产后肥胖是女性在经历孕产后，体内激素变化等因素共同作用的结果，以产后身体发胖为主要症状 ^[1]。随着中国三孩政策开放，高龄产妇随之增多，新陈代谢更慢，其产后肥胖几率更大 ^[2]。中国约有30%~50%的产后肥胖患者，其中60%~70%产后体质量（BW）无法恢复至孕前，近年中国产后肥胖女性平均每年新增127万 ^[3]。产后肥胖不仅影响产妇的个人工作生活，也给社会带来了巨大的负担。

中医对产后肥胖的认识源远流长，早在隋代《诸病源候论》中，便已有“产后虚肿”等论述，提出产后水湿停滞会导致身重肿胀，为后世认识产后肥胖奠定了理论基础 ^[4]。中医认为，产后肥胖多因分娩后身体亏虚，形体失养，造成脾、肾阳虚之证，湿邪不化导致，多为脾肾阳虚型 ^[5]。《傅青主女科》中指出，对于产后诸症，扶正以祛邪、调理整体以消局部壅滞是治疗主要思想，顾护气血、健脾补肾是治疗的主旨 ^[6]。电针是中医治疗产后肥胖的常用手段之一，通过增强穴位刺激提升疗效，操作简便且临床普及度高 ^[7]。然而，单纯电针治疗针对性不足，个体差异显著 ^[8]。研究表明，益气温阳方剂具有活血利水之效，在改善脾肾阳虚型肥胖方面疗效显著，督灸作为温阳通脉的代表性疗法，具有改善脾肾阳虚型肥胖的潜在疗效 ^[8]。另有报道称，督灸能通过促使局部血管扩张，增加血液循环，改善脾肾阳虚证的主要症状 ^[9]。但临床观察发现，单纯督灸的疗效稳定性不足，刺激持续性有限 ^[10]。研究显示，穴位埋线治疗单纯性肥胖疗效显著，具有疗程短，操作简便的优势 ^[11]。穴位埋线疗法通过吸收缝线对穴位产生长效刺激，兼具“省时、效稳”的功能，能有效弥补督灸疗效不稳定的缺陷 ^[12]。目前，督灸结合穴位埋线治疗脾肾阳虚型产后肥胖的疗效尚不明确，本研究旨在分析督灸结合穴位埋线治疗该病的临床疗效，以期为临床治疗提供新方案。

1 资料与方法 1.1 样本量估算

基于1-β=0.90，α=0.01，g=3（组数）按照样本量公式（1）进行估算，根据参考文献确定电针组、督灸组和结合组治疗6个月后身体质量指数（BMI）变化均值分别为$ \overline { { x } } _ { 1 } \mathrm { = } 3.0 2 \mathrm { k g/m ^ { 2 } } 、\overline { { x } } _ { 2 } \mathrm { = } 3.3 0 \mathrm { k g/m ^ { 2 } } $、$ \overline { { x } } _ { 3 } = 3.4 8 ~ \mathrm { k g }/\mathrm { m } ^ { 2 } $，标准差分别为s₁=0.40、s₂=0.35、s₃= 0.56^[13-15]。PASS 15.0计算得每组至少22例，总共66例，考虑到20%的脱落，至少每组28例，总共84例。

$ n = \varphi^ {2} \left(\sum s _ {i} ^ {2}/g\right)/\left[ \sum (\bar {X} _ {i}-\bar {X}) ^ {2}/(g-1) \right] $

(1)

1.2 一般资料

考虑到研究需进行次要结局的分析，拟纳入较大样本量保证统计效力同时增加结果稳定性。前瞻性纳入2022年11月—2024年6月在重庆市璧山区中医院进行产后肥胖治疗的患者126例，排除不符合脾肾阳虚证型10例，拒绝参与研究7例，甲状腺异常1例，最终纳入有效病例108例，分为电针组（36例），督灸组（36例）和督灸结合穴位埋线组（结合组，36例）。所有患者进行为期6个月的随访，随访期间16例脱落，最终收集到完整随访资料92例，其中电针组24例，督灸组32例和结合组36例，满足最低样本量要求。本研究已通过本院伦理审查（审查批号：bszyy-2022-ky-30），研究对象均知情同意。

西医诊断标准：参照《临床肥胖的定义和诊断标准》 ^[16]中推荐对肥胖的诊断标准，亚洲人BMI在18.5~22.9为适宜范围，BMI≥23为超质量，其中23~ 24.9为轻度肥胖，25.0~29.9为Ⅰ度肥胖（中度肥胖），≥30为Ⅱ度肥胖（重度肥胖）；腰围（WC）女性≥ 80 cm、腰臀比（WHR）女性 > 0.72为肥胖。

中医证候诊断标准：参考2000年出版由程绍恩主编的《中医证候诊断治疗学》 ^[17]，并结合临床，拟脾肾阳虚证的诊断标准。主症：腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，纳呆呕恶。次症：头晕耳鸣，少气懒言，大便稀溏，夜尿频多。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉弱/细。符合以上中医证候中2~3项及以上，舌、脉象基本符合者，即可诊断为该型。

纳入标准：1）BMI > 25，WC > 80 cm，WHR > 0.72且符合中医症候诊断的已产妇。2）自愿参与试验并签署知情同意书。3）年龄≥20周岁，离最近生产时间≥4个月。4）近3个月未治疗肥胖。5）治疗期间未接受其他治疗。6）腹部及双下肢无肿瘤、皮肤疾病、血管病变及凝血功能异常。7）未发现骨折、骨质病变。8）配合治疗和随访。

排除标准：1）患有内分泌疾病、心脏疾病、免疫及过敏疾病。2）治疗期间服用避孕药或接受其他治疗方案。3）半年内有再次备孕意愿者。4）不适宜针刺及督灸治疗者。5）未按规定检查或治疗，资料不全。

剔除和脱落标准：1）资料不全，治疗记录缺乏。2）治疗过程中要求更换疗法。3）患者依从性较差，无法完成完整疗程的治疗。4）患者自诉要求退出研究。5）随访期间患者失去联系。

1.3 治疗方法 1.3.1 电针治疗

电针穴位分3组：1）天枢（双）、中脘、气海、带脉（双）、大杼（双）、脾俞（双）、大肠俞（双）、足三里（双）。2）滑肉门（双）、外陵（双）、肺俞（双）、胃俞（双）、膈俞（双）、肾俞（双）、丰隆（双）。3）水分、阴交、大横（双）、厥阴俞（双）、肝俞（双）、三焦俞（双）、气海俞（双）、阴陵泉（双）。穴位常规消毒，根据穴位采取合适的进针、行针手法以至得气后，连接电针仪，选择连续波，频率为3 Hz，以局部肌肉轻微颤动且受试者耐受为度，留针30 min。隔日1次，每次仅操作1组穴位，先俯卧位进行背部穴位电针，后仰卧位进行腹部及下肢穴位电针，3组穴位按顺序交替进行。10次为1个疗程，月经期暂停针刺，连续治疗3个疗程。

1.3.2 督灸治疗

施灸部位：大椎穴至腰俞穴的督脉及膀胱经背部第一、二侧线循行部位；督灸粉成分为：附子、肉桂、木香、砂仁、茯苓、丁香、川芎、当归、没药、透骨草、菟丝子、白芍、白术、熟地黄、苍术各45 g配伍混合粉过80目筛碎成细粉制成督灸粉，采用环氧乙烷灭菌后分成12份，塑封于塑料袋内备用 ^[18]。每次治疗使用一份督灸粉；将2 kg新鲜生姜洗净、晾干、粉碎，去汁备用。具体方法：指导患者裸背俯卧于床上，沿脊柱自上而下对皮肤进行清洁，常规消毒，然后涂抹姜汁，将督灸粉撒于脊柱表面及膀胱经第一、二侧线上，截取宽度约6 cm、长度与受试者脊柱等长的纱布块，敷盖在督灸粉上，将姜泥依次平铺在纱布块上，并按压紧实的姜墙，要求宽6 cm、高2.5 cm、放置督灸盒以固定姜蓉，在姜墙上自上而下叠加放置纺锤形艾炷（底部直径5 cm，高为5 cm大小）；将艾炷3等分，分别于上、中、下等分处点燃，任其自然燃灭，此为督灸第1壮；燃毕换第2壮，点燃上、中、下及上下1/4处；燃毕换第3壮，点法同第1壮；待完全燃尽后移除艾灰及姜泥，用毛巾清洁背部残留督灸粉。灸完毕饮用100~200 mL淡盐水以引火下行。每7 d 1次，4次督灸为1个疗程，连续治疗3个疗程，中途若遇女性月经期则暂停1周，疗程间无需休息。

1.3.3 督灸结合穴位埋线治疗

两种治疗于同1 d内按固定顺序完成。先接受完整的督灸治疗，督灸治疗后，嘱患者起身稍作活动，饮用淡盐水，于治疗室内休息15~20 min。此间隔旨在让患者因督灸而亢盛的阳气与气血运行逐渐趋于平缓，身体从高温施灸状态恢复至适合进行埋线操作的稳定状态，同时避免患者过度疲劳。休息结束后，进行穴位埋线治疗。穴位埋线处方的选择：具体选穴主穴分3组：1）天枢（双）、中脘、气海、带脉（双）、大杼（双）、脾俞（双）、大肠俞（双）、足三里（双）。2）滑肉门（双）、外陵（双）、肺俞（双）、胃俞（双）、膈俞（双）、肾俞（双）、丰隆（双）。3）水分、阴交、大横（双）、厥阴俞（双）、肝俞（双）、三焦俞（双）、气海俞（双）、阴陵泉（双）。每次埋线操作14个穴位。操作方法：穴位常规消毒，按穴位深浅选取可吸收外科缝线（爱普PGA3-0 1.5 cm，上海浦东金环医疗用品股份有限公司，国械注册编号：20153460321，7 d降至45%），使用7号注射针头将线推入穴位，腹部穴位直刺达肌层注入线，背部穴位斜向脊柱方向，线不得露出皮肤，出针后用消毒干棉球压盖针孔。治疗后忌食油腻、辛辣、牛羊肉及海鲜等食物，忌烟禁酒类制品，埋线后24 h内禁止局部洗浴。每次1组穴位，7 d埋线1次，3组穴位循环使用，4次督灸+穴位埋线为1个疗程，连续治疗3个疗程，中途若遇女性月经期则暂停1周，疗程间无需休息。

1.3.4 随访

治疗结束后，所有研究者谨遵医嘱，研究参与者均于随访1、3和6个月返院进行随访检查，对患者的肥胖情况及中医证型进行复诊并统计相关信息。

1.4 观察指标 1.4.1 主要指标

BMI：于治疗前与治疗结束时，随访1、3和6个月评估患者BMI，BMI=BW（kg）/身高（m²）。

1.4.2 次要指标

治疗前统计所有患者的一般资料。

治疗全程记录晕针、发热、感染、血肿、皮肤发红、皮肤发痒、总不良反应发生情况等不良事件直至结束。不良反应严重程度分级包括轻度、中度、重度，根据《针灸技术操作规范》制定具体分级及处理，见表 1^[19]。

统计治疗前、治疗后结束时、随访1、3和6个月所有患者的肥胖情况，包括BW、WC、臀围（HC）、WHR、肥胖度。

统计治疗前、治疗后结束时、随访1、3和6个月的中医证候积分及月经情况：中医证候积分（见表 2）^[20]、证候积分改善率[证候积分改善率=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]、白带清稀、月经量、月经周期、月经不规律情况。

治疗结束时、随访1、3和6个月进行3组治疗总疗效比较。参考第二届全国中西医结合肥胖症研究学术会所制定的疗效标准 ^[12]，分为无效、有效、显效、临床痊愈。1）临床痊愈：临床症状消失或基本消失，BW下降到标准BW和（或）BMI≤27 kg/m²，WC减少幅度≥10 cm。2）显效：临床症状消失或基本消失，BW下降幅度≥5 kg和（或）BMI减少幅度≥4 kg/m²，7 cm≤WC减少幅度 < 10 cm。3）有效：临床症状明显减轻，3 kg≤BW下降幅度 < 5 kg和（或）2 kg/m² ≤BMI减少幅度 < 4 kg/m²，4 cm≤WC减少幅度 < 7 cm。4）无效：临床症状无明显改善，BW下降幅度 < 3 kg，甚至较前加重和（或）BMI下降幅度 < 2 kg/m²，WC减少幅度 < 4 cm。总有效人数=临床痊愈+显效+ 有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 27.0统计软件进行数据处理与分析，Shapiro-Wilk对计量数据行正态性检验，服从正态分布的计量数据用均数±标准差（x±s）表示，3组间比较行单因素方差分析，采用独立样本t检验两两比较。不服从正态分布的计量数据以四分位数[M（Q₂₅，Q₇₅）] 表示，3组间比较行Kruskal-Wallis H秩和检验，采用Mann-Whitney U检验两两比较。不同时间点计量数据不符合正态分布，采用广义估计方程分析。计数资料用例（%）表示，行χ ²检验。等级变量行Kruskal-Wallis H秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料

3组间一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。脱落的16例患者与完成随访的所有患者一般资料比较无显著差异，提示脱落为随机事件，对组间基线均衡性影响有限。见表 3。

2.2 不良反应

3组患者的总不良反应发生比较，差异具有统计学意义（P < 0.05），结合组发生不良反应的患者相较于电针组和督灸组更少。见表 4。

2.3 肥胖改善情况

治疗结束起，结合组和督灸组肥胖度时间与组别交互效应差异具有统计学意义（P < 0.05）。治疗结束起，结合组BW时间与组别交互效应差异具有统计学意义（P < 0.05）。自随访1个月起，结合组BMI时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05），治疗结束时到随访3个月，督灸组BMI时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05）。随访6个月时，结合组WC时间与组别交互效应差异具有统计学意义（P < 0.05）。治疗结束时到随访3个月，督灸组WHR时间与组别交互效应差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 5。

2.4 中医证候积分及月经情况

自随访1个月起，结合组中医证候积分时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05），治疗结束时到随访6个月，督灸组中医证候积分时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05）。随访1个月到随访6个月，结合组和督灸组证候积分改善率时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05）。随访3个月时，结合组白带清稀时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05）。治疗结束时到随访6个月，结合组月经量时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05）。随访1个月到随访6个月，结合组月经周期时间×组别差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 6。2.5治疗总疗效在治疗结束时、随访1个月时3组间总有效率差异具有统计学意义（P < 0.05）。治疗疗效比较见表 7。

3 讨论

中医将肥胖称为“肥人”，肥胖被分为“膏人”肉人”“脂人”几种类型，分别对应西医所讲腹型肥胖、全身型肥胖及肌肉率高的大体质量人群 ^[7]。《丹溪心法》云“肥人多痰湿”“肥人多虚”是指肥胖与中焦湿重或脾胃虚弱密不可分，中焦湿重蓄积体内形成的肥胖是最典型的脾肾阳虚型，患者多形体肥胖松软，呈全身性肥胖 ^[21]。利湿恢复水液代谢，使痰湿渐化使得体质量减轻是改善脾肾阳虚型肥胖的主要措施 ^[22]。

本研究结果表明，督灸结合穴位埋线在肥胖改善方面表现出显著优势，在6个月随访过程中，症状反复情况较少发生，整体效果更为突出。结合组BMI时间与组别交互效应均表现较好，提示结合疗法在维持体质量稳定和防止反弹方面更具优势 ^[23]。

督灸侧重于整体调理，起效相对缓慢，尤其对于产后脾肾阳虚患者而言，可能需要更长的治疗周期才能显现显著效果 ^[24]。从中医理论角度而言，督灸药物具有温肾助阳、散寒除湿、活血通络之效，通过生姜泥为载体，辅以艾灸温热之力，可深入督脉及膀胱经，激发阳气，温煦脾肾，从而改善脾肾阳虚之本 ^[8]。穴位埋线则通过可吸收线体对穴位产生持续刺激，具有“长效针感”效应，能持续调节气血运行，增强健脾化湿、补肾固本之功 ^[11]。两者相结合，实现了“即时温通”与“长效调节”的协同作用，符合《傅青主女科》中“扶正祛邪、调理整体”的治疗原则 ^[6]。这些结果与林深等 ^[25]的研究一致，其指出温针灸联合穴位埋线可通过协同作用增强温阳化湿效果，证实了温阳疗法与埋线结合的协同效应，为本研究提供了理论基础。本研究首次将督灸这一作用于督脉和膀胱经、温阳力量更为峻补的疗法与穴位埋线相结合，不仅弥补了单纯督灸疗效不稳定的问题，还通过持续调节脾肾功能促进代谢恢复 ^[10]，弥补了现有证据在长期疗效和针对产后特定人群方面的不足 ^[23]。督灸还可以通过刺激督脉及膀胱经背俞穴，能够激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，改善胰岛素抵抗状态，同时抑制胃饥饿素分泌，延长饱腹感持续时间，这在一定程度上抑制了患者食欲，进一步促进体质量恢复 ^[26]。埋线刺激足三里、丰隆等穴也被证实可下调血清TNF-α、IL-6等促炎因子水平，缓解肥胖相关代谢性炎症 ^[22]。因此，在本研究的6个月观察期内，结合组患者BMI的稳步下降，可能与结合组多系统、持续性的综合调节作用具有一定的相关性。

随访期间电针组的HC、WHR存在反复增加，这可能是因为HC受到臀部皮下脂肪和肌肉量的影响，生理结构本就稳固难以改变。而电针疗效维持多依赖于近期治疗，缺少持续刺激 ^[27]。督灸侧重于机体整体功能的改善，温和同时起效缓慢，往往需要更长时间的疗效观察，这也是督灸组WHR并未出现显著改善的原因 ^[28]。结合组相较于督灸组，配合了穴位埋线，起到了更长久刺激的作用，因此在6个月时WHR有了较为显著的下降。这也提示，对于WHR、HC之类较为稳定的身体机能指标，需要更多的疗法结合以实现其稳步降低。

结合组患者不良反应情况有显著降低，但整体仍偏高（52.78%）。中医外治法本身会引发预期内的局部反应，这些属于治疗起效的生理过程，通常无需特殊处理即可自行缓解 ^[25]。其次，结合组的不良反应均为轻度，无重度不良反应发生，远低于临床警示阈值 ^[22]，这种风险获益比在临床决策中是可接受的。

对治疗总疗效的进一步评估中，结合组在随访1、3和6个月时，痊愈患者人数是最多的，电针组和督灸组较少。这可能是由于电针的刺激强度虽然较大，但其作用时间有限，难以在短时间内达到治愈的效果 ^[27]。在治疗结束到随访6个月期间，3组患者治疗总有效人数均呈上升趋势，督灸通过艾绒燃烧产生的近红外辐射与姜泥的协同温热效应，能够瞬时激发经气运行，产生显著的即刻生物效应，同时穴位埋线通过可吸收线体在穴位内的持续降解过程形成长达2~4周的温和刺激 ^[10]，这都直接影响着患者体质量降低。在中医理论下，督灸结合穴位埋线还具有“即时与长效调节”的时间协同调控作用和“调动整体与精准靶向”的空间协同作用 ^[29]。结合组构成了速效与长效并存的完整治疗体系，督灸中生姜激活机体，为穴位埋线的长效作用提供了更好的机体环境，同时督灸能全局调动机体，为穴位埋线这一局部精准刺激确保了气血充足，从而能显著提高治疗效率 ^[30]。基于两者的时间、空间协同效应，结合组整体呈现出较好的治疗有效率。

3组患者症状也有所改善，结合组中医证候积分、证候积分改善率、月经量及月经周期时间与组别交互效应改善较为显著，提示结合疗法通过调节脾肾功能进一步改善了内分泌状态 ^[29]。督灸结合穴位埋线的优势机制可能在于，督灸的温热效应能够迅速温补脾肾阳气，而穴位埋线通过持续刺激穴位，延长了治疗效应，从而协同促进代谢恢复 ^[24]。督灸通过艾绒的温热刺激配合生姜等辛温药物的透皮吸收，能够温补命门之火，激发肾阳的温煦气化功能，从而改善胞宫虚寒状态 ^[31]。穴位埋线刺激膀胱经背俞穴可调理脾肾功能，促进水谷精微的运化输布，使气血生化有源 ^[32]。西医机制研究表明，这种干预能调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能，通过升高血清雌二醇水平来恢复月经周期规律性 ^[33]。从代谢角度，该联合疗法还通过上调脂肪组织中的解偶联蛋白-1（UCP-1）表达促进产热，减轻肥胖相关的慢性低度炎症对经期的影响，这种抗炎作用与下丘脑-弓状核NPY神经元的抑制共同构成了体质量下降和伴随症状改善的神经内分泌基础 ^[34]。督灸模拟了生姜油的产生，直接作用于机体表面渗入，配合穴位埋线，形成多层次、多功能、多形态的调控系统 ^[24]。本研究中穴位埋线与电针是一套穴位，而结合组在这种循环感应阶段中，产生相互激动、协同作用，从而诱发生理上的放大效应，更高效地达到治疗肥胖的目的 ^[35]。综上所述，督灸与穴位埋线的结合不仅弥补了单纯督灸疗效不稳定的缺陷，还通过即时与长效作用的协同，显著提升了产后肥胖患者的症状改善和生活质量。

然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究为单中心、小样本研究，可能限制研究结果的普适性，未来需多中心、大样本研究进一步验证结论。其次，机制研究不足，未检测血清炎症因子、激素水平等客观指标，难以全面阐明协同作用的具体分子机制。同时，本研究未设置假针灸对照组，因此无法完全排除安慰剂效应对疗效评估的影响，未来还需考虑结合假针刺对照进一步研究以减少安慰剂效应对疗效的影响。最后，产后肥胖需要更为长期的疗效持久性评估，以降低反弹风险，未来仍需增加随访时间以深入评估中医外治法对身体成分重塑的有效性。

综上所述，本研究初步表明，督灸结合穴位埋线能显著改善脾肾阳虚型产后肥胖患者的BMI及中医证候，其疗效优于单纯督灸或电针，且安全性良好。其优势源于督灸的即时温补与埋线的长效刺激协同作用，通过增强温阳化湿效果实现了产后肥胖患者BW的长期稳定，但仍需大样本多中心研究进一步验证。