患者MCA、基底动脉、ACA平均血流速度均升高（P < 0.05），且治疗组治疗后的MCA、基底动脉、ACA平均血流速度A高于对照组（P < 0.05）。见表 5。

2.5 临床疗效比较

治疗组疗效为95.00%（显效39例、有效18例、无效3例），显著高于对照组疗效80.00%（显效32例、有效16例、无效12例），组间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

元气乃人身本源，不足则百病丛生，气虚易致水液、血液代谢障碍，进而形成痰浊、瘀血，同时《血证论》指出血瘀可致人健忘 ^[14]。结合先贤经验及临床多例VaD病例分析，本病病因病机为年老体衰、气虚体弱，脏腑功能减退，且常伴有基础性脑病（如中风），其中以脾肾两虚为主；在此基础上，若久怀抑郁，易致气滞络瘀，渐生痰浊、瘀阻脑窍，最终导致灵智失用 ^[15]。本研究所用复方苁蓉益智胶囊以制何首乌为君药，其功在滋补肝肾、填精益髓，兼具泻肝风、消痰毒之效，标本同治；臣药肉苁蓉温而不燥，专于补肾阳、益精血；佐用地龙逐瘀通络、漏芦通利筋脉；使以荷叶升清降浊，既可散瘀化痰，又能清热解毒 ^[16]。诸药配伍，寒温相济，共奏补肾填精、化痰通络之功，使肾精充盛以养髓海，痰瘀得化而气血畅行，终达健脑益智之效 ^[17]。而十二井穴刺络放血疗法源于《黄帝内经》，核心功效在于祛瘀通络。多项研究显示，十二井穴放血疗法可通过缓解脑水肿、修复血脑屏障等机制保护脑缺血再灌注损伤 ^[18-19]，多穴联合，从整体上针对“肾虚血瘀”病机，达到补虚通窍、调和气血的效果。本研究表明联合治疗能更有效改善神情呆滞、耳鸣耳聋、记忆力减退等肾虚血瘀相关症状。

氧化应激失衡作为急性脑梗死后VaD发生发展的关键因素，其中SOD是生物体内关键抗氧化酶，可清除$ \mathrm { O } _ { 2 } ^ {-} $ 并生成OH^-，抵御氧自由基对细胞的损伤；自由基与细胞膜多元不饱和脂肪酸反应生成脂质过氧化物MDA，故两者可间接反映机体氧化应激水平^[20]。脑梗死后氧自由基大量蓄积，导致SOD活性降低，MDA水平升高，加剧脑血管二次损伤及认知障碍进展^[21]。抗氧化物质GSH-Px，能特异性催化还原性谷胱甘肽还原过氧化氢反应的能力，其含量降低表示机体抗氧化能力下降^[22]。本研究显示，联合治疗可显著提升血清SOD、GSH-Px水平，降低MDA水平，且升高及降低幅度优于对照组。可能是复方苁蓉益智胶囊中的多种中药成分具有抗氧化活性，如肉苁蓉中的苯乙醇苷类物质通过激活核因子E2相关因子2（Nrf2）/血红素-加氧酶-1（HO-1）通路，能够清除自由基、抑制脂质过氧化^[23]；十二井穴放血疗法通过刺激穴位，可能促进机体抗氧化酶的分泌与活性增强，从而减少神经细胞氧化损伤^[7]。血液流变学异常会导致脑部血液循环障碍，加重脑组织缺血缺氧。治疗后，治疗组患者的MCA、基底动脉、ACA平均血流速度显著高于对照组，表明联合治疗更有效改善脑部血流状态。复方苁蓉益智胶囊中的地龙等活血药物可降低血液黏稠度、抑制血小板聚集^[6]；刺络放血疗法能够缓解微循环障碍，降低血液黏稠度，进而提升脑部的供血供氧^[24]，两者协同作用，优化血液流变学指标，为受损神经细胞提供充足的血液和营养供应，促进神经功能恢复。该联合方案遵循“内外合治、标本兼顾”的中医治疗理念，既可从系统层面改善机体内环境与氧化应激状态，又能在局部快速调节脑部微循环与血流动力学。整体调节与局部干预相结合的作用模式，可能通过多途径促进神经修复与再生，最终改善患者临床结局。

综上所述，复方苁蓉益智胶囊联合十二井穴放血疗法治疗急性脑梗死后VaD，在改善患者中医症状、认知功能、氧化应激状态、血液流变学及提高临床疗效方面均显著优于单纯西药治疗。不足的是，本研究样本量相对有限，未针对痴呆严重程度进行分层设计，难以精准评估疗法对不同病情的适应性；其次，治疗与观察周期较短，缺乏长期随访数据，远期疗效尚不明确；此外，研究为单中心开放性试验，可能存在偏倚；最后，对联合疗法的协同机制探讨尚浅，缺乏深层机制证据。未来研究应开展多中心、前瞻性分层设计，明确优势人群；设立长期随访，结合影像学与生物标志物动态评估疗效；并通过基础实验深入阐明其调控氧化应激、促进神经修复的具体分子机制，为临床提供更充分依据。