泌尿系感染是常见的临床获得性感染病种之一^[1]，通常具有自限康复但易复发的倾向^[2]。复杂性泌尿系感染是指伴有尿路结构或功能异常、免疫功能低下等基础疾病，治疗难度大、病程迁延、易反复的泌尿系统感染性疾病，包括合并尿路结石、梗阻、畸形、膀胱输尿管反流，以及糖尿病、长期使用免疫抑制剂等情况的泌尿系感染^[3]。其临床特点为症状顽固、抗感染治疗效果不佳、复发率高，严重者可导致肾功能损伤甚至衰竭，对患者健康危害显著^[2]。现代医学治疗以结合尿培养、药敏试验等结果选用敏感药物^[4]联合基础病干预为主，但长期应用抗生素易引发耐药菌产生、菌群失调等问题，临床疗效受限^[5-6]。

中医将复杂性泌尿系感染归属于“劳淋” “气淋” “虚淋”等范畴，历代医家多从湿热、肾虚、气虚等角度论治^[7]。近年研究证实，中医药治疗泌尿系感染能有效改善症状、减少耐药菌产生等^[8]。国医大师张震教授从事中医临床、教学、科研工作70余载，深耕内科疑难杂症的辨证论治，在泌尿系统疾病的诊疗中积累了丰富经验。张教授基于中医经典理论，结合现代医学研究成果，提出复杂性泌尿系感染的核心病机为毒邪损络，创立以解毒通络、扶正固本、调畅气机为核心的治疗体系，临床疗效显著。笔者有幸能够侍诊学习，现将其学术思想与诊疗经验总结如下，以飨同道。

1 毒邪损络为核心病机 1.1 毒邪内蕴是发病之因

“毒”作为中医病因学的重要概念，最早见于《黄帝内经》。《素问·生气通天论》载：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”首次提出“苛毒”的概念。毒邪可由六淫邪气及内伤病理因素进展而成，通常致病急骤、重笃、善变^[9]，同时，若毒邪蔓延之势得不到控制，毒、热、痰、瘀等病理因素蜂起交错，易致变证丛生^[10]。张教授认为，复杂性泌尿系感染之“毒”并非单一病因，而是外感湿热、内生瘀滞、正气亏虚等多种因素交互作用的复杂病理过程。

泌尿系统位于人体下焦，开窍于尿道，易受湿热之邪侵袭。若外感湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘厚味，酿生湿热，湿热下注膀胱，蕴而化毒，灼伤尿道，则发为淋证，《灵枢·百病始生》亦言：“清湿袭虚，则病起于下。”复杂性泌尿系感染普遍病程日久，湿热毒邪缠绵不去，一方面阻滞气机，气行不畅而血行瘀滞，另一方面还易灼伤血脉，迫血妄行乃至溢于脉外，离经之血不能及时消散而凝滞成瘀。瘀血内停不仅会引发津液代谢失常，更会影响膀胱气化功能，致使小便排出不畅，湿热之邪难以随尿液外泄而郁结下焦，感染症状愈发复杂。张教授还进一步指出瘀血具有胶结特性，对于复杂性泌尿系感染而言既是病理产物，又是加重感染的关键因素，当其与湿热一同黏合于下焦络脉时，可使病情反复发作，缠绵难愈。此外，若素体虚弱，或久病耗伤正气，脾肾亏虚，无力运化水湿、抵御毒邪，则毒邪易乘虚而入以致起病，抑或潜伏于体内，待机体抵抗力下降时又行发作。正如《景岳全书·淋浊》所言：“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。”

1.2 络脉瘀滞是致病关键

《灵枢·脉度》载“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，络脉是中医经络系统的重要组成部分，具备独特的结构特征与功能特性。从结构上而言，络脉是经络逐级细化的细小分支，如网络般纵横交错，构成经络系统的终末联络结构，其实质与神经内分泌免疫网络有一定关联性^[11]。从功能上来说，络脉可分为气、血二络，气络主司气的运行与调控，通行脏腑之气与经络之气，血络则为血的运行通道，相当于现代医学的血液微循环系统^[12-13]。因此，现代医家普遍认为络脉是气血津液输布环流的枢纽，具备满溢灌注、渗布血气至全身的生理功能，也正因络脉网络状、多层次的结构特点与气血双行、渗灌交会的特殊功能，使其更易受到“瘀”的影响^[14]。

张教授认为，复杂性泌尿系感染的病变关键在于下焦络脉瘀滞。湿热毒、瘀毒等毒邪侵袭下焦络脉后，易阻滞络道，使气血运行失常，故见脉络瘀阻，正如《医林改错·积块》所言：“气无形不能结块，结块者必有形之血也。”络脉瘀滞，膀胱气化失司，津液不得正常蒸腾而蓄积下焦，膀胱有效容量为之缩减，故见尿频；同时局部络脉瘀滞引发气机逆乱，扰动膀胱逼尿肌异常收缩，遂见尿急。湿热瘀毒交阻尿道，热邪可灼伤尿道脉络，加重尿路局部组织水肿与炎症渗出，湿瘀黏滞则阻滞尿路气机，阻碍尿液宣通，“不通则痛”，故见刺痛、灼痛等尿痛症状。若毒邪暴戾，久踞络脉不去，以至络体破损，气血津液外溢，形成血尿、脓尿等病理产物。《灵枢·百病始生》载：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”复杂性泌尿系感染患者出现的肉眼血尿或镜下血尿，即为下焦阴络受损之象。

张教授还进一步指出，下焦络脉瘀阻会直接阻碍局部气血的正常输布，导致组织灌注不足，继而引发缺血、缺氧及营养代谢障碍等一系列病理改变。这种微环境失衡会显著降低组织自我修复能力，使尿路黏膜的防御屏障功能持续弱化，难以抵御细菌侵袭。局部微生态失衡与组织结构损伤的恶性循环一旦形成，便为病原体的定植与繁殖提供了有利条件，最终导致感染迁延难愈或反复发作，并向慢性炎症状态转化。

此外，张教授还指出，下焦络脉与脾、肾、肝三脏经络相贯、气化相通，下焦络脉瘀滞日久必然累及三脏生理功能。若脾失健运则水湿内生，更易积湿生热；肾失气化则小便更为不利；肝失疏泄则三焦气机郁滞，气血运行受阻，既使络脉瘀滞难消，又致毒邪内蕴难解。这种“络病及脏—脏病及络”的交互作用，最终形成以湿热瘀毒为核心病理因素的恶性循环。

1.3 脏腑亏虚是复发之本

《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”强调脾胃之气虚衰乃诸病之源。《冯氏锦囊秘录·先天根本论》云：“足于精者，百病不生；穷于精者，万邪蜂起。”阐明肾精对机体抗邪的关键意义。张教授融贯经典理论与临床实践，洞见指出复杂性泌尿系感染的反复发作与脾肾亏虚密切相关。脾为后天之本，主运化水湿以调水道；肾为先天之本，司气化开阖以控膀胱。若饮食失宜、劳倦内伤，或久病耗损，必致脾肾之气虚衰。脾虚则健运失常、水湿内生，湿聚易于化热，湿热循经下注膀胱，灼伤尿道黏膜，局部充血水肿，致使分泌物增多；肾虚则气化失司、开阖无权，既不能正常蒸腾水液以助清浊分流，又无力推动尿液及时排出体外，致使残余尿量增加。湿热瘀毒之邪借脾虚之势源源不断产生，又赖肾虚之隙盘踞不去，两者相互胶着，故而本病反复难愈。此外，病程日久，湿热毒邪还会耗伤阴液、正气。肝肾阴虚则膀胱失于濡养，加剧气化不利；正气亏虚则无力抵御毒邪，毒邪得以反复刺激脉络，导致尿频、尿急等膀胱刺激症状反复出现。故张教授在本病恢复期施治时，尤重调补脾肾以复气化、调畅气机以畅脉络，以期打破“毒—瘀—虚”互结的病理循环，重建下焦气血津液的平衡稳态。

2 治则治法——解毒通络、扶正固本、调畅气机 2.1 急性期：解毒通络，清热利湿

急性期多由毒邪内蕴、络脉瘀滞所致，根据毒邪类型可分为以下3种类型。

2.1.1 湿热毒蕴，络脉瘀滞证

此证以尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊，或见血尿、脓尿，小腹坠胀疼痛，伴有发热、口苦、口干，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。治当清热利湿、解毒通络，张教授常用八正散（《太平惠民和剂局方》）合四妙散（《成方便读》）加减，组成：瞿麦15 g，萹蓄15 g，车前子15 g，滑石20 g，栀子12 g，大黄6 g，黄柏12 g，苍术12 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，金银花15 g，连翘15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，甘草6 g。方中瞿麦、萹蓄、车前子、滑石清热利湿、通淋止痛，直达下焦病所；栀子、大黄清热泻火、解毒通便，使热毒从二便而出；黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝清热利湿、舒筋活络，兼顾下焦经络瘀滞；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁清热解毒、凉血通络，清除络中毒邪；甘草调和诸药。在临床中，张教授还会随症加减，若血尿明显者，常用对药有小蓟15 g、白茅根30 g，以凉血止血；若小腹坠胀疼痛明显，常用对药有乌药12 g、香附12 g，以理气止痛。

2.1.2 瘀毒内阻，络脉不通证

此证以尿频、尿急、尿痛，尿液暗红或夹有血块，小腹刺痛拒按，夜间加重，伴有腰部酸痛，舌暗红或有瘀斑、瘀点，苔薄黄，脉涩为辨证要点。治当活血化瘀、解毒通络，张教授常用桃红四物汤（《医宗金鉴》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）加减，组成：桃仁12 g，红花10 g，当归15 g，川芎12 g，生地黄15 g，赤芍15 g，金银花15 g，连翘15 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，野菊花15 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。方中桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍活血化瘀、养血通络，疏通下焦瘀滞络脉；金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、白花蛇舌草清热凉血解毒，清除胶结之瘀毒；甘草调和诸药。若尿痛明显者，常用对药有延胡索12 g、川楝子12 g，以理气止痛；若瘀滞明显者，常用对药有丹参15 g、益母草15 g，以加强活血化瘀之力。

2.1.3 热毒炽盛，络脉受损证

此证以高热寒战，尿频、尿急、尿痛剧烈，尿液浑浊如脓，或见血尿，腰部剧烈疼痛，伴有口干咽燥、烦躁不安，舌红绛，苔黄燥，脉洪数为辨证要点。治当清热解毒、通络止痛，张教授常用黄连解毒汤（《外台秘要》）合银翘散（《温病条辨》）加减，组成：黄连10 g，黄芩12 g，黄柏12 g，栀子12 g，金银花15 g，连翘15 g，薄荷10 g（后下），牛蒡子12 g，桔梗12 g，芦根30 g，淡竹叶12 g，甘草6 g。方中黄连、黄芩、黄柏、栀子清热解毒、泻火解毒，直折热毒之势；金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、桔梗清热解毒、疏散风热，助热毒从表而解；芦根、淡竹叶清热生津、通淋止痛，兼顾滋养津液；甘草调和诸药。如高热不退者，常用对药有石膏30 g（先煎）、知母12 g，以清热泻火；若腰部疼痛明显者，常用对药有杜仲15 g、续断15 g，以补肾壮腰、通络止痛。

2.2 缓解期——扶正固本，修复络脉

缓解期多由正气亏虚、络脉损伤未复所致，可分为以下3种类型。

2.2.1 脾肾气虚，络脉不固证

此证以尿频、尿急，小便清长，或淋漓不尽，遇劳累后加重，伴有神疲乏力、气短懒言、食欲不振、小腹坠胀，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。治当健脾益气、固摄膀胱、修复络脉，张教授常用补中益气汤（《脾胃论》）合参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减，组成：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归15 g，茯苓15 g，山药15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，莲子15 g，芡实15 g，金樱子15 g，益智仁15 g。方中黄芪、党参、白术、炙甘草健脾益气，筑牢后天之本；陈皮理气健脾，防补而壅滞；升麻、柴胡升阳举陷，复膀胱气化；当归养血活血，荣养络脉；茯苓、山药、薏苡仁、砂仁、莲子、芡实健脾祛湿、固摄肾气；金樱子、益智仁固肾缩尿，增强固摄之力。若小腹坠胀明显者，常用对药有乌药12 g、香附12 g，以疏肝理气；若小便隐痛、淋漓不尽明显者，常用对药有丹参15 g、鸡血藤15 g，以活血化瘀、修复络脉。

2.2.2 肝肾阴虚，络脉失养证

此证以尿频、尿急，夜尿增多，小便短少，伴有头晕耳鸣、腰膝酸软、口干咽燥、手足心热，舌红少苔，脉细数为辨证要点。治当滋养肝肾、填精益髓、濡养络脉，张教授常用六味地黄丸（《小儿药证直诀》）合左归丸（《景岳全书》）加减，组成：熟地黄15 g，山茱萸10 g，山药15 g，泽泻12 g，茯苓12 g，牡丹皮12 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，鹿角胶10 g，龟甲胶10 g，山，牛膝15 g，麦冬15 g，沙参15 g。方中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾、填精益髓，夯实先天之本；泽泻、茯苓、牡丹皮清热利湿、凉血解毒，防滋阴碍湿；枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、牛膝补肾益精、濡养络脉；麦冬、沙参养阴生津，兼顾津液不足。若头晕目花明显者，常用对药有菊花12 g、决明子15 g，以清肝明目；若络脉失养明显者，常用对药有当归15 g、白芍15 g，以养血通络。

2.2.3 气阴两虚，络脉瘀滞证

此证以尿频、尿急，小便淋漓不尽，伴有神疲乏力、气短懒言、口干咽燥、手足心热，舌淡红少苔，脉细弱为辨证要点。治当益气养阴、通络止痛，张教授常用生脉散（《医学启源》）合玉屏风散（《究原方》）加减，组成：人参10 g，麦冬15 g，五味子12 g，黄芪30 g，白术15 g，防风10 g，当归15 g，白芍15 g，生地黄15 g，丹参15 g，甘草6 g。方中人参、麦冬、五味子益气养阴、生津止渴，兼顾气阴双补；黄芪、白术、防风益气固表；当归、白芍、生地黄养血滋阴，滋养络脉；丹参活血化瘀、通络止痛，疏通残留瘀滞；甘草调和诸药。若乏力明显者，常用对药有党参15 g、山药15 g，以健脾益气；若阴虚明显者，常用对药有沙参15 g、石斛15 g以养阴生津。

2.3 恢复期——一体两翼，疏调气机

此证以排尿基本正常，偶有轻微尿频，伴有情绪不畅、胸胁胀闷、食少腹胀，或头晕乏力、腰膝酸软，舌淡红苔薄白，脉弦或平和为辨证要点。治当疏调气机、补益脾肾、巩固疗效，方用疏调汤加减，组成：柴胡12 g，香附12 g，郁金12 g，丹参15 g，川芎12 g，枳实12 g，白术15 g，白芍15 g，茯苓15 g，淫羊藿12 g，薄荷10 g，甘草6 g。方中柴胡、香附、郁金、薄荷疏肝理气、解郁散结，为“肝为主体”的用药，疏畅全身气机；白术、茯苓健脾益气、祛湿止泻，淫羊藿温补肾阳、益肾固精，为“脾肾为两翼”的配伍，兼顾后天之本与先天之本；丹参、川芎活血化瘀、通络止痛；枳实理气消胀、宽肠通便，助气机升降出入；白芍养血柔肝、缓急止痛，防肝气过旺伤阴；甘草调和诸药。全方共奏疏肝理气、补益脾肾、调畅气机、活血行血之功，使肝气得疏、脾气得健、肾气得固，气机调畅则络脉通利，从根本上防止病情复发。若患者情绪焦虑、抑郁明显，加合欢皮15 g，酸枣仁15 g，远志12 g疏肝解郁、宁心安神；若仍有轻微尿频、尿急者，加金樱子15 g、益智仁15 g固肾缩尿；若络脉瘀滞残留，加鸡血藤15 g、赤芍12 g活血化瘀、通络止痛；若阴虚口干者，加麦冬15 g、沙参15 g养阴生津。

2.4 外治法辅助，增效减毒

外治法是中医学体系中特色鲜明的诊疗技术，可追溯至《素问·至真要大论》，其中“内者内治，外者外治”的论述，为外治法的应用奠定了经典基础。通过药物作用于体表局部，既能对病变相关区域实现直接干预，又可依托经络的传导功能，间接调节脏腑气血阴阳平衡，与内治法形成协同互补之势^[15]。正如吴师机在《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法尔。”张教授认为，复杂性泌尿系感染病程日久，单纯内服药物疗效有限，应配合外治法，内外合治，提高疗效。中药坐浴：适用于急性期湿热毒蕴、瘀毒内阻者及缓解期残留轻微尿路刺激症状者。药物组成：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金银花15 g，连翘15 g，黄柏12 g，苦参15 g，蛇床子15 g，土茯苓30 g，甘草6 g。具有清热解毒、活血化瘀、燥湿止痒、通淋止痛之效。使用方法：将药物加水1 000 mL，浸泡30 min后煮沸20 min，过滤取液，冷却至37~40 ℃。操作方法：患者取坐浴盆，将臀部浸入药液中，坐浴15~20 min，每日1次，7 d为1个疗程。注意事项：坐浴时动作要轻柔，避免烫伤皮肤；药液温度要适宜，避免过冷或过热刺激；月经期、妊娠期妇女及局部皮肤破损、溃疡者禁用；坐浴后用清水洗净臀部，保持局部清洁干燥。

3 典型病案

患者女性，56岁，2019年3月10日初诊。主诉：反复尿频、尿急、排尿不尽感4年，加重2周。患者4年前无明显原因出现尿频、尿急症状，于当地医院查尿常规示白细胞升高，尿培养检出大肠埃希菌，诊断为泌尿系感染，予头孢类抗生素治疗后症状暂时缓解。此后每遇劳累、受凉或饮食不慎即复发，每年发作4~5次，长期依赖抗生素，疗效渐差。2周前因照顾患病家人劳累后症状再发加重，伴小腹坠胀、腰部酸软，遂来就诊。刻下症见：尿频、尿急，每日排尿10~12次，夜间3~4次，小便清长，排尿不尽感明显，遇劳加重，小腹坠胀隐痛，腰部酸软乏力，神疲气短，食欲不振，面色萎黄，大便溏薄，每日2次，舌淡苔白，脉虚弱。辅助检查：尿常规：白细胞（++），红细胞（-），尿蛋白（±）；尿培养：大肠埃希菌（+），对头孢呋辛、左氧氟沙星等多种抗生素耐药；泌尿系超声示：膀胱壁毛糙，残余尿阳性。西医诊断：复杂性泌尿系感染；中医诊断：淋证（脾肾气虚、络脉不固证）。治宜健脾益气、固摄膀胱、修复络脉，方用补中益气汤合参苓白术散加减。组成：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙甘草6 g，陈皮12 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归15 g，茯苓15 g，山药15 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g（后下），金樱子15 g，益智仁15 g，丹参15 g，鸡血藤15 g，甘草6 g。7剂，两日1剂，水煎分早晚温服。

中药坐浴：蒲公英30 g，紫花地丁30 g，金银花15 g，连翘15 g，黄柏12 g，苦参15 g，蛇床子15 g，土茯苓30 g，甘草6 g。14剂，每日1次，坐浴15~20 min（温度38 ℃左右）。

生活调护：嘱患者遵医嘱定期复查泌尿系超声，监测残余尿情况；饮食清淡易消化，忌辛辣刺激、生冷肥腻；每日饮水量1 500~2 000 mL，避免憋尿；避免劳累，保证充足休息；适当进行散步等温和有氧运动，增强体质。

2019年3月24日2诊：患者尿频、尿急症状明显减轻，每日排尿4~5次，夜间1~2次，排尿不尽感缓解，小腹坠胀、腰部酸软减轻，神疲气短改善，食欲增加，大便成形，每日1次，舌淡苔白，脉细弱。复查尿常规：白细胞（+），红细胞（-），尿蛋白（-）；尿培养：无细菌生长。予初诊方去丹参、鸡血藤，加莲子15 g、芡实15 g，继续服用7剂，煎服法、中药坐浴法同前。

2019年4月7日3诊：患者尿路刺激症状基本消失，排尿正常，无小腹坠胀、腰部酸软，神疲气短消失，面色红润，饮食、二便正常，舌淡红苔薄白，脉平和。复查尿常规、尿培养均正常，泌尿系超声示残余尿阴性。予疏调汤加减巩固疗效：柴胡12 g，香附12 g，郁金12 g，丹参15 g，川芎12 g，白术15 g，白芍15 g，茯苓15 g，淫羊藿12 g，甘草6 g。7剂，两日1剂，水煎服。停中药坐浴法。

随访6个月，患者病情未复发，尿路功能恢复良好。

按语：《素问·玉机真脏论》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本。”脾主运化水湿，肾主气化固摄，脾肾两虚则水湿失运、小便失约，络脉失养则膀胱功能失调。本案患者为中老年女性，久病迁延，反复耗损脾肾之气，劳累后正气更虚，故症状每遇劳加重；脾失健运则食欲不振、大便溏薄，肾失固摄则尿频尿急、排尿不尽，络脉不固则膀胱气化失常，舌淡苔白、脉虚弱均为脾肾气虚之征。初诊时紧扣脾肾气虚，络脉不固，以健脾益气、固摄膀胱、修复络脉为法，方用补中益气汤合参苓白术散健脾益气、祛湿固肾，金樱子、益智仁增强固摄之力，丹参、鸡血藤活血化瘀以修复受损络脉；配合中药坐浴解毒通络，内外合治提升疗效。2诊时患者症状明显缓解，提示气虚渐复、络脉渐固，故去丹参、鸡血藤，加莲子、芡实健脾固肾，强化脏腑功能。3诊时症状基本消失，考虑到病程日久易致气机郁滞，改用疏调汤加减，疏调气机、兼顾脾肾，防止复发。

4 结语

国医大师张震基于中医经典理论，结合多年临床经验，提出复杂性泌尿系感染的核心病机为“毒邪损络”，治疗以分期论治为基础，急性期解毒通络、缓解期扶正固本，恢复期构建“肝为主体、脾肾为两翼”的治疗体系，以疏调汤为基础方疏调气机，同时配合中药坐浴，内外合治，标本兼顾。既注重清除体内毒邪、疏通络脉瘀滞，又重视恢复脏腑功能、调畅全身气机，有效降低了疾病的复发率，提高了临床疗效。