慢性疲劳综合征（CFS）是一种病因尚不明确的疾病，其主要特征为反复发作且长期存在的身体疲劳，并常伴随睡眠问题、焦虑、注意力减退等涉及中枢神经系统的多种症状^[1-2]。据统计，CFS的全球发病率为0.4%~2.5%^[3]，而国内的发病率则高达12.54%^[4]。新型冠状病毒感染疫情之后，CFS患者的数量剧增，并衍生出了“慢性新型冠状病毒感染综合征”^[5]，其伴随的身心疲劳及失能表现不仅严重影响患者生活质量，还可能引发一系列社会问题，因此引起全球卫生组织关注^[6-7]。

CFS的发病机制至今尚未明了，涉及多个层面，包括病毒感染、能量代谢异常、免疫功能紊乱、神经内分泌系统失调、基因遗传等^[8-9]。目前对于CFS尚缺乏特异性的治疗药物，临床多以对症治疗和心理治疗为主^[10]，但临床疗效有限，甚至会加重症状^[8]。CFS属于中医学中“虚劳” “虚损”等范畴。艾灸和推拿被广泛应用于慢性虚损性疾病的治疗中，具有多靶点、多通路协同的作用，对CFS具有独特的优势^[8]，两者结合是否具有协同作用尚缺乏临床证据。本研究采用四川省非物质文化遗产峨眉伤科疗法的特色推拿手法——罗氏温阳推拿手法结合火龙灸，与单纯推拿手法或火龙灸相比较，观察两种经典疗法结合对脾肾阳虚型CFS患者的即时和远期临床疗效。

1 资料与方法 1.1 研究对象

本研究样本量基于有效率进行计算，课题组前期的研究表明火龙灸组的有效率约为60%，推拿组的有效率约为70%，假设两者联合可以将有效率较单纯推拿提高15%，样本量计算使用PASS 15.0软件完成，采用差异性检验，其中α= 0.05，β=0.2，对照1组、对照2组与观察组的比例为1∶1∶1，考虑临床15%的脱落率，每组需要纳入51例患者。筛选2022年1月—2024年7月就诊于四川省中医院推拿科的CFS患者153例。使用R软件将CFS患者按照1∶1∶1的比例随机分为观察组、对照1组和对照2组，随机号码被装入153个不透光的信封中，信封上标注编号，患者在第一次治疗前抽取信封，获得分组信息完成分组。受干预方式的限制，无法对干预实施者和受试者设盲，但对于结局指标的评估和数据统计分析，则由不知道分组情况的独立研究者完成。本研究已通过四川省中医院伦理委员会审批（项目编号2022KL-044）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准基于美国疾病控制中心于1994年制定的CFS的诊断标准^[11]；中医诊断标准基于《中药新药治疗慢性疲劳综合征的临床研究指南》中的诊断描述，并满足脾肾阳虚证型的标准：主症为神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软、食欲不振；次症为大便溏薄、小便清长、面色白、精神萎靡；舌脉为舌淡胖或有齿痕、脉沉迟无力^[2]。辨证要求：主症具备3项及以上，或主症具备2项加次症2项及以上，结合典型舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准

1）同时满足CFS的诊断标准和中医证型标准；2）18岁≤年龄≤60岁；3）可自主配合完成量表评估；4）签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）存在其他可引起疲劳症状的原发疾病；2）因任何原因导致无法维持长时间俯卧位者；3）合并严重原发性疾病，且病情不稳定者；4）存在艾灸及手法禁忌者；5）处于妊娠或哺乳期女性。

1.5 治疗方法 1.5.1 推拿手法操作

研究中涉及的推拿手法操作标准参考罗才贵教授主编的《实用中医推拿学》（四川科技出版社），具体操作流程如下：1）腹部推拿操作：患者取仰卧位，首先术者双手重叠置于患者腹部，以神阙穴为中心行逆时针回旋揉动，频率为20~40次/min，持续5 min；随后在足三里、下脘、气海和天枢行一指禅推法，每个穴位持续1 min；再点按患者的膻中、巨阙、中府、中脘、期门、日月、章门、京门、天枢、石门、关元、中极和气海，每穴点按持续1 min，使穴位处出现酸胀感；最后用右手于患者神阙穴处行擦法，使腹部出现温热感，让热量深入透于胃腑，频率为50~60次/min，持续2 min^[12]。2）腰背部推拿操作：患者取俯卧位，术者先以法对背腰部肌肉进行放松，随后采用掌擦法横向摩擦肾俞穴与命门穴，以热力透达深层为标准，持续约10 min；继而点按双侧背俞穴，每穴点按约1 min，以局部出现酸胀感为宜。

1.5.2 火龙灸

1）施术前准备：患者宜俯卧位，背部及腰部皮肤完全显露。术者先确定督脉循行路线与膀胱经第一侧线位置（自大椎穴起始，向腰俞穴延伸）。随后取75%乙醇棉球，沿上述经络走行方向消毒。2）火龙灸实施步骤：将桑皮纸铺在患者背部，将打碎的姜蒜均匀铺在施术部位，底宽约10 cm，厚约5 cm，从大椎穴覆盖至腰俞穴。将准备好的艾绒平铺在姜蒜上，厚约2 cm，自上而下逐一点燃。待艾绒燃到一半时，补充艾绒至初始高度，此过程重复3次。每次10~15 min，共计40~45 min。温度应控制在42~45 ℃，术者以食指和中指轻触施术部位旁开2 cm皮肤感知温度，并实时询问患者感受，以患者皮肤耐受为度，当温度较高时可轻抬桑皮纸或减少艾绒厚度。待第3次艾绒完全燃尽后，将艾灰、姜蒜残渣及桑皮纸整体移除。嘱患者避风寒，火龙灸当天不沐浴。

1.5.3 分组

对照1组接受火龙灸治疗，间隔2~3 d 1次，每周2次；对照2组接受推拿手法治疗，隔日1次，每周3次；观察组接受罗氏温阳手法治疗联合火龙灸治疗，两者间隔交替进行。所有患者完成6周的治疗后随访12周。

1.6 观察指标

1）疲劳严重程度量表（FSS）：是评估疲劳的严重性、频率以及对日常生活影响的评估工具，包括9个条目，分值为9~63分，分值越高疲劳程度越重。2）躯体及心理健康报告（SPHERE）：SPHERE是一种用来评价疲劳伴随症状、躯体和心理症状的工具，包含34个条目，每个条目计0或1分，得分越高表明伴随症状越多^[13]。分别在治疗前、治疗后和随访时进行评价。3）生活质量评价量表（SF-36）：包括8个维度和36个问题，分值越高表示生活质量越高。分别在治疗前、治疗后和随访时进行评价。4）血清炎症因子水平：包括白细胞介素-1β（IL-1β）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。分别在治疗前和治疗后进行检测。

1.7 疗效评价标准

本研究基于《中医病证诊断疗效标准》^[14]制定疗效评价标准，根据FSS评分采用尼莫地平法进行分级。根据治疗前后FSS评分的差值与治疗前FSS评分的比值将疗效分为临床治愈、显效、有效和无效。比值≥0.9，或治疗后FSS评分在正常范围为临床治愈；比值0.7~0.9为显效；比值0.7~0.3为有效；比值＜0.3为无效。疗效评价在治疗后进行。

1.8 统计学方法

研究数据采用Excel 2010录入，并使用SPSS 21.0软件分析数据。分类变量数据以频数百分比表示，连续性变量以均数±标准差（x±s）表示。分类变量采用卡方检验，连续性变量采用单因素方差分析，重复数据采用广义估计方程。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 一般资料比较

本研究共纳入CFS患者153例，研究期间因个别患者未完成全部疗程而脱落12例，最终，对照1组、对照2组和观察组分别有47例、48例和46例患者完成研究，共计141例数据被纳入统计分析。3组患者年龄、性别及病程对比差异无统计学意义（P＞0.05），3组患者具有可比性。见表 1。

2.2 各组患者FSS评分变化情况

治疗后及随访时，3组患者的FSS评分均较治疗前显著下降（P＜0.05）。其中，观察组在治疗后及随访时的评分均低于两个对照组（P＜0.05）；对照2组在治疗后的评分低于对照1组（P＜0.05），但两组在随访时的评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.3 各组患者SPHERE评分变化情况

各组患者的SPHERE评分在治疗前的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预结束后，3组评分均呈下降趋势，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组的SPHERE评分在治疗后及随访时均低于对照1组和对照2组（P＜0.05），对照2组的SPHERE评分在治疗后低于对照1组（P＜0.05），但在随访时差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

2.4 各组患者治疗前后SF-36评分比较

治疗前各组患者的SF-36评分比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗结束及随访时，3组患者的SF-36评分均较治疗前升高（P＜0.05），3组患者在治疗后及随访时的SF-36评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

2.5 各组患者炎症因子水平变化情况

各组患者的炎症因子水平在治疗前的比较上差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后的炎症因子水平均低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组低于对照1组和对照2组（P＜0.05）。见表 5。

2.6 治疗后临床疗效比较

对照1组的有效率为63.8%，对照2组的有效率为75.0%，观察组的有效率为91.3%，3组间差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组高于对照1组和对照2组（P＜0.05），而对照1组和对照2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 6。

2.7 不良事件

本研究全程对153例入组患者进行不良事件监测，研究期间共有5例患者出现轻微不良事件，总发生率为3.27%，无严重不良事件发生。其中对照1组2例患者在火龙灸治疗后出现施术部位皮肤轻微潮红，未做特殊处理，2 d后自行消退；对照2组1例患者在推拿过程中出现腰背部肌肉轻微酸胀，调整手法力度后症状即刻缓解；观察组2例患者出现腹部轻微温热感持续，嘱患者饮用温水后1 h内症状消失。所有完成研究的患者均无中途因不良事件退出情况，提示火龙灸、推拿及两者联合治疗脾肾阳虚型CFS均具有良好的安全性。

3 讨论

CFS可归属于中医学中“虚劳” “五劳”等范畴，早在《金匮要略》中就有其相关描述，如“虚劳里急……四肢酸疼”等。疲劳是CFS最主要的临床特征，也是患者就医的主要原因，此外，患者常伴随心理和躯体化症状，病程较长，对患者的日常生活造成严重影响。CFS的病位以脾为主，其次肝和肾^[15]，其病机与五脏的气化失常有关，以气虚及阳虚为主，虚实夹杂，脾肾阳虚是临床常见的证型^[15-16]。脾为后天之本，主运化水谷精微；肾为先天之本，主藏精、生髓。脾肾阳虚则气血生化不足，阳气不振，清阳不升，患者遂出现神疲乏力、畏寒肢冷、纳呆便溏等症状。这与现代医学认为CFS涉及多系统功能紊乱的认识高度一致^[8-10]。中医学基于整体观和辨证论治的治疗原则可以通过调控各脏腑平衡达到整体调节的作用，弥补了现代医学对症治疗的不足，而艾灸与推拿作为经典中医外治法，在虚损性疾病治疗中具有独特优势。以其安全、有效、舒适等特点备受患者喜爱。

火龙灸作为一种传统艾灸疗法，通过在督脉及足太阳膀胱经区域施以持续温热刺激，可温阳散寒、通经活络^[17]。“督脉”在中医中被称为“阳脉之海”，总督一身之阳经，与手足三阳经及阳维脉密切相关。足太阳膀胱经循行于背部，背俞穴分布在两侧膀胱经上，是脏腑之气输注于背腰部的重要腧穴，具有调节相应脏腑的效应。火龙通过在督脉及膀胱经区域施以持续温热的刺激，能够激发阳气，温通经脉，从而起到温补五脏六腑阳气的作用。通过持续温热刺激，激发阳气运行，改善脾肾阳虚状态，从而增强机体整体功能。

推拿通过手法刺激特定的经穴，可以达到行气活血、补虚泄实、调和阴阳的作用。本研究采用四川省非物质文化遗产“峨眉伤科疗法”中的特色推拿手法，即罗氏温阳推拿手法，其操作部位以腹部及背部俞募穴为主，通过擦法及点按法刺激经络腧穴，操作部位以腹部及背腰部两侧膀胱经为主，重用擦法和点按法。擦法具有温通的作用，而点穴手法力量持续且深透，以指代针可透达脏腑经络，达到“内通脏腑、外通经络”的作用。火龙灸与推拿结合具有明显的互补优势，两者结合以实现“按之则热气至”，从而达到激发阳气的作用。操作穴位以脏腑俞募穴为主，通过“从阴引阳，从阳引阴”，达到调理脏腑阴阳平衡的作用。火龙灸侧重于温补阳气、扶助正气，而推拿则侧重于调畅气机、疏通经络。两者联合应用，一方面通过火龙灸温补脾肾阳气，使气血生化有源；另一方面通过推拿手法促进经络气血运行，从而形成“温阳通络、调气健脾”的协同作用。两者相辅相成，从“补阳”与“布阳”两个层面实现标本兼治，最终改善患者的疲劳及伴随症状。脾肾阳气得以充盛，则气血生化有源，精气充盈，进而上濡心神，达到《黄帝内经》所言“精则养神”之效。

在现代医学层面，CFS被认为是一种与慢性炎症反应及免疫调节异常密切相关的疾病。有研究表明，CFS患者体内促炎细胞因子水平显著升高，如IL-1β和TNF-α，并与疾病严重程度相关^[18-19]。火龙灸的温热刺激可通过皮肤经络的神经-免疫调节通路，激活机体固有免疫，抑制巨噬细胞过度活化，减少促炎因子分泌，同时促进抗炎因子白细胞介素-10（IL-10）释放，调节炎症因子平衡^[20]；推拿手法可刺激经穴，改善局部血液循环和淋巴循环，促进炎症介质的代谢清除，同时调节下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能，降低交感神经兴奋性，减少应激性促炎因子分泌^[21]。两者联合实现双重免疫调节，从“抑制促炎因子生成”和“促进炎症介质代谢”两个层面降低血清IL-1β、TNF-α水平，逆转慢性低度炎症状态，这可能是联合疗法优于单一治疗的核心机制之一。此外，自主神经系统功能紊乱及肠道菌群失衡也被认为在CFS的发生发展过程中发挥重要作用^[22-23]。脾肾阳虚型CFS患者存在明显的肠道菌群失衡和肠道屏障功能受损^[24]，内毒素入血加重慢性炎症，同时通过“肠-脑轴”影响中枢神经系统功能，加重焦虑、失眠等心理症状^[7]。研究表明，艾灸的温热刺激可通过腹部和背部经络作用于肠道，调节肠道黏膜微循环，修复肠道屏障，调节脑肠肽水平，达到抗疲劳作用^[25-26]。罗氏温阳推拿的腹部揉法和点按等手法可直接促进肠道蠕动，改善肠道菌群定植环境。前期的研究也证实了推拿可以调节肠道菌群结构^[27]，影响脑肠肽的分泌^[28]。两者协同调节肠道菌群平衡，通过“肠-脑轴”减少炎症因子的中枢释放，同时改善肠道消化吸收功能，为气血生化提供物质基础。因此，火龙灸联合推拿可能通过多靶点、多通路调节机体免疫状态，降低炎症因子水平，改善自主神经紊乱和肠道菌群，从而改善CFS相关症状。

本研究结果显示，联合治疗后患者IL-1β和TNF-α水平下降幅度明显高于单一疗法，提示火龙灸联合推拿可能通过多靶点、多通路协同调节机体炎症反应及免疫状态，从而改善慢性疲劳相关症状发挥治疗作用。两种疗法联合应用，一方面通过火龙灸温阳通络、激发阳气，另一方面通过推拿调畅气机、疏通经络，在整体水平上促进机体功能恢复，这可能是其疗效优于单一疗法的重要机制之一。3组患者在治疗后及随访时FSS评分及SPHERE评分均较治疗前明显改善，其中观察组改善幅度更为显著，提示联合疗法在改善疲劳程度及相关躯体、心理症状方面具有更好的临床效果。

综上，火龙灸联合推拿治疗脾肾阳虚证的CFS，可以有效地改善患者的疲劳程度、躯体症状、心理状态和炎症因子水平，其疗效优于单纯火龙灸或推拿手法。两者通过“温阳通络”与“调气健脾”的协同作用，结合现代医学的免疫调节、肠道菌群调节机制，实现多靶点、多通路的治疗效果，为脾肾阳虚型CFS的临床治疗提供了优选的中医外治方案，具有良好的临床推广价值。本研究的不足之处在于，作为一项随机对照研究，由于受干预方式的限制，本研究无法实现双盲，研究结果可能会受到影响；此外，作为一项单中心的研究，参与者的选择上可能存在局限性和偏倚。未来需扩大样本量进一步进行验证。