子宫内膜厚度是子宫内膜容受性的标志之一，也是胚胎移植后妊娠结局的预测因素^[1]。根据国内外专家共识及指南^[2-3]，目前认为在自然周期排卵前或促排卵周期绒促性素（HCG）扳机日子宫内膜厚度≤7 mm，可被定义为薄型子宫内膜。

现代研究表明，薄型子宫内膜与子宫内膜血管生成障碍、细胞增殖不良、免疫失调与慢性炎症等密切相关^[4]。西医常规的雌激素治疗等手段对部分患者效果不佳，而粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、富血小板血浆（PRP）、生长因子、干细胞灌注等再生医学疗法目前取得一定进展，但临床样本量及实验证据不足，安全性有待进一步研究。中医学并无薄型子宫内膜的病名，结合其症状，可将其归于“月经过少”“闭经”“不孕症”等范畴。目前中医认为薄型子宫内膜的病机以肾虚为本，血瘀为标，夹有脾虚、肝郁、气滞^[5]。

国医大师夏桂成从《周易》阴阳消长转化观点出发，根据女性生殖生理轴的圆运动生物钟节律，提出调周法、心-肾-子宫轴理论^[6]，认为心肾相交、坎离相济、水火相合，才能阴阳调和，而心肾不交则可引起妇科多种疾病如不孕、胎动不安等^[7]。因此，目前也有学者认为薄型子宫内膜与心-肾-子宫轴功能紊乱密切相关^[8]。本文从国医大师夏桂成“心不宁则肾不实、心不静则阴不足”理论^[9]出发，探析薄型子宫内膜的病机及治则。

1 心不宁则肾不实

心为君主之官，心藏神，为五脏六腑之大主。肾为先天之本，藏精，肾中精气化生肾阴、肾阳。心属火，与天相应；肾属水，与地相应^[10]，天、地、人三者协调统一，以心为主导，通过心肾交合、水火既济，使心-肾-子宫轴协调，阴阳平衡，子宫藏泻正常。心不宁主要包括两个方面，一是心火偏亢，二是心神不安。肾不实主要是指肾阴癸水不足。

1.1 心火偏亢

心为阳脏，心之阳气能兴奋精神，推动和鼓舞人的精神活动，心阳主动，心阴主静，心阴与心阳互根互化。心居膈上，在上者宜降，故心火必须下降于肾，温肾阳以制肾水之寒，若心不宁，心火偏亢，心火不降反升，心肾失交，水火失济，则心火上炎，一则热盛伤阴，日久必致心阴不足，心阴赖肾阴上济，心阴不足必然导致肾阴亏虚，二则心火偏亢，心阳亢盛，蒸腾肾水，亦耗损肾阴，致肾阴不足。

1.2 心神不安

心主神明，心气推动血液在经脉内运行，敷布全身。《石室秘录》指出胞宫为“心肾接续之关”，心气下通于肾，心肾相交，水火既济，阴阳平衡，血脉流畅，月事如常^[11]。若心神不安，一者心气不降，肾气不升，心肾失交；两者心无所主，心气紊乱，血脉运行失常，五脏失于濡养，肾亦然，肾阴必虚；三者肾藏精，心藏神，精神互依，精能养神，神能驭精，若心不宁，心神不安，神无所依，精无所藏，久则肾精耗散，肾阴亏虚。

综上，心不宁则肾阴癸水不足，血海失充，类似于西医雌激素水平低下，可表现为子宫内膜菲薄，引起月经量少、月经愆期，甚至闭经、不孕等。

2 心不静则阴不足

国医大师夏桂成提出的调周法认为经后期阴长阳消，运动形式特点是静、降、藏、缓、凉、夜^[12]。经后期需要心静，心静才能肾静，肾静才能有助于肾阴癸水的提高，来促进精卵的发育成熟、内膜的增长。“欲补肾者先宁心，心宁则肾自升”，心火下降，肾水上升，必静必清，毋劳尔形，无摇尔精，乃可生长，大动阴伤，静则火降，火降则阴复，此所谓“静能生水”^[13]。

六阴即天癸之阴（癸阴）、血海之阴（海阴）、精卵之阴（精阴）、水液之阴（水阴）、带阳之阴、带火之水^[14]，夏桂成教授认为经后期阴长，六阴至重，达重阴，才能重阴转阳。因此，经后期的静是相对的静，主要是指癸阴、海阴、精阴、水阴；辅之以动，主要是指带阳之阴、带火之水，所谓带阳、带火与心密切相关，类比于西医的促卵泡生成素、促黄体生成素。故静中有动，以静为主，辅之以动，方能六阴至重。

心静在经后期起主导地位^[15]。心者，司君火，肝肾者，寄相火，君火动则相火升，动乎其中，必耗其精；静则火降，火降则阴复。反之，心不静，肾亦不静，一则心火不降，肾水不升，心肾失交；二则阴无以生，癸阴、海阴、精阴、水阴不足，带阳、带火或不足、或有余，阴阳失衡；三则心气妄动，心神无以驭精，肾精失藏，子宫藏泻失常，肾阴癸水无以封藏。特别在经后期，心不静则六阴失充，阴长不足，子宫失藏，内膜无以增长，甚则精卵排出不利，阴阳转化失衡，均可表现为月经过少，重则月经后期、甚则月经停闭。

3 从心肾入手，重在调心

薄型子宫内膜的发生虽为脏腑阴阳失调的结果，然追其溯源，其与经后期阴长亏虚密切相关。结合前文所述，心居上焦，肾居下焦，心肾各在其位，心肾相交，心宁则肾实，心静则肾水封藏，方能使六阴充盛，内膜增长^[16]。故临证治疗薄型子宫内膜强调心的主导地位，当以调心为主，心调则心火不亢，心阴充足，心神安宁，方能达到“静能生水”之效，方能使肾阴充盛，肾自实。临床常用调心五法^[17]：养心阴、清心火、舒心气、镇心神、温心阳。基于此，临证创制养心奠基方，广泛应用于薄型子宫内膜的治疗。

3.1 养心阴

又称养心安神，将养心阴放在调心之首位，是以强调心阴的重要性。阴者，又包含血、水，静能生水，心静则阴足，故临床可选用酸枣仁、天冬、麦冬、五味子等静药养心阴、补心血。同时采用滋肾养心之法，滋肾阴以养心阴，常用炙龟甲、炙鳖甲，需注意的是，炙龟甲大补奇经，属于静态的养阴之品，夏教授认为其适用于经后期滋阴奠基^[18]，且龟甲入心肾，可以养血补心，滋养心肾之阴。炙鳖甲滋阴养肝，为补阴中流动之品，善行血络。经后期以静为主，静中有动，故炙龟甲、炙鳖甲，一静一动，滋补肾阴以济心阴，使阴分不过于呆滞而停滞不前。

3.2 清心火

心火亢盛，心神不安，心不宁则肾不实，心火下降需有充足的阴、水、血，故清心火当在养阴的基础上，使用钩藤、莲子心等清心宁神，清心火、滋肾水，使心肾相交，夏教授所创清心滋肾汤临床最为常用。

3.3 舒心气

心气不舒，气机不畅，心神难安，近年来随着女性职场、生活压力的增大，临床越来越多见，表现为胸胁、乳房胀痛、情绪抑郁、心烦易怒等，故常用合欢皮、郁金、玫瑰花等舒心安神，同时要注意“心静”，尽量避免使用升散滑窍通络等动耗之品，如柴胡、泽泻等。值得一提的是，川芎辛散温通，可行血中气滞、气中血滞，但经后期的静属于相对的静，静中可有动，临床可酌情使用，但用量宜轻。

3.4 镇心神

即重镇安神，多用于心神不宁之重症，常用煅龙骨、煅牡蛎、青龙齿等，取其沉降之性，镇心神，入子宫，温肾暖宫，在经后期运用时仍需考虑“心静”的主导地位，故临证酌情使用，或仅入其中1~2味，或同时加入养心阴、清心火之品。

3.5 温心阳

即温阳心火，在薄型子宫内膜的运用中较为少见，因经后期以静为主，但非绝对的静，如临证出现明显的阳虚症状，如畏寒肢冷等，可应用此法，加入远志、茯苓等性温安神之品，也有阳中补阴之义。

基于夏桂成教授“心不宁则肾不实、心不静则阴不足”理论，周惠芳教授秉承其学术思想，在“心-肾-子宫轴”及“调周法”的指导下，在经后期创制养心奠基方，临床广泛应用于薄型子宫内膜的治疗。

养心奠基方由炙龟甲、炙鳖甲、熟地黄、炒白芍、酒当归、川芎、酸枣仁、炙知母、茯苓、炒党参等12味药物组成。方中以血肉有情之品炙龟甲、炙鳖甲为君，滋阴补血，一静一动，静中有动，补肾中癸水，阴精得以滋长，肾阴上济心阴，心肾之阴同补；当归、川芎、熟地黄、白芍为四物“圣方”，补血养心，滋肾养阴，为胞宫血海渐盈奠定牢固基础，共为臣药；佐以酸枣仁养心安神，知母清热除烦，同入心经，共护心阴心血，使心神得养，心宁心静；再加茯苓、党参，主归脾胃，益气生血、健脾生津，使补而不滞，茯苓还可入心经，助酸枣仁宁心安神之力。诸药相合，六阴冲盛，心宁肾实，心火得以下降，肾水得以上济，心肾相交，水火既济，子宫内膜得以增长。

4 典型病案

患者女性，33岁，有生育要求，2024年6月13日初诊。主诉：清宫术后月经量少2个月。患者2024年5月因孕3个月胚停于外院行药流+清宫术，术后口服优思悦1个周期。既往月经周期规律，28 d一潮，6~7 d净，量中，色红，有小血块，D1—D3痛经伴恶心，偶需口服止痛药，经前乳胀痛，痛不可触。自清宫术后月经来潮2次，量均少，约为平素经量的1/3~1/2。末次月经：2024年6月5日，5 d净，量偏少，约为平素经量1/2，色深红，无血块，D1—D2痛经伴腹泻。外院2024年6月12日查HCG阴性，妇科阴超：子宫内膜0.38 cm，子宫小肌瘤（1.2 cm×0.9 cm）。就诊时：月经周期第9天，带下量不多，未见透明拉丝样白带，时有腰酸，小腹下坠感，心烦焦虑，纳尚可，夜寐欠安，难以入眠，多梦，二便尚调。舌尖红，苔薄白，边有齿痕，脉细弱。处方：炙龟甲10炙g，鳖甲10 g，炒白芍10 g，熟地黄10 g，酒当归6 g，钩藤10 g，莲子心5 g，酸枣仁10 g，郁金10 g，茯苓10 g，炒党参10 g，五味子6 g。7剂，每日1剂，早晚煎服。再予暖宫调经颗粒，每日2次，每次1袋续服至月经来潮。

2诊：2024年9月9日，末次月经：2024年8月30日，7 d净，量较前增多，约为平素经量2/3，色红，有少许血块，痛经较前好转。外院2024年8月23日妇科阴超示：子宫内膜0.6 cm，子宫小肌瘤（1.6 cm×1.0 cm）。就诊时为月经周期第10天，腰酸时作，情绪差，下肢冷，夜寐较前稍有好转，小便调，大便溏。舌尖红，苔薄白，边有齿痕，脉细弱。处方予前方去当归，加青龙齿12 g，炮姜5 g。7剂，续以暖宫调经颗粒服至月经来潮。

采用以上方法调理后，患者月经量自觉明显改善，复查妇科阴超示排卵前子宫内膜较前增厚，准备继续调理后备孕。

按语：本案患者清宫术后子宫内膜偏薄，究其原因是为针刀所伤，针刀损伤肾精，肾阴亏虚，肾水不足，故见月经量少；血海亏虚，胞宫失养，不荣则痛，故见经行痛经；患者平素工作压力大，耗伤心阴，且胚停清宫术后心情抑郁，心气不舒，心阴更伤，心神不安，故见心烦焦虑、夜寐欠安；舌尖红为心阴不足、心火偏亢之征。初诊时处于经后期，经后本就胞宫亏虚、血海未盈，加之患者心火旺、心不宁、心不静，故肾水无以生，肾阴无以长，予养心奠基方加减，去辛散之川芎，加钩藤、莲子心清心火，郁金舒心气解肝郁，五味子养心安神，续之以成药暖宫调经颗粒温肾宁心。2诊时患者月经量较前增多，但情绪仍差，夜寐难安，且大便偏溏，下肢畏寒，为心阴仍偏虚、心神不宁，仍以前方养心阴、清心火为主，并加青龙齿镇心安神，使心宁肾实；患者出现大便溏薄，故去润肠之当归，加炮姜温中健脾，同时予以心理疏导。如此调理，诸症好转。

5 结语

薄型子宫内膜是生殖医学领域的难点之一，虽然子宫内膜评估已成为生殖治疗过程中必需监测的标准之一，但目前仍缺乏超声评估薄型子宫内膜的确切定义及指南共识。西医的再生医学疗法虽然已取得一定进展，但仍待大规模、多中心的随机临床试验进一步研究。中医药具有整体调节、辨治施治的特点，疗法丰富、疗效显著、不良反应少。基于夏桂成教授“心不宁则肾不实、心不静则阴不足”的理论，临床应用养心奠基方治疗薄型子宫内膜，使心宁肾实，心静阴足，心肾相交，从而心-肾-子宫轴功能协调，改善薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度，临床有效，但仍需通过进一步的临床试验及动物实验等研究，探索其治疗薄型子宫内膜的内在机制，从而更大范围地发挥中医药治疗的优势。