慢性萎缩性胃炎(CAG)是慢性胃炎的一种类型,系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少,伴或不伴纤维替代、肠腺化生和/ 或假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病^[1]。中医无此病名,对此病的认识归类于"胃脘痛"、"痞满"、"嘈杂"、"纳呆"等范畴。CAG临床表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气,食欲不振,或消瘦、贫血等,是一种多致病因素性疾病及胃癌的癌前病变。

CAG具有病程长、反复发作的临床特点,中国发病率≥7.2%,普通人群胃镜检出率7.5%~13.8%^[2]。目前普遍认为其伴随胃黏膜异型增生是重要的胃癌癌前病变,有研究显示,轻度异型增生的癌变率为2.27%,重度癌变率是25.00%,中度介于两者之间^[3]。中医药治疗本病时,多采用辨证论治、专方专治等方式^[4],临床疗效明显,且远期疗效较好,胃腺体萎缩及肠化、异型增生均能在一定程度逆转,展现了中医药在该研究领域的广阔前景。2009年《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》(以下简称《共识意见》)提出本病分为6个证型,分别是肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证)、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证,以及相应的主次症及治法方药^[5],从而更好地指导中医临床工作。

虽然中医药在本领域的研究取得了令人瞩目的进展,但尚无重大突破,临床治愈的仍少,重度腺体萎缩及癌前病变的逆转率欠满意。且《共识意见》更多的是从中医传统辨证出发,结合八纲和脏腑辨证,根据患者症状与体征,四诊合参,得出相应证候。然而,中医传统辨证存在自身不足,在疾病早期隐匿阶段不容易发现,而且缺少定性、定量的客观标准,尤其是缺乏微观层次的认识,更不容易作出正确的辨证^[6]。另外,诊断主要依赖医生的感官通过四诊搜集临床资料,而舌象、脉象、症状和体征等临床资料并没有一个清晰明确的概念和区别,容易出现误诊漏诊^[7]。CAG乃至整个中医辨证,在证候的客观化判定、疗效的观测等方面仍有很大不足。目前中医对CAG的研究偏向临床,缺乏严谨的科学设计和实验研究^[8]。因此,从微观角度进行证候客观化研究,用现代化的科学技术和方法寻找到和证候相对应的物质基础,可能成为中医研究CAG证候客观化的突破口。

近年来,国内学者多采用种分子生物学技术对CAG进行研究。娄华等^[9]研究丁香胃灵合剂对CAG大鼠生长抑素(SS)、Bcl-2、Bax的影响,结果提示丁香胃灵合剂对CAG大鼠模型有较好的治疗作用,减少血清SS含量、下调胃黏膜Bcl-2蛋白表达或上调Bax蛋白表达可能是其重要的作用机制之一。林寿宁等^[10]研究复方中药安胃汤对CAG大鼠模型三叶肽家族(TFF)mRNA表达的影响,结果提示安胃汤可能通过增加胃黏膜TFF1、TFF2 mRNA表达,低胃黏膜TFF2 mRNA表达而起到治疗慢性萎缩性胃炎作用。梁坤等^[11]研究逆萎康对CAG大鼠黏膜组织p16和转化生长因子-β1(TGF-β1)表达影响,结果显示逆萎康能有效保护胃黏膜,防止CAG的发生和发展,其作用机制可能与上调p16蛋白和下调TGF-β1蛋白的表达有关。何行玲等^[12]研究耳叶牛皮消颗粒对慢性萎缩性胃炎大鼠p53及增生细胞核抗原(PCNA)表达的影响,结果显示耳叶牛皮消颗粒治疗CAG的机制可能是通过抑制突变型p53基因及PCNA蛋白的表达,从而恢复细胞增殖与凋亡的平衡来实现的。刘启泉等^[13]观察英连金化浊解毒方对CAG伴癌前病变大鼠环氧合酶2(COX-2)、血管内皮生长因子(VEGF)表达的影响,结果显示英连金化浊解毒方可能通过降低COX-2、VEGF表达,来抑制异型增生的发生。程艳等^[14]研究萎胃康颗粒逆转CAG的p53机制,结果显示萎胃康能改善和逆转实验性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜萎缩,其机制可能与降低胃黏膜突变型p53表达,抑制细胞的异常增殖有关。

上述实验,通过中医药调节CAG相关基因的表达,从而起到防治CAG发生发展的目的,但这些研究大多集中在单个或少数几个相关基因及其蛋白质产物上,难以反映CAG的实质,基因表达机制亦不明确,且临床试验尚无可靠数据,有待进一步研究。国内有学者曾明确提出,"证"就是基因型及其表达,是个体差异的基础。从而提倡以基因组学为中医药现代化的切入点,从基因表达差异探讨证候的实质^[15]。但是,基因存在它的局限性:虽然利用现代先进技术能够同时检测到成千上万个基因的表达,而基因表达水平与蛋白质水平并不完全相关,并且蛋白质还存在翻译后修饰、转运定位、构象变化以及蛋白质与蛋白质或其他生物分子之间相互作用等一系列自身特有的问题。因此,要想进一步研究证候的实质,必须研究基因所表达的产物--蛋白质组,因为蛋白质才是生命活动的真正执行者。

证候,是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括,一般由一组相对固定的、有内在联系的、能解释疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成,动态时空、内实外虚、 多维界面是其具有的特征^[16]。蛋白质组学是研究一个细胞、组织、器官或有机体在一定时间或一定状态下所表达的所有蛋白质定量、动态变化和整体演变规律^[17]。由此可见,证候与蛋白质的多样性、蛋白质组的动态概念具有共同之处^[18]。用蛋白质组学技术研究中医证候本质要比在基因组水平上的研究更能说明问题。可以预见,在蛋白质组表达数量和种类的差异性上有可能找到证候的多样性、时空性、个体差异性的标志蛋白群;在蛋白质的修饰和结构性及功能性改变上有可能获得证候传变性的关键蛋白群;并可以从整体、细胞分子角度研究证候的蛋白质连锁群和蛋白质集群调控来理解证候的发生、发展、转化及与环境、社会、生活习惯等方面的关系^[19]。

应用蛋白质组学技术,以蛋白质组为切入点,深入进行"证"实质的研究,有利于从微观的角度动态地了解证的物质基础。李显红等^[20]应用双向凝胶电泳、荧光染色及质谱分析技术分析狼疮性肾炎患者与正常人的血清蛋白质表达差异,发现狼疮性肾炎患者热毒炽盛型与脾肾阳虚型比较表达的差异点有5个,正常人与狼疮性肾炎患者的差异点有 4个,这些差异蛋白可能有助于揭示狼疮性肾炎的发病机制或作为其新的生物标记物,对狼疮性肾炎的诊断及治疗有重要作用。陈天池等^[21]应用表面加强激光解析电离飞行时间质谱技术(SELDI-TOF-MS),发现胃癌裸鼠模型经干预后有30个差异表达蛋白质,认为对细胞周期、增殖、分化与凋亡相关蛋白的调节可能是消痰散结方治疗胃癌的效应机制。周小军等^[22]共筛选并鉴定出21个差异蛋白质,初步建立了大肠癌虚证(气血亏虚)和实证(湿热蕴结)蛋白质表达谱,这些蛋白包括热休克蛋白、细胞骨架蛋白、抗氧化蛋白、信号转导相关蛋白、能量产生相关蛋白、血液蛋白等。

刘晓谷等^[23]已发现比较慢性胃炎(包括CAG)脾虚湿热证患者与正常志愿者舌苔蛋白质谱存在189个差异蛋白峰,分布有明显差异,构建的诊断模型预测正确率为91.67%,灵敏度为100.00%,特异性为83.33%。陈小野等^[24]已发现CAG对照组、CAG组、脾虚CAG组、肝郁CAG组、肾虚CAG组胃黏膜CEA、PCNA和p53蛋白表现存在差异,其中肾虚CAG组PCNA阳性率增高。代二庆等^[25]已发现CAG不同的中医证候其胃黏膜细胞增殖与凋亡相关基因蛋白表达具有一定的差异性,经过相应的中药治疗后蛋白表达也表现出一定的变化。然而,关于蛋白质组学的CAG证候研究开展较少、不深入;另外舌苔、胃黏膜蛋白质组的变化仅仅是人体局部的表现,不能反应CAG患者包括心理和病理的全身变化,虽有参考价值,但难以揭示CAG证候的实质。

笔者认为血清蛋白质组学的研究与中医学整体的生理病理观有更多的切合点,更能体现生命活动变化与疾病过程的内在联系,但是国内尚无这方面的研究报道。如果从利用蛋白质组学技术研究正常人和CAG患者的血清相关蛋白质入手,通过对正常和病变样本、不同证型之间的蛋白质组成分差异的比较分析^[26],探索CAG常见证型的相关和特定蛋白质谱,且根据蛋白质鉴定数据库的搜索对比研究,定位其蛋白质或找出新的蛋白质,综合分析中医证候、胃镜肉眼诊断、病理学诊断、胃黏膜幽门螺杆菌(Hp)感染^[27]以及各证型患者血清蛋白质谱之间的相互关联,便很有可能发现CAG的"证"实质。同时,建立基于《共识意见》理法方药治疗各型CAG患者前后的差异血清蛋白质图谱,针对中药多环节、多靶点作用特点^[28],筛选出可用于疾病疗效机制分析的相关蛋白质。而明确中医证型和中药作用靶点特有的质谱峰,及所对应的病理状态下人体血清蛋白质组(这些蛋白质可能主要涉及到细胞周期的调控、分子基因表达调控、细胞黏附、细胞代谢等众多事件),可以为CAG的中医证候诊断、治疗原则和临床用药提供指导,有利于寻找疾病的治疗靶点,有利于从分子水平筛选中药的蛋白质作用靶点,为组建中医证型蛋白质组学信息库和中药作用靶点蛋白质组学信息库奠定基础。

综上所述,以蛋白质组为切入点进行CAG"证"实质研究,有可能成为宏观辨证与微观辨证的桥梁^[29]。如果能够找出其"证"实质,对于证候进一步规范化有着重要意义,进一步规范又能指导"证"实质更精确化,两者相互促进,相互完善,使证候研究达到一个新的高度。有理由相信应用蛋白质组学技术,有可能分析出CAG常见证型及健康对照组间蛋白质谱的差异,从中筛选出可用于CAG各证型诊断和治疗的血清蛋白质谱,建立一个"证候-蛋白质表达谱"^[30],使得CAG的辨证分型及用药更具有客观性、准确性及重复性。